Адреналин в лечении брадикардии

 

- Доза для в/в или внутрикостного введения - 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг в разведении 1:10 000). Эту дозу вводят повторно каждые 3-5 мин.

 

- Доза для эндотрахеольного введения - 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг, раствор 1:1000). Эту дозу вводят повторно каждые 3-5 мин. При эндотрахеальном введении доза адреналина в 10 раз выше, чем при в/в или внутрикостном (0,1 мг/кг по сравнению с 0,01 мг/кг). Концентрации соответствующих растворов адреналина различаются в 10 раз (1:1000 вместо 1:10 000), так что объем раствора - один и тот же независимо от пути введения (см. табл.).

 

 

Вес больного	Дозы для в/в струйного или внутрикостного введения	Дозы для эндотрахеольного введения
10 кг	0,1 мг (1 мл р-ра 1:10 000)	1 мг (1 мл p-pa 1:1000)
20 кг	0,2 мг (2 мл р-ра 1:10 000)	2 мг (2 мл p-pa 1:1000)
30 кг	0,З мг (З мл р-ра 1:10 000)	3 мг (3 мл p-pa 1:1000)
Дозы для взрослых	1.0 мг в/в (стандартная доза)	2-2,5 мг (начальная доза)

 

Адреналин в лечении асистолии

 

- Начальная доза для в/в или внутрикостного введения - 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг, раствор 1:10 000), т. е. та же, что и для лечения брадикардии.

 

- Начальная доза для эндотрахеольного введения - 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг, раствор 1:1000), - та же, что и для лечения брадикардии.

 

- Вторую (и последующие) дозы для в/в, внутрикостного и эндотрахеольного введения - 0,1-0,2 мг/кг (0,1-0,2 мл/кг, раствор 1:1000) - вводят каждые 3-5 мин.

 

- Начальная доза адреналина для в/в струйного введения при асистолии такая же, как и при брадикардии (0,1 мг/кг, или 0,1 мл/кг, раствор 1:1000).

 

 

Доза адреналина для поддерживающей инфузии - от 0,1 до 1,0 мкг/кг/мин. Адреналин (0,6 Mr х Вес в кг) разводят в 5% глюкозе, физиологическом растворе или растворе Рингера с лактатом до 100 мл. Полученный раствор вводят в/в со скоростью 1 мл/ч, или 0,1 мкг/кг/мин; дозу подбирают, ориентируясь на эффект.

 

Вес больного	Как разводить Адреналин	Начальная скорость инфузии*	Максимальная скорость инфузии**
10 кг	6 мг в 100 мл 5% глюкозы	1 мл/ч (0,1 мкг/кг/мин)	10 мл/ч
20 кг	12 мг в 100 мл 5% глюкозы	1 мл/ч (0,1 мкг/кг/мин)	10 мл/ч
30 кг	18 мг в 100 мл 5% глюкозы	1 мл/ч (0,1 мкг/кг/мин)	10 мл/ч
Дозы для взрослых	1 мг в 250 мл 5% глюкозы	15-З0 мл/ч (1- 2 мкг/мин)	10 мл/ч

 

* Для введения малых объемов необходим инфузионный насос.

** Если асистолия сохраняется, можно использовать и более высокие дозы.

 

Атропин

 

Следует подчеркнуть, что у детей наиболее эффективное средство в лечении брадикардии, сопровождающейся артериальной гипотонией или остановкой кровообращения и дыхания, - адреналин. Атропин используют в лечении брадикардии только после введения адреналина и обеспечения адекватной вентиляции (J.A.M.A. 268: 2269, 1992).

Доза для в/в введения - 0,02 мг/кг; можно повторять каждые 5 мин (до общей дозы 1,0 мг у детей и 2,0 мг у подростков).

Минимальная разовая доза - 0,1 мг. Максимальная разовая доза - 0,5 мг для детей и 1,0 мг для подростков.

 

Вес больного	Разовая доза атропина, в/в
10 кг	0,2 мг
20 кг	0,4 мг
30 кг	0,6 мг
Дозы для взрослых	0,5-1,0 мг

 

Бикарбонат натрия

 

Введение бикарбоната натрия показано только в условиях продолжительной СЛР или если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне метаболического ацидоза.

 

 

Дофамин

 

Дозозависимые эффекты дофамина - см. с. 38. У детей, как и у взрослых, при выраженной нестабильности гемодинамики, адреналин предпочтительнее дофамина, даже если инфузию дофамина производят со скоростью выше 20 мкг/кг/мин (J.A.M.A. 268:2270, 1992).

Доза для в/в введения составляет 2-20 мкг/кг/мин. Дофамин (6 мг х Вес в кг), разводят до общего объема 100 мл, используя 5% глюкозу, физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом; в этом случае:

 

- 1 мл/ч соответствует скорости инфузии 1,0 мкг/кг/мин;

 

- 2-5 мл/ч - 2-5 мкг/кг/мин (обычная начальная скорость);

 

- 20 мл/ч - 20 мкг/кг/мин (максимальная скорость введения).

 

Вес Больного	Как разводить дофамин	Начальная ско-рость инфузии*	Максимальная скорость инфузии
10 кг	60 мг в 100 мл 5% глюкозы	2-5 мл/ч (20-50 мкг/мин)	20 мл/ч
20 кг	120 мг в 100 мл 5% глюкозы	2-5 мл/ч (40-100 мкг/мин)	20 мл/ч
30 кг	180 мг в 100 мл 5% глюкозы	2-5 мл/ч (60-150 мкг/мин)	20 мл/ч
Дозы для Взрослых	200 мг в 250 мл 5% глюкозы	30 мл/ч (400 мкг/мин)	Дозу подбирать, постепенно увеличивая

* Для введения малых объемов необходим инфузионный насос.

 

 

Лидокаин

 

Желудочковые аритмии - значительно более редкая причина остановки кровообращения у детей, чем у взрослых, поэтому лидокаин в педиатрии применяется редко. Доза для в/в струйного или внутрикостного введения - 1,0 мг/кг.

Скорость поддерживающей инфузии - 20-50 мкг/кг/мин. Лидокаин в дозе 120 мг (3 мл раствора концентрации 40 мг/МП) разводят в 97 мл 5% глюкозы; объем полученного раствора - 100 мл; концентрация препарата - 1,2 мг/мл. Начальная скорость введения - 1 мл/кг/ч (20 мкг/кг/мин). Максимальная скорость - 2,5 мл/кг/ч.

 

* Для введения малых объемов необходим инфузионный насос.

 

Кислород

 

Неадекватная вентиляция легких и недостаточная оксигенация - самая частая причина остановки кровообращения и дыхания у детей. Поэтому при проведении СЛР в педиатрии главное - обеспечить оптимальную вентиляцию легких и оксигенацию (что важнее, чем введение лекарственных препаратов).

 

 

Дефибрилляция и синхронизированная кардиоверсия

 

Энергия разряда при дефибрилляции - 2 Дж/кг для первой попытки.

Если ФЖ сохраняется, энергию увеличивают вдвое (до 4 Дж/кг) и повторяют разряд дважды (быстро, без пауз).

Энергия разряда при синхронизированной кардиоверсии - 0,5 Дж/кг для первой попытки. При последующих попытках энергию увеличивают.

 

Вес Больного	Дефибрилляция: 1-й, 2-й и З-й разряды	Кардиоверсия
10 кг	20-40-40 Дж	5 Дж
20 кг	40-80-80 Дж	10 Дж
30 кг	60-120-120 Дж	15 Дж
Взрослые	200-300-360 Дж	от 50 до 200 Дж

 

Литература

 

Crespo S. G., Schofistall J. M., Fuhs L. R., Spivey W. H. Comparison of two doses of endotlacheal epinephrine in cardiac anba model. Ann. Emerg. Med. 20:230, 1991.

 

Gillette P. С. Advances m treatment of supraventricular tachydysrhythmias in children. Mod. Cone. Cardiovasc. Dis. 58:37, 1989.

 

Goetting M. G., Paladis N. A. High-dose epinephrine improves outcome from pediatric Cannae arrest. Ann. Emerg. Med. 20:22-26, 1991.

 

Porter C., Garson A., Colette P. С. Velapanul: an effective calcium blocking agent for pediatric patients. Pediatrics 71:748, 1983.

 

Reyes G., Stanton R., Galvis A. G. Adenosine in the treatment of paroxysmal suplaventricular tachycardia in children. Ann. Emerg. Med. 21:1499-1501, 1992

 

Shahar E., Bamlay Z., Frand M. Velapanul in the treatment of paroxysmal suplaventricular tachycardia in infants and children. J. Podia”. 98:323, 1981.

 

Spivey W. H., Crespo S. G., Fuhs L. R., Schoffstall J. M. Plasma catecholamine levek after intraosseous epinephrine administration in cardiac arrest model. Ann. Emerg. Med. 21:127, 1992.

 

 

Основные препараты и дозы

 

Аденозин: 6 мг в/в быстро струйно (в течение 1-3 с), затем быстро промыть катетер физиологическим раствором. В отсутствие эффекта через 1-2 мин - ввести 12 мг в/в струйно; введение в этой дозе можно повторить еще раз (общая доза 6+12+12=30 мг). Пожилым назначают меньшие дозы (3 мг). Избегать при бронхоспазме и синдроме слабости синусового узла.

 

Адреналин: оптимальная доза не установлена; мы рекомендуем:

 

- Вначале использовать стандартную дозу адреналина (1 мг в/в струйно).

 

- Повторить струйное введение в той же дозе через 3-5 мин в отсутствие эффекта от первой дозы, затем быстро увеличить дозу до высокой (в/в струйно от 3,5 до 10-15 мг) или перейти к поддерживающей инфузии (начиная с 100-200 мет/мин и увеличивая ее до достижения эффекта).

 

- Использовать эндотрахеольный путь введения (доза - 22,5 мг), если не налажен венозный доступ.

 

- Инфузия адреналина в стандартных дозах:

 

- развести 1 мг адреналина (1 мл в разведении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10 000) в 250 мл 5% глюкозы.

 

- начать с 1-2 мет/мин (15-30 мл/ч) и довести до 210 мет/мин.

 

- Инфузия адреналина в высоких дозах:

 

- развести 50 мг адреналина (50 мл раствора 1:1000) в 250 мл 5% глюкозы.

 

- начать с 30-60 мл/ч (100-200 мет/мин), при необходимости скорость увеличить.

 

Аминофиллин: 250 мг в/в (в течение 1-2 мин) применяют при рефракторной асистолии.

 

Амиодарон: 150-500 мг в/в (в течение 5-10 мин), можно повторить через 15-30 мин.

 

Атропин: 0,5-1,0 мг в/в, при необходимости повторять через 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг (или 2-3 мг). Более высокие дозы (разовая доза 1 мг) - при более тяжелой брадикардии, а также асистолии.

 

Бикарбонат натрия: 50-100 мэкв - эмпирическая доза (вводят не ранее, чем через 5-10 мин после остановки кровообращения). Многие считают, что бикарбонат натрия при остановке кровообращения использовать вообще не следует. Для коррекции ацидоза при остановке кровообращения средство выбора - ИВЛ.

 

Бретилий: первоначально 5 мг/кг, после введения - основные реанимационные мероприятия в течение 1-2 мин, затем дефибрилляция. Если ФЖ сохраняется, можно ввести 10 мг/кг, затем повторить введение до общей дозы 30-35 мг/кг.

 

- Непрерывная в/в инфузия. Развести 1 г в 250 мл 5% глюкозы, начать с 15 мл/ч (1 мг/мин).

 

- Для устранения ЖТ развести 500 мг в 50 мл 5% глюкозы и вводить в/в в течение 10 мин, затем перейти к инфузии со скоростью 1-2 мг/мин.

 

Верапамил: 2,5-5 мг в/в в течение 2 мин; людям пожилого возраста и с низким АД вводят меньшую начальную дозу (2-3 мг) и делают это медленнее. Если эффект не достигнут, через 15-30 мин вводят вторую дозу (5-10 мг). Больным с низким АД перед началом лечения целесообразно ввести хлористый кальций. Верапамил не применяют при тахикардии с широкими комплексами QRS, а также в сочетании с b-адреноблокаторами.

 

Дилгиазем: 0,25 мг/кг (или 15-20 мг) в/в струйно; в (отсутствие эффекта через 15 мин - повторно струйно 0,35 мг/кг (или 25 мг). Действие струйного введения обычно начинается через 3 мин, продолжается 1-3 ч.

 

- Внутривенная инфузия. Развести 250 мг дилгиазема в 250 мл 5% глюкозы, начать с 10 мл/ч (10 мг/ч), установить скорость инфузии в пределах 5-15 мг/ч.

 

Дофамин: эффект зависит от дозы. Большие дозы дофамина (более 15-20 мкг/кг/мин) действуют так же, как адреналин.

 

- Поддерживающая инфузия. Развести 200 мг дофамина в 250 мл 5% глюкозы, начать с 15-30 мл/ч (2-5 мкг/кг/мин)

 

Кислород: концентрация - до 100%. В экстренной ситуации необходим всегда.

 

Лидокаин: при ФЖ сначала вводят струйно 1,5 мг/кг (обычно 75-100 мг). Если ФЖ сохраняется, можно повторить введение лидокаина в той же дозе, хотя, возможно, предпочтительнее другие меры (бретилий, сульфат магния).

 

- Начальная доза при желудочковой экстрасистолии или ЖГ 50-100 мг (до 1-1,5 мг/кг), скорость введения 2 мг/мин. При необходимости - в/в струйно 50-75 мг каждые 5-10 мин (до общей дозы 3 мг/кг, или 225 мг).

 

- В/в инфузия. Развести 1 г в 250 мл 5% глюкозы, начать с 30 мл/ч (2 мг/мин); установить скорость инфузии 1-4 мг/мин. см. с. 17-18, 19, 25, 28-29, 73, 84, 87-88, 117 и рис. 2, 3, 4.

 

- Прокаинамид: начинают со 100 мг в/в (медленно, в течение 5 мин); вводят повторно до прекращения аритмии или достижения общей дозы 0,5-1 г (или 17 мг/кг). Следить за шириной комплекса QRS и АД.

 

- В/в инфузия. Развести 1 г в 250 мл 5% глюкозы, начать введение с 30 мл/ч (2 мг/мин).

 

Пропранолол: дробные дозы по 0,5-1,0 мг в/в медленно (в течение 5 мин) до общей дозы 5 мг.

 

- Можно использовать эмпирически (особенно в остром периоде инфаркта миокарда, при артериальной гипертонии, тахикардии, ишемии, передозировке кокаина).

 

Сульфат магния: 1-2 г в/в (в течение 1-2 мин при ФЖ) в виде 10% раствора, в отсутствие эффекта от первой дозы введение повторить через 5-10 мин. В менее экстренных ситуациях вводить медленнее (1-2 г в/в в течение 10-20 мин или даже нескольких часов).

 

Хлорид кальция: 0,5-1,0 г в/в медленно (в течение 5-10 мин). Сводит к минимуму гипотензивное действие верапамила и дилтиазема, не влияя на их антиаритмическую активность.

 

Другие лечебные мероприятия

 

- Вагусные пробы

 

- Дефибрилляция

 

- Дитоксин

 

- Кардиоверсия

 

- Электрокардиостимуляция

 

Лекарственные средства: