Тактика лечения мерцания/трепетания предсердий

 

Оценить гемодинамику. Если гемодинамика нестабильна - немедленная кардиоверсия (рис. 6).

 

- Кардиоверсию при мерцательной аритмии проводят разрядом 200 Дж, при трепетании предсердий начинают с 50 Дж.

 

- При трепетании предсердий антикоагулянты перед кардиоверсией не назначают, так как сокращения предсердий при трепетании сохранены. Перед плановой кардиоверсией по поводу мерцательной аритмии антикоагулянты назначают за 2-3 недели; перед экстренной кардиоверсией их не назначают. Если пароксизм мерцательной аритмии продолжается не более 2-3 суток, антикоагулянты перед кардиоверсией не назначают (за это время тромб в предсердии образоваться не успевает).

 

- После успешной кардиоверсии антикоагулянты назначают по крайней мере на 3-4 недели - до восстановления эффективных сокращений предсердий.

 

Во всех случаях мерцания/трепетания предсердий нужно:

 

- найти и, по возможности, устранить причину аритмии;

 

- провести обследование, включающее ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию, клинический и биохимический анализы крови, в том числе определение уровня гормонов щитовидной железы, в отдельных случаях - алкоголя и лекарственных веществ.

 

- провести коррекцию уровня электролитов (калия, магния) в сыворотке и обеспечить нормальную оксигенацию крови.

 

Для снижения ЧСС вводят в/в дигоксин, В -адреноблокаторы, верапамил или дилгиазем.

 

Для восстановления синусового ритма используют следующие антиаритмические средства:

 

-хинидина сульфат (200-300 мг внутрь каждые 6-8 ч) или препараты хинидина пролонгированного действия. При использовании хинидина вместе с дигоксином - следить за уровнем дигоксина в сыворотке или назначить его в половинной дозе;

 

- прокаинамид в/в (дозы см. на с. 29) или в виде препаратов пролонгированного действия для приема внутрь (500-750 мг каждые 6-8 ч);

 

- другие средства - флекаинид, пропафенон, амиодарон и синхронизированная кардиоверсия.

 

Если синусовый ритм восстановить не удается, назначают антикоагулянты для постоянного приема.

 

 

Восстановление проходимости дыхательных путей у взрослых

 

При нарушениях дыхания у взрослого первый шаг алгоритма одновременная оценка вентиляции и уровня сознания.

Уровень сознания описывают в нескольких терминах: “сознание сохранено” - больной бодрствует, адекватно реагирует на любые раздражители; “сознание спутано” - больной в сонливом состоянии или спит и реагирует только на словесные и болевые раздражители, рвотный рефлекс обычно сохранен; “сознание отсутствует” - больной не реагирует на словесные и болевые раздражители, рвотный рефлекс отсутствует.

Если сознание сохранено или спутано, но имеется самостоятельное дыхание, прежде всего оценивают уровень оксигенации: физикальными методами (окраска кожных покровов, частота дыхания, экскурсия грудной клетки, дыхательные шумы, ЧСС) и с помощью оксиметрии, в отдельных случаях анализируют газы артериальной крови. Если оксигенация достаточна, требуется только тщательное наблюдение и ингаляция кислорода, если нет устанавливают назофарингеальный воздуховод или интубируют трахею (1-2- 4-5-й шаги алгоритма).

Если сознание отсутствует, то даже при нормальном дыхании проводят интубацию трахеи (1-3-7).

Во всех случаях необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (1-2-6 или 1-3-6). Дыхательные пути можно открыть поднятием подбородка или выдвижением вперед нижней челюсти (8). Если эти меры приводят к восстановлению нормального дыхания (9), назначают кислород. В отсутствие сознания проходимость дыхательных путей надежно обеспечивается только интубацией трахеи (6-8-9-11). Если сознание сохранено или спутано, ограничиваются менее радикальными мерами (10-12).

Если оказывается, что дыхание вновь затруднено или вообще отсутствует, изменяют положение тела больного, чтобы открыть дыхательные пути (6-8-13-14). После восстановления нормального дыхания лечение соответствует шагам 8-9-10-12 или 8-9

 

11. Если же нарушения дыхания сохраняются (15), весьма вероятна неполная обструкция дыхательных путей и лечение должно соответствовать шагам (6-8-13-14-15-16).

В отсутствие дыхания после изменения положения тела больного следует прибегнуть к ИВЛ (14-17-18). В случае успешной ИВЛ для поддержания проходимости дыхательных путей выполняют интубацию трахеи (19). В противном случае реаниматор должен предположить полную обструкцию дыхательных путей (20).

 

 

СЛР в педиатрии: краткий обзор

 

Самая частая причина остановки кровообращения у детей - гипоксемия. Поэтому ИВЛ - значительно более важное мероприятие, чем введение лекарственных средств.

 

1. Сердце ребенка чаще всего реагирует на гипоксемию снижением ЧСС, поэтому при остановке кровообращения и дыхания у детей обычно обнаруживают асистолию или брадиаритмии (синусовую брадикардию, остановку синусового узла с медленным узловым или идиовентрикулярным ритмом, АВ блокаду).

 

2. Условие успеха СЛР у детей - восстановление проходимости дыхательных путей, особенно в сочетании с ингаляцией кислорода, а потому важнейшее лекарственное средство в педиатрической реанимации - это кислород.

 

3. Остановке кровообращения, развитию аритмий и остановке дыхания способствуют, кроме гипоксемии, иные факторы: ацидоз, артериальная гипотония, электролитные нарушения, гипогликемия, гипотермия, другие патологические состояния (сепсис, пневмония, дегидратация и т. д.). Коррекция этих нарушений еще одно важное условие успеха СЛР.

 

4. Средство выбора в фармакологическом лечении брадикардии и асистолии у детей - адреналин. Иногда эффективен атропин, но это - средство второго ряда (J.A.M.A. 268:2266-2269, 1992).

 

5. ЖТ и ФЖ - исключительно редкие причины остановки кровообращения у детей. Поэтому дефибрилляция в педиатрической практике почти не используется. ФЖ возникает в основном при врожденных пороках сердца или в результате длительной гипоксемии вследствие остановки дыхания.

 

6. Из тахиаритмий, ведущих к гемодинамическим нарушениям у новорожденных и грудных детей, самая частая - это пароксизмальная НЖТ. ЧСС у новорожденных во время НЖТ достигает 250-300/мин. Однако ЧСС и при синусовой тахикардии может в этой возрастной группе достигать 200 мин^-1, а потому дифференциальный диагноз между НЖТ и синусовой тахикардией не всегда прост.

Новорожденные и грудные дети в целом плохо переносят НЖТ. Если пароксизм не удается быстро прервать, возникает большой риск сердечной недостаточности и шока. Чем младше ребенок, чем выше у него ЧСС и длительнее пароксизм тахикардии, тем вероятнее сердечная недостаточность (Gillete, 1989). Если вагусные пробы (прикладывание льда к лицу на 15 с) и аденозин не дают немедленного эффекта или развиваются гемодинамические нарушения, необходима экстренная кардиоверсия.

 

 

Дозы лекарственных средств в педиатрии

 

Аденозин

 

Аденозин - средство выбора в лечении пароксизмов НЖТ у детей (JAMA. 268:2269, 1992). Он высокоэффективен, и вызывает у новороладенных и грудных детей меньше побочных гемодинамических действий, чем верапамил. Если побочные эффекты и возникают, то они быстро проходят вследствие очень короткого периода полужизни аденозина (Rfiyes и соавт.. 1992).

Верапамил, широко рекомендуемый для лечения пароксизмов НЖТ у взрослых, у детей используют чрезвычайно осторожно, особенно при острых заболеваниях (Sllahar и соавт.. 1991; Porter и соавт.. 1983). Под влиянием верапамила значительно уменьшается ЧСС, снижается сократимость миокарда и вследствие вазодилатации и отрицательного инотропного действия препарата развивается выраженная артериальная гипотония (Gillete, 1989).

Начальная доза аденозина - О, 1 мг/кг в/в. В отсутствие эффекта дозу удваивают. Максимальная разовая доза - 12 мт.

 

 

Адреналин

 

Оптимальная доза адреналина в СЛР у детей не установлена в силу двух причин: 1) ограниченного числа клинических исследований, и 2) практического опыта, убеждающего в том, что выживаемость без психоневрологических последствий у детей с брадиаритмической остановкой кровообращения при любом лечении крайне мала. Рекомендации по введению адреналина следующие.

 

1. При нетяжелой брадикардии эффективны небольшие дозы адреналина (0,01 мг/кг в/в).

 

2. При остановке кровообращения нужны значительно более высокие дозы адреналина (в 10-20 раз выше, или 0,1-0,2 мг/кг в/в); их вводят через 3-5 мин после введения малых доз в случае неэффективности последних (Goetting и Paladis, 1991).

Поскольку адреналин применяется в различных концентрациях (растворы 1:10 000 и 1:1000 при использовании малых и больших доз соответственно), необходима особая осторожность, чтобы избежать ошибки.

 

3. Введение адреналина повторяют каждые 3-5 мин в течение всей СЛР.

 

4. Адреналин (так же как лидокаин и атропин) можно вводить эндотрахеольно. Всасывание и сывороточная концентрация препаратов при этом значительно варьируют - в целом они намного ниже, чем при в/в введении той же дозы. Поэтому для эндотрахаольного введения назначают более высокие дозы.

 

5. Адреналин (так же как и другие лекарственные средства, растворы и кровь) можно вводить внутрикостно (Spivey и соавт.. 1992). Этот путь введения обеспечивает хорошую биодоступность, причем время начала действия и максимальная сывороточная концентрация сравнимы с соответствующими показателями при в/в введении. Поэтому внутрикостно вводят те же дозы, что и в/в (J.A.M.A. 268:2266-2267, 1992).

 

Использовать внутрикостный доступ рекомендуется у детей в возрасте до 7 лет: в тех случаях, когда венозный катетер не удалось установить с трех попыток или за 90 с (J.A.M.A. 268: 2266-2267, 1992).