Об использовании аденозина при тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS.

 

Если тахикардия сохраняется после насыщения лидокаином, дважды вводят аденозин (IIа класс), так как он лишен серьезных побочных эффектов и в некоторых случаях восстанавливает синусовый ритм.

Об использовании прокаинамида при ЖТ и тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS.

 

- Прокаинамид относится к срадствам второго ряда (после лидокаина) в лечении ЖТ при стабильной гемодинамике.

 

- В лечении тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS предпочтение вначале отдается лидокаину, затем аденозину (если лидокаин неэффективен), затем прокаинамиду.

 

- Прокаинамид рекомендуют вводить в виде непрерывной инфузии со скоростью 20-30 мг/мин; сигналом к прекращению инфузии служат:

 

1) артериальная гипотония;

 

2) расширение комплекса QRS более чем на 50%;

 

3) восстановление синусового ритма;

 

4) достижение максимальной дозы (17 мг/кг, или 1,2 г).

 

- Если прокаинамид восстановил синусовый ритм, рекомендуется поддерживающая инфузия со скоростью 1-4 мг/мин.

 

Об использовании бретилия в лечении ЖТ и тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS.

 

- Бретилий относят к препаратам третьего ряда (после лидокаина и прокаинамида) в лечении ЖТ при стабильной гемодинамике. Схема введения бретилия при ЖГ (отличается от таковой при ФЖ):

 

- введение насыщающей дозы (5-10 мг/кг) в виде непрерывной инфузии в течение 8-10 мин;

 

- если ритм восстановился, насыщающую дозу бретилия (5-10 мг/кг) вводят полностью, после чего переходят к непрерывной поддерживающей инфузии с начальной скоростью 1-2 мг/мин;

 

- максимальная доза бретилия - 30 мг/кг/сут.

 

Об использовании синхронизированной кардиоверсии в лечении ЖТ и тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS.

 

- Цель синхронизации - обеспечить разряд в наименее уязвимую в отношении ФЖ фазу сердечного цикла (вершина зубца R). При тахиаритмиях с правильным сердечным ритмом синхронизированная кардиоверсия значительно безопаснее несинхронизированной.

 

- К сожалению, при некоторых тахиаритмиях с ЧСС выше 160 мин^-1, особенно при полиморфной ЖГ, трудно различить зубцы R и Т.

 

- Синхронизированную кардиоверсию проводят при относительно стабильном состоянии больного и ЧСС не выше 150-160 мин^-1.

 

- При большей ЧСС, нестабильном состоянии, а также в случаях, когда не удается быстро наладить синхронизацию, проводят несинхронизированную кардиоверсию.

 

6. О лечении ЖТ.

 

- При гемодинамически стабильной ЖТ рекомендуется та же тактика, что и при тахиаритмии с широкими комплексами QRS неустановленной природы (см. с. 83-85), за исключением того, что не вводят аденозин.

 

- ЖТ без пульса лечат как ФЖ (немедленная дефибрилляция).

 

- Если развиваются гемодинамические нарушения, необходима немедленная кардиоверсия, синхронизированная или несинхронизированная (в зависимости от того, есть ли пульс).

 

Комментарий

 

- Гемодинамика и общее состояние, как мы полагаем, существеннее для выбора лечебной тактики (медикаментозное лечение или кардиоверсия), чем ЧСС.

 

- Мы предпочитаем устанавливать энергию импульса в зависимости от гемодинамики и общего состояния, а не слепо воспроизводить стандартную последовательность разрядов. Поэтому у больных с устойчивой ЖТ и стабильной гемодинамикой, мы начинаем с разрядов меньшей энергии (50-100 Дж), чем у больных с нестабильной гемодинамикой (для которых энергия первого разряда - по меньшей мере 100-200 Дж).

 

- Мы предпочитаем использовать более высокую энергию начального импульса при мерцательной аритмии (не менее 200 Дж) и меньшую при трепетании предсердий (20-50 Дж).

 

- Хотя рекомендации АКА не придают особого значения ЭКГ-признакам в установлении природы аритмии, мы убеждены, что внимательное изучение ЭКГ в 12 отведениях оказывает неоценимую помощь. Электрическая активность предсердий, которая не определяется в единственном мониторном отведении, иногда выявляется в других отведениях. Кроме того, кажущиеся узкими комплексы QRS в единственном мониторном отведении ЭКГ могут быть в действительности широкими (если часть комплекса QRS в мониторном отведении оказывается на изолинии).

 

Об использовании некоторых антиаритмических средств.

 

Дигоксин. Хотя исследования последних лет ставят под сомнение роль дигоксина в неотложном лечении тахисистолической формы мерцания/трепетания предсердий, мы тем не менее считаем, что при этих аритмиях дигоксин иногда показан (см. с. 50). Он снижает ЧСС путем повышения тонуса блуждающего нерва и сам по себе малоэффективен, когда тахикардия обусловлена выбросом катехоламинов (что обычно наблюдается при неотложных состояниях). В подобных случаях предпочтительны антагонисты кальция или В -адреноблокаторы, но добавление к ним дигоксина приводит к дополнительному снижению ЧСС. Дилгиазем - см. с. 50-51, 53.

Аденозин и верапамил - см. с. 45-46, 48, 50, 52-53. Сульфат магния - см. с. 20.

 

Прокаинамид. Несмотря на возможность побочного действия прокаинамида (артериальная гипотония, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT) и относительно длительное время достижения терапевтической концентрации в сыворотке, мы настоятельно рекомендуем его как препарат первого ряда в лечении тахиаритмий неустановленной природы с широкими комплексами QRS. Главное преимущество прокаинамида состоит в том, что он эффективен при любой тахиаритмии.

 

- При ЖТ прокаинамид (как и лидокаин) нередко восстанавливает синусовый ритм. В ряде случаев (если ЖТ не вызвана ишемией) он даже эффективнее лидокаина (Annengol, 1989; Wesley, 1991). Во всяком случае, если синусовый ритм и не будет восстановлен, ЧСС после введения прокаинамида станет несколько меньше, что само по себе неплохо.

 

- При НЖТ прокаинамид оказывает антиаритмическое действие, сходное с хинидином, т.е. восстанавливает синусовый ритм, изменяя проводимость в одном (или обоих) звеньях цепи re-entry. Прокаинамид способен также предотвращать рецидивирование пароксизмов WXT, подавляя предсердные и узловые экстрасистолы.

 

- Мерцание/трепетание предсердий при синдроме WPW. Прокаинамид в этой ситуации предпочтителен, так как (в отличие от дигоксина и верапамила) он замедляет антероградное проведение по дополнительным путям проведения.

Наконец, еще одно преимущество прокаинамида - возможность его приема внутрь, что облегчает переход от в/в введения к длительной антиаритмической терапии.

 

Лидокаин. Это средство выбора в лечении устойчивой ЖТ, но следует учитывать возможность его побочного действия.

 

- Лидокаин может неблагоприятно воздействовать на ЦНС, усугубить нарушения проводимости (в частности, блокаду ножек пучка Гиса), повысить ЧСС при мерцании/трепетании предсердий. Последнее объясняется его хинидиноподобным действием, ведущим к уменьшению рефрактерности АВ узла. Поэтому лидокаин нельзя назначать без разбора всем больным с тахикардией неустановленной природы и широкими комплексами QRS (Машам, 1972; Hilleman, 1985).

 

- При быстром введении лидокаина (4 мг/мин) риск его токсического действия возрастает. Поэтому увеличивать скорость инфузии после каждого струйного введения лидокаина не обязательно. Риск токсического действия повышен при сердечной недостаточности (что, вероятно, обусловлено замедленным выведением лекарственного вещества), у пожилых и астеничных людей. Таким больным лидокаин вводят медленнее (1-2 мг/мин).

 

Бретилий.

Хотя бретилий весьма эффективен как антифибрилляторное средство, его роль в лечении устойчивой ЖТ сомнительна. При ЖТ бретилий относят к препаратам третьего ряда. Вызвано это тем, что даже при осторожном его введении (см. с. 85) часто возникает стойкая артериальная гипотония. Кроме того, если бретилий вводят раньше других антиаритмических средств, желудочковые нарушения ритма усугубляются, поскольку бретилий вызывает высвобождение норадреналина (Castle, 1984; Lucchesi, 1984). Поэтому при тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS бретилий применяют после прокаинамида, лидокаина (см. с. 28-29), а, возможно, и после сульфата магния и B -адреноблокаторов.

 

Бета-адреноблокаторы. Хотя B -адреноблокаторы обычно не относят к средствам первого ряда в лечении большинства тахиаритмий, препараты этой группы эффективны как при желудочковых, так и наджелудочковых аритмиях. Они особенно полезны в ситуациях, когда причиной тахиаритмии служит повышение симпатического тонуса (при ишемии и инфаркте миокарда, при передозировке кокаина, тяжелом стрессе).

 

Литература

 

Annengol R. Е., Draff J., Baennan М. J., Swim S. Lack of effectiveness of lidocaine for sustained, wide QRS complex tachycardia. Ann. Emerg. Med. 18:254-257, 1989.

 

Castle L. Therapy of ventricular tachycardia. Am. J. Cardiol. 54:26A33A, 1984.

 

Grauer К. When 12 leads are better than one. A practical guide to ECG interpretation. St. Louis, Meshy Year-Book, 1992.

 

Hilleman D. E., Mohiuddin S. M., Destache С. J. Lidocaine-induced second degree Mobitz II heart block. Drug InteH. elm. Pharm. 19:669673, 1985.

 

Lucchesi В. R. Rationale of therapy in the patient with acute myocardial infarction and life-threatening arrhythmias: a focus on bretylium. Am. J. Cardiol. 54:14A-19A, 1984.

 

Marriott J., Bieza С. F. Alamung ventricular acceleration after lidocame administration. Chest 61:682-683, 1972.

 

Wesley R. C., Resh W., Zimmennan D. Reconsidelations of the routine and preferential use of lidocaine in the emergent treatment of ventricular arrhythmias. Grit. Care Med. 19:1439-1444, 1991.

 

Приложение (алгоритмы)

 

Первичные механизмы остановки кровообращения

 

ЖТ (рис. 4)

 

ФЖ (рис. 2,3)

 

Брадикардия, ЭМД, Асистолия (рис. 5)

 

Постконверсионные ритмы (вторичные механизмы)

 

Брадикардия

 

НЖТ (рис. 6) Синусовая тахикардия

 

Пароксизмальная НЖТ'

 

Политопная предсердная тахикардия

 

Мерцание/трепетание предсердий

 

Стабильный наджелудочковый ритм

 

Синусовый ритм

 

Синусовая брадикардия

 

Синусовая тахикардия

 

Узловой ритм

 

 

Фибрилляция желудочков

 

Констатация остановки кровообращения

 

- Вызвать реанимационную бригаду

 

- Начать основные реанимационные мероприятия

 

- Определить, нужен ли прекордиальный удар

 

- Использовать дефибриллятор с электрокардиоскопом для подтверждения ФЖ

 

Начальная серия дефибрилляций

 

1-й разряд - 200 Дж

 

2-й разряд - 300 Дж

 

3-й разряд - 360 Дж

 

Если ФЖ сохраняется, три первые разряда наносить один за другим, не делая паузы проверки пульса и проведения основных реанимационных мероприятий.

 

Если ФЖ сохраняется, то продолжить СЛР

 

2. Интубировать трахею, установить катетер в вену

 

3. Адраналии в стандартных дозах (1 мг в/в каждые 3-5 мин)'. Если нет эффекта - высокие дозы

 

4. Дефибрилляция (360 Дж) *

 

Если ФЖ сохраняется - продолжить СЛР

 

5. Лидокаин 1,5 мг/кг (обычно 75-100 мг) в/в струйно Можно начать в/в инфузию со скоростью 2 мг/мин Продолжить непрямой массаж сердца

 

6. Дефибрилляция (360 Дж)

 

7. Поиск устранимой причины ФЖ

 

Если ФЖ сохраняется - продолжить СЛР

 

8. Продолжить введение адреналина в высоких дозах

 

9. Бикарбонат натрия (???)

 

10. Возможно повторное струйное в/в введение лидокаина (1,5 мг/кг) (?)

 

11. Повторить дефибрилляцию

 

12. Дополнительные антифибрилляторные меры

 

Продолжить СЛР

 

1. Оценить гамодинамику

 

2. Определить характер посткоиверсионного ритма; далее использовать нужный алгоритм

 

3. Ввести лидокаин в/в струйно 50-100 мг (если это не сделано ранее) и начать поддерживающую инфузию со скоростью 2 мг/мин

 

Если ФЖ устранена

 

см. рис 3 1

 

Если интубация трахеи выполнена раньше, чем установлен венозный катетер, ввести адреналин эндотрахеально (2-2,5 мг)

 

Дополнительные антифибрилляторные меры

 

Если ФЖ сохраняется после выполнения I-II-гo шагов алгоритма 2

 

12а. Сульфат магния (особенно при гипомагниемии) 1-2 г в/в в течение 1-2 мин. При отсутствии эффекта ввести повторно ту же дозу через 5-1 0 мин.

 

И (ИЛИ)

 

126. Бретилий

 

Ввести 5 наг/кг (обычно 350-500 мг) в/в струйно. В течение 1-2 мин поддерживать кровообращение с помощью непрямого массажа сердца, затем произвести дефибрилляцию (360 Дж).

Через 5 мин ввести еще 10 мг/кг в/в. Возобновить СЛР и произвести дефибрилляцию (360 Дж).

Через 5 мин повторить введение бретилия до общей дозы 30-35 мг/кг. Если бретилий эффективен, наладить поддерживающую в/в инфузию (1-2 мг/мин).

 

И (ИЛИ)

 

12в. Бета-адраноблоюторы в/в (особенно при резком повышении симпатического тонуса и ишемии миокарда, предшествующей ФЖ).

Пропранолол в/в дробными дозами по 0,5-1,0 мг, медленно (в течение 5 мин) до общей дозы 5,0 мг.

 

и (или)

 

12г. Амиодарон

 

Насыщающая доза - 150-500 мг в/в (в течение 5-1 0 мин).

 

Повторить введение в той же дозе через 15-30 мин.

 

Если препарат эффективен, наладить поддерживающую в/в инфузию (20-50 мг).

 

Если ФЖ устранена

 

1. Оценить гамодинамику.

 

2. Определить характер постконверсионного ритма.

 

За. Ввести лидомии в/в струйно (50-100 мг) и начать поддержинющую инфузию со скоростью 2 мг/мин, если это не сделано ранее.

 

И (ИЛИ)

 

Зб. Продолжить поддерживающую инфузию другого антифибрилляторного средства.

 

 

Желудочковая тахикардия

 

Оценка гемодинамики

 

Пульс есть Если больной в сознании, попытаться восстановить ритм с помощью кашля

 

Пульса нет

 

I. Кардиоверсия

 

Если пульс не определяется, тактика лечения та же, что и при ФЖ (несинхронизированный электрический разряд).

Энергия первого разряда - 200 Дж.

 

Если гемодинамика нестабильна

 

I. Снихронизироваиная кардиоварсия (100-200Дж).

 

Если гемодинамика стабильна

 

I. Лидокаин

 

Ввести насыщающую дозу 50-100 мг (или до 1-1,5 мг/кг) в/в. Начатъ в/в поддерживающую инфузию со скоростью 2 мг/мин. Струйное в/в введение 50-75 мг (или 0,5-0,75 мг/кг) лидокаина можно повторять каждые 5-10 мин (до общей дозы 3 мг/кг, или 225 мг).

 

2. Прокаинамид

 

Вводить по 100 мг в/в каждые 5 мин (до 17 мг/кг, или 1 г). Насыщающую дозу 0,5-1 г (до 17 мг/кг) можно также ввести в/в в форме инфузии со скоростью 20-30 мг/мин в течение 30-60 мин.

Если насыщающая доза эффективна, начать поддерживающую в/в инфузию со скоростью 2 мг/мин (1-4 мг/мин).

 

Если ЖТ сохраняется и гемодинамика стабильна

 

3а. Бретилий

 

Насыщающую дозу 5-10 мг/кг ввести в/в в течение 10 мин. Если насыщающая доза эффективна, начать поддерживающую инфузию со скоростью 1-2 мг/мин.

 

3б. Синхронизиромниая кардиоверсия Плановая кардиоверсия: ввести транквилизаторы, вызвать анестезиолога; энергия первого разряда - 50-100 Дж.

 

И (ИЛИ)

 

3а. Альтернативные мероприятия

 

Поиск устранимой причины ЖТ. Введение бета-адреноблокаторов, например пропранолола (дробными дозами по 0,5-1,0 мг медленно в течение 5 мин, до общей дозы 5,0 мг). Сульфат магния - 1-2 г в/в в течение 1-2 мин.

В отсутствие эффекта повторить введение той же дозы через 5-10 мин. В лечении устойчивой тахикардии неустановленного генеза с широкими комплексами QRS, особенно в отсутствие эффекта от лидокаина и прокаинамида, можно применять аденозин.

 

 

Брадиаритмии, ЭМД и асистолия

 

Синусовая брадикардия

 

AB блокада или медленный идиовентрикулярный ритм

 

 

Если пульс определяется

 

Если АД нормальное

 

I. Наблюдение

 

Если пульс не определяется (ЭМД)

 

1. Основные реанимационные мероприятия

 

2. Адреналин

 

Начать со стандартных доз (1 мг в/в каждые 3-5 мин или 2-2,5 мг эндотрахеольно). При неэффективности увеличить дозы до высоких.

 

3. Выявить устранимую причину

 

4. Дополнительные мероприятия:

 

а) Введение жидкости

 

б) Атропин (если ЧСС низкая)

1 мг в/в каждые З-5 мин (до 0,04 мг/кг, или 2-3 мг)

 

в) Бикарбонат натрия (?)

 

г) Электрокардиостимуляция(?)

 

Асистолия

1. Основные реанимационные мероприятия

 

2. Адреналин

Начать со стандартных доз (1 мг в/в каждые 3-5 мин или 2-2,5 мг эндотрахеольно).

 

При неэффективности увеличить дозы до высоких

 

3. Атропин

Вводить 1 мг в/в каждые 3-5 мин (до 0,04 мг/кг или примерно 2-3 мг)

 

4. Электрокардиостимуляция: наружная или эндокардиальная

 

5. Бикарбонат натрия (?)

 

6. Аминофиллин (?) - 250 мг в/в в течение 1-2 мин

 

Если пульс определяется

 

Если АД низкое

 

I. Если есть показания - основные реанимационные мероприятия

 

2а. Атропин (при тяжелой АВ блокаде - с осторожностью) 0.1 мг в/в каждые 3-5 мин (до общей дозы 0,04 мг/кг, или 2-3 мг)

 

И (ИЛИ)

2б Электрокардиостимуляция: наружная или эндокардиальная

 

И (ИЛИ)

 

2в. Введение жидкости

 

Если АД нормальное

 

Наблюдение при

 

- АВ блокаде 1 степени

 

- АВ блокаде 2 степени типа Мобитц I

 

Электрокардиостимуляция при

- АВ блокаде 2 степени типа Мобитц II

 

- АВ блокаде 3 степени

 

- медленном идиовентрикулярном ритме

 

Если электрокардиостимулятор отсутствует, введение атропина и жидкости не дает эффекта

 

3. "Выжидательная терапия": введение вазопрессорных средств, пока не будет налажена электрокардиостимуляция

 

Дофамин - вазопрессорное средство выбора при относительно нетяжелых симптомах. Начинают в/в инфузию со скоростью 2-5 мкг/кг/мин, при необходимости увеличивая скорость до 20 мкг/кг/мин.

 

Адреналин - при выраженной брадикардии и тяжелой артериальной гипотонии. Начинают со стандартных доз (1 мкг/мин), при неэффективности дозу увеличивают до 2-10 мкг/мин.

 

Изопротаранол используют редко и только для учащения ритма. Начинают с 2 мкг/мин, при необходимости -до 10 мкг/мин.

 

 

Наджелудочковые тахиаритмии

 

Оценка гемодинамики:

 

Если гемодинамика нестабильна

 

Синхронизиронная кардмоверсия

Выполнить немедленно, разряд 100-200 Дж.

 

 

Если гемодинамика стабильна

 

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях Убедиться, что аритмия действительно наджелудочкового происхождения (а не ЖТ)

 

Уточнить вид аритмии

 

Синусовая тахикардия

1. Устранить причину тахикардии

 

Политопная предсердная тахикардия

 

I. Устранить причину аритмии (например гипоксию)

2а. Варапамил - 2,5-5 мг в/в, затем 5-10 мг и (или)

2б. Дилтиазем в/в

 

Реципрокная НЖТ

 

1 Вагусные пробы

 

2а. Аденозин 6 мг в/в быстро (в течение 1-3 с), затем промыть катетер физиологическим раствором.

При отсутствии эффекта через 1-2 мин - 12 мг в/в быстро.

Через 1-2 мин - заключительная доза (12 мг).

 

и (или)

 

2б. Верапамил

 

Сначала 2,5-5 мг в/в (в течение 2 мин).

При отсутствии эффекта можно ввести 5-1 0 мг в/в (через 15-30 мин).

 

Повторить вагусные пробы. Перед началом лечения ввести хлорид кальция (особенно при низком АД).

 

3. Седативная терапия

 

4. Другие мероприятия

 

- Дигоксин

 

- Бета-адреноблокаторы в/в

 

- Дилтиазем в/в

 

- Синхронизированная кардиоверсия

 

 

Мерцание/трепетание предсердий:

 

Устранить причину аритмии

 

Если ЧСС удается снизить

 

1.Наблюдение.

Экстренного лечения не требуется.

 

Если ЧСС высокая

 

1a. Дигоксии

Насыщающая доза 0,25-0,5 мг в/в, затем 0.125-0.25 мг в/в каждые 2-6 ч (до общей дозы 0,75-1,5 мг) и (или)

 

1б. Варапамил

 

Струйно в/в 2,5-5 мг, затем 5-10 мг.

 

1в. Дилтиазем

 

В/в струйно 0,25 мг/кг (или 15-20 мг). В отсутствие эффекта через 15 мин ввести 0,35 мг/кг (или 25 мг). Затем можно начать в/в инфузию со скоростью 5-15 мг.

 

2. Бета-адреноблокаторы Пропранолоп - дробными дозами по 0,5-) мг в/в медленно (в течение 5 мин) до общей дозы 5 мг.

 

3. Синхронизиронная кардиоверсия

Мерцательная аритмия - не менее 200 Дж.

Трепетание предсердий - 20-50 Дж.