Дополнительный материал для чтения

 

Caller К., Cavallaro D. ACLS: certification preparation - vol. I (3^rd Ed.), Meshy Lifeline, St. Louis 1993.

 

Grauer K., Cavallaro D. ACLS: a comprehensive review - vol.II Old Ed.), Mosby Lifeline, St. Louis, 1993.

 

Grauer K., Cavollaro D. ACLS: mega code review/study canl (2^nd Ed.), Meshy Lifeline, St. Louis, 1993.

 

Grauer K., CavoUaro D. ACLS teaching kit: an instructors' resource. The С. V. Meshy Company, St. Louis, 1990.

 

Grauer К. A practical guide to ECG interpretation. Mosby Year Book, St. Louis, 1992.

 

Сердечно-легочная реанимация: рекомендации авторов

 

 

Остановка кровообращения. Общие сведения

 

Введение

 

Нарушения ритма, вызывающие остановку кровообращения, подразделяют на две категории:

1) обусловленные исходным патологическим состоянием (первичные);

2) возникающие после устранения первичного нарушения ритма (вторичные, или постконверсионные, ритмы) (см. Приложение, рис. 1).

 

Существует множество вариантов проведения СЛР, но их можно свести к нескольким алгоритмам, определяющим лечебную тактику. Разумеется, алгоритмы несколько упрощают действительность, однако практика показала, что с их помощью ускоряется процесс принятия решений, особенно начинающими врачами.

Ни в одной области медицины способность быстро принимать решения не имеет столь решающего значения, как в реаниматологии. С приобретением опыта врач научается почти рефлекторно пользоваться алгоритмами СЛР. Сказанное, разумеется, не означает, что алгоритмы могут заменить способность самостоятельно мыслить. Алгоритмы не охватывают всех возможных ситуаций, не учитывают бесчисленные редко применяемые варианты лечения. Они и не предназначены для этого. Цель их - создание простой и практичной логической схемы, организующей работу врача.

 

Первичные механизмы остановки кровообращения

В большинстве случаев остановка кровообращения возникает вне стационара. Возможны следующие три первичных механизма остановки кровообращения во внебольничных условиях (см. Также Приложение, рис. I):

 

- ФЖ;

 

- ЖТ;

 

- брадиаритмии, в том числе ЭМД и асистолия.

 

Самый распространенный первичный механизм остановки кровообращения (почти 2/3 случаев) - ФЖ. Напротив, ЖТ - относительно редкий механизм остановки кровообращения во внебальничных условиях (5-10% случаев). В остальных случаях (около 1/3) первая ЭКГ выявляет брадиаритмию или асистолию. По данным Wang и соавт. (1991), в небольшом, но все же ощутимом числе случаев первичным механизмом остановки кровообращения во внебольничных условиях может быть НЖT.

Что касается больничных условий, то здесь самой частой причиной остановки кровообращения служит ЖТ, а не ФЖ. Возможно, это обусловлено тем, что в стационаре короче период от момента остановки кровообращения до ее обнаружения. Другими словами, и во внебольничных условиях остановка кровообращения, вероятно, тоже в основном вызвана ЖТ, которая ко времени регистрации ЭКГ уже переходит в ФЖ или асистолию.

Первичная остановка дыхания - еще один механизм, способный вызвать остановку кровообращения. Первичную остановку дыхания (как и ЖТ) чаще всего диагностируют в стационаре, когда ее обнаруживают еще до полной остановки кровообращения. Напротив, выявление первичной остановки дыхания во внебольничных условиях маловероятно: к моменту обследования, как правило, успевают развиться ФЖ или асистолия.

Тактика лечения в зависимости от механизма остановки кровообращения - см. Приложение, рис. 1-6.

От правильности распознавания причины остановки кровообращения зависит выбор первоочередных лечебных мероприятий и, вероятно, прогноз. Шансы на успех СЛР выше всего при первичной остановке дыхания и при ЖТ. Напротив, внебольничная асистолия почти всегда означает невозможность восстановления жизнедеятельности. Если остановка кровообращения обусловлена ФЖ, показатели длительной выживаемости имеют промежуточное значение: они зависят от многих обстоятельств и составляют 5-25%. Главная цель - начать СЛР прежде, чем развились необратимые изменения (в идеальном случае - до трансформации первоначального нарушения ритма в ФЖ или асистолию).

 

Вторичные механизмы остановки кровообращения

(постконверсионные ритмы)

 

После дефибрилляции возможны следующие аритмии (см. Приложение, рис. I):

 

- ЖТ;

 

- брадиаритмии (включая ЭМД и асистолию);

 

- наджелудочковые аритмии с высокой ЧСС;

 

- наджелудочковые аритмии с нормальными ЧСС и АД.

 

Лечение вторичной ЖТ и брадиаритмий проводят в соответствии с рекомендациям по лечению первичных аритмий (см. Приложение, рис. 4 и 5).

Иногда дефибрилляция трансформирует ФЖ в наджелудочковую аритмию с нормальной или высокой ЧСС. Лечение в этих случаях зависит от вида аритмии и ее влияния на гемодинамику.

Если ЧСС при постконверсионном наджелудочковом ритме удается поддерживать в приемлемых границах, а АД нормальное, в дополнительном лечении нет необходимости. Рекомендации для случаев, когда дефибрилляция приводит к ЖТ, - см. Приложение, рис. 6.

 

Основные реанимационные мероприятия

 

Согласно классификации АКА, мероприятия СЛР делят на основные и специализированные. Основные - это обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ и непрямой массаж сердца. Остальные мероприятия требуют применения лекарственных средств и реанимационного оборудования и относятся к специализированным.

 

Выживаемость зависит от трех главных факторов:

1) раннее распознавание остановки кровообращения;

2) немедленное начало основных реанимационных мероприятий и

3) вызов реанимационной бригады для проведения специализированных реанимационных мероприятий.

 

Первоочередная задача реаниматора - оценить у обнаруженного в бессознательном состоянии человека проходимость дыхательных путей, функцию дыхания и гемодинамику. Последовательность действий следующая.

 

1. Констатируют отсутствие реакции на внешние раздражители.

 

2. Вызывают помощников и реанимационную бригаду.

 

3. Правильно укладывают реанимируемого и обеспечивают проходимость дыхательных путей.

 

4. Проверяют наличие самостоятельного дыхания.

 

5. Если самостоятельное дыхание отсутствует, начинают ИВЛ (два медленных полных выдоха рот в рот).

 

6. Проверяют, есть ли пульс.

 

7. Начинают непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ и продолжают их до прибытия реанимационной бригады. Как только прибыла реанимационная бригада, приступают к специализированным реанимационным мероприятиям, не прекращая основных. После установления причины остановки кровообращения проводят лечение в соответствии с предлагаемыми алгоритмами.

Фибрилляция желудочков

 

Общие сведения

 

Последовательность мероприятий при ФЖ - см. Приложение, рис. 2. Главное при ФЖ - ранняя дефибрилляция, которая сама по себе повышает выживаемость. Интубация трахеи, обеспечение венозного доступа и применение лекарственных средств имеют второстепенное значение.

 

Решающую роль играет время. Шансы на успех дефибрилляции тем выше, чем меньше времени прошло от начала ФЖ до электрического разряда. Отсюда - важно быстро диагностировать ФЖ, чтобы немедленно приступить к дефибрилляции.

Этому способствует использование дефибриллятора, снабженного устройством для регистрации ЭКГ с дефибриллирующих электродов. Последние нужно накладывать прежде, чем интубировать трахею или налаживать венозный доступ. Эта рекомендация относится как к внебольничным, так и внутрибольничным условиям, за исключением случаев, когда проводится мониторинг ЭКГ. Быстрая диагностика ФЖ с помощью монитора дефибриллятора экономит драгоценные секунды, которые нередко и определяют успех реанимационных мероприятий.

Обнаружив остановку кровообращения, можно начать с прекордиального удара - резкого удара по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой. Если в распоряжении врача есть дефибриллятор с устройством для регистрации ЭКГ, прекордиальный удар на короткое время откладывают, чтобы уточнить характер аритмии. При наличии дефибриллятора многие воздерживаются от прекордиального удара, отдавая предпочтение электрической дефибрилляции.