Распознавание нжт и оценка гемодинамики

 

Важнейший критерий, определяющий тактику лечения НЖТ, это (как и при ЖТ) состояние гемодинамики. Если на фоне тахиаритмии появляются характерные симптомы (артериальная гипотония, боль в грудной клетке, одышка, нарушения психического статуса), то установление вида аритмии имеет второстепенное значение по сравнению с экстренной необходимостью стабилизировать состояние (см. Приложение, рис. 6).

В первую очередь нужно проверить уровень сознания и наличие пульса. Если сознание сохранено и пульс пальпируется, определяют АД и оценивают другие симптомы (боль в грудной клетке, одышка, психоневрологические нарушения). Основываясь на этих данных, планируют дальнейшие действия.

 

 

Если гемодинамика нестабильна

 

Появление гемодинамических нарушений служит показанием к немедленной синхронизированной кардиоверсии. В подобных случаях антиаритмическая терапия играет второстепенную роль, так как потеря нескольких минут, необходимых для того, чтобы ввести лекарственные средства, неприемлема.

Относительно нетяжелые симптомы, даже если они сочетаются с умеренным снижением АД (систолическое АД не ниже 80 мм рт. ст.), не обязательно требуют экстренного вмешательства, если больной в сознании. Вместе с тем, падение АД с потерей сознания служит показанием к немедленной кардиоверсии.

 

Шаг 1. Синхронизированная кардиоверсия

 

Выбирая энергию разряда для синхронизированной кардиоверсии, учитывают два фактора: вид аритмии и экстренность ситуации. Для экстренной кардиоверсии лучше использовать разряды с относительно большой энергией (не менее 100-200 Дж): это увеличивает вероятность восстановления синусового ритма с первой попытки. Когда состояние в какой-то мере удается держать под контролем иными средствами, можно начинать с разрядов меньшей энергии.

Некоторые виды НЖТ, в частности трепетание предсердий, устраняются чрезвычайно легко: синусовый ритм удается восстановить разрядом всего лишь 10-20 Дж. Другие нарушения ритма, например мерцательная аритмия, более устойчивы к кардиоверсии и требуют большей энергии разряда (не менее 200 Дж). При пароксизмальной НЖТ рекомендуется начинать с разряда средней энергии (50-100 Дж). При политопной предсердной тахикардии кардиоверсия неэффективна.

 

Если гемодинамика стабильна

 

Если гемодинамика стабильна (сознание сохранено, АД нормальное, самочувствие удовлетворительное), решающее значение приобретает уточнение вида аритмии. Для этого необходим анализ дополнительных отведений ЭКГ, применение вагусных проб, сравнение с предыдущими ЭКГ и ознакомление с особенностями течения болезни.

Важно убедиться, что комплексы QRS действительно узкие, для чего анализируют ЭКГ более чем в одном отведении. Когда в мониторном отведении ЭКГ часть комплекса QRS находится на изолинии, ЖТ иногда ошибочно принимают за НЖТ.

 

Синусовая тахикардия.

Лечение должно быть направлено не на борьбу с самой тахикардией, а на выявление и коррекцию состояния, послужившего ее причиной. В блоке интенсивной терапии самые частые причины синусовой тахикардии - это застойная сердечная недостаточность, гиповолемия, шок и повышение симпатического тонуса.

Пароксизмальная НЖТ. У взрослых патогенетической основой пароксизмальной НЖТ почти всегда служит механизм повторного входа возбуждения (ге-entry) с участием АВ узла. Аритмии, в основе которых лежит ге-entry, называют реципрокными. Повторный вход возбуждения возникает в ситуации, когда импульс успевает вернуться в АВ узел до того, как в желудочки провелся следующий импульс. Цель терапии - прервать этот цикл.

 

Шаг 1. Вагусные пробы

 

Вагусные пробы вызывают преходящую ваготонию. Это ведет к угнетению проводимости миокарда предсердий и АВ узла. Снижение проводимости АВ узла способно прервать циркуляцию возбуждения, а тем самым и НЖТ.

Вагусные пробы включают массаж каротидного синуса, пробу Вальсальвы, возбуждение рвотного рефлекса, погружение лица в ледяную воду, надавливание на глазные яблоки (этот прием в настоящее время не используют), пальцевой массаж прямой кишки, приседание на корточки. Нередко больные с рецидивирующими пароксизмами НЖТ сами открывают для себя одну из этих проб и прибегают к ней, чтобы прекратить аритмию.

В блоках интенсивной терапии чаще всего применяют массаж каротидного синуса. Под контролем ЭКГ голову больного поворачивают влево и осторожно, но достаточно сильно, в течение 3-5 с массируют область бифуркации правой сонной артерии (чуть ниже угла нижней челюсти). Если массаж правого каротидного синуса не дает эффекта, массируют левый синус. Нельзя массировать оба каротидных синуса одновременно.

Эффективность массажа каротидного синуса увеличивается, если придать больному положение Тревделенбурга (угол наклона около 10°) и предложить вделать полный вдох с последующим полным выдохом, а затем возобновить массаж (Ропююу, 1992).

Массаж каротидного синуса не только обладает лечебным действием, но и способствует дифференциальной диагностике между пароксизмальной НЖТ, синусовой тахикардией и трепетанием предсердий. Так, при пароксизмальной НЖТ массаж каротидного синуса или ведет к восстановлению синусового ритма, или вообще не влияет на ритм. Напротив, при синусовой тахикардии и трепетании предсердий массаж каротидного синуса вызывает временное урежение желудочковых сокращений.

Массаж каротидного синуса не вполне безопасен, особенно у пожилых. Так, при гликозидной интоксикации он иногда вызывает обмороки, нарушения мозгового кровообращения, остановку синусового узла, АВ блокаду высокой степени, длительную асистолию и желудочковые тахиаритмии. Поэтому при гликозидной интоксикации, как и при синдроме слабости синусового узла, цереброваскулярных заболеваниях и травмах шеи, массаж каротидного синуса противопоказан.

 

Шаг 2а. Аденозин

 

Многие считают аденозин средством выбора для прерывания пароксизмов НЖТ.

Самые важные фармакологические особенности аденозина быстрое начало действия и чрезвычайно короткий период полужизни (не превышающий 10 с). Благодаря этому эффект его проявляется очень быстро. Иногда наблюдается побочное действие (кашель, дискомфорт в грудной клетке, гиперемия кожи и выраженная брадикардия), однако оно кратковременно.

Начальная доза аденозина - 6 мг; ее вводят в/в струйно (очень быстро: в течение 1-3 с). Сразу после этого струйно вводят физиологический раствор, чтобы смыть из катетера остатки быстро разрушающегося препарата. Если в течение 1-2 мин ритм не восстановился, можно ввести вторую дозу (12 мг), а при необходимости еще через 1-2 мин - заключительную третью дозу, 12 мг (общая доза 6+12+12=30 мг). Если лечение по этой схеме не дает эффекта, переходят на иные лекарственные средства (например верапамил в/в).

Недостатки аденозина тоже обусловлены коротким периодом его полужизни. Этой особенностью определяется неэффективность аденозина в лечении других НЖТ (при мерцании/трепетании предсердий он вызывает лишь кратковременное снижение ЧСС), а также возможность быстрого рецидивирования НЖТ после прекращения действия препарата (если не начато лечение другими антиаритмическими средствами).

Чтобы уменьшить риск выраженной брадикардии, пожилым и тем, у кого чувствительность к аденозину повышена, назначают меньшие дозы (начальная доза - 3 мг, затем - 6 мг) (Reed, 1991). Меньшие дозы (3 мг) применяют также у больных, получающих дипиридамол или карбамазепин. Аденозин нельзя назначать при тяжелом бронхоспазме. С другой стороны, иногда - он не дает эффекта (или нужно применять более высокие дозы), если больной получает аминофиллин, теофиллин или недавне употреблял напитки, содержащие кофеин (вследствие антагонизма между производными ксантина и аденозином).

 

Шаг 2б. Верапамил

 

До недавнего времени верапамил считали средством выбора при реципрокной НЖТ: он прерывает пароксизмы более чем в 90% случаев, и больные обычно хорошо его переносят.

Дополнительные преимущества верапамила - относительно большая продолжительность антиаритмического действия (до 30 мин), возможность приема внутрь (что упрощает длительнм антиаритмическое лечение) и эффективность при других НЖТ (включая мерцание/трепетание предсердий, а также политопную предсердную тахикардию).

Начальная доза - 2,5-5 мг; ее вводят в/в в течение 2 мин Пожилым и тем, чьи показатели гемодинамики находятся на пограничном уровне, назначают меньшую начальную дозу (23 мг) и вводят ее медленнее (за 3-4 мин). Эти предосторожноста уменьшают риск падения АД и значительного снижения ЧСС.

В/в введение хлорида кальция (приблизительно 500-1000 мг медленно в течение 5-10 мин) до начала терапии верапамилом или дилгиаземом сводит к минимуму гипотензивный эффект, не влияя на их антиаритмическое действие. Такая подготовка к лечению верапамилом особенно важна при пограничном состоянии гемодинамики (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.).

Если через 15-30 мин реакция на введение верапамила отсутствует, можно ввести вторую дозу (5-10 мг), и спустя нескольк минут повторить вагусную пробу, так как верапамил и вагусные пробы усиливают действие друг друга.

Назначая верапамил, принципиально важно исключить ЖТ, чтобы избежать ее трансформации в ФЖ в результате отрицательного инотропного и сосудорасширяющего действия препарата. В связи с этим верапамил нельзя использовать в лечении тахикардии неясной этиологии с широкими комплексами QRS.

Решающее преимущество верапамила, если его в/в введение приводит к восстановлению синусового ритма, - возможность поддержать антиаритмический эффект (и свести к минимуму вероятность рецидивов аритмии), назначив верапамил внутрь. Например, можно назначить 80 мг верапамила внутрь сразу после его последнего в/в введения и затем повторять прием в этой дозе каждые 8 ч.

 

Шаг 3. Седативные средства

 

Седативные средства не только уменьшают тревогу, обычную при НЖТ, но и снижают симпатический тонус. Поскольку вегетативная нервная система оказывает прямое влияние на проводимость по цепи ге-сипу, применение седативных средств при НЖТ способствует восстановлению синусового ритма.

Чтобы быстро обеспечить транквилизирующее действие, назначают сублингвально одно из производных бензодиазепина (препарат не должен быть покрыт оболочкой), а именно:

 

- триазолам, 0,125-0,25 мг;

 

- альпразолам, 0,25 мг;

 

- лоразепам, 1,0 мг.

 

Шаг 4. Другие мероприятия

 

Хотя прежде в лечении пароксизмальной НЖТ часто использовали дигоксин и пропранолол, успех применения верапамила и аденозина позволил практически отказаться от этих препаратов.

Новый b-адреноблокатор для в/в введения - эсмолал оказался так же эффективен, как верапамил и аденозин. Однако, поскольку схема применения эсмолола довольно сложна, большинство врачей отдают предпочтение верапамилу и аденозину. Кроме того, Р-адреноблокаторы нельзя вводить в/в в сочетании с верапамилом или дилгиаземом (интервал - не менее 20 мин), так как сочетание этих средств способно вызвать выраженную брадикардию и даже асистолию.

Дилтиазем для в/в инъекций может служить альтернативой верапамилу. Однако учитывая большой положительный опыт использования верапамила и аденозина (эффективно и быстро действующих средств), можно думать, что роль дилгиазема при реципрокных НЖТ будет сравнительно скромной.

В то же время, дилгиазем имеет существенное преимущество перед другими антиаритмическими средствами (в частности, дигоксином и верапамилом): его можно вводить путем непрерывной инфузии, что позволяет поддерживать ЧСС на приемлемом уровне в течение нескольких часов; это особенно важно, когда ЧСС высока и не поддается коррекции струйным введением препаратов.

При появлении гемодинамических нарушений (что при НЖТ бывает нечасто) показана немедленная синхронизированная кардиоверсия.