Шаг 12в. Введение бета-адреноблокаторов

Бывают случаи, когда только в/в введение В-адреноблокаторов спасает жизнь. Сформулировать четкие показания к использованию В-адреноблокаторов при остановке кровообращения довольно трудно. Оно наиболее перспективно в ситуациях, когда остановка кровообращения связана с резко повышенным симпатическим тонусом (при ишемии и инфаркте миокарда, особенно если остановке кровообращения предшествовала тахикардия или артериальная гипертония; при передозировке кокаина, тяжелом стрессе). При рефракторной ФЖ и наличии перечисленных факторов показано эмпирическое введение В-адреноблокаторов.

При остановке кровообращения чаще всего используют пропранолол, что объясняется простотой его введения и тем, что он хорошо известен врачам. Препарат вводят в/в струйно в дозе 0,5-1,0 мг в течение 5 мин; при необходимости введение в той же дозе повторяют (общая доза - 5 мг). Используют и другие b-адреноблокаторы (метопралол, эсмалол).

 

Шаг 12г. Амиодарон

Амиодарон относится к классу III антиаритмических средств. Хотя он очень эффективен в качестве средства для приема внутрь при длительном лечении наджелудочковых и желудочковых аритмий, опыт введения его при остановке кровообращения недостаточен. По данным небольшого, но очень обнадеживающего исследования, проведенного Willialns и соавт. (1989 г.), амиодарон как антифибрилляторное средство значительно эффективнее, чем лидокаин и бретилий.

 

Предупреждение рецидива ФЖ

После устранения ФЖ немедленно начинают профилактическое антиаритмическое лечение. Чаще всего назначают лидокаин; его могут заменять другие препараты (бретилий, амиодарон).

 

Вопросы - Ответы

 

Какова оптимальная энергия импульса для дефибрилляции?

 

При первой попытке дефибрилляции используют разряд 200 Дж, имея в виду, что дефибрилляция далеко не безвредна. Разряды большой энергии иногда оказывают побочное действие (в виде дополнительных нарушений проводимости или трансформации ФЖ в асистолию).

Если трансторакальное сопротивление низкое, то для устранения ФЖ может хватить 100 Дж. В подобных случаях импульсы высокой энергии (300 Дж и более), по-видимому, оказывают неблагоприятное влияние и уменьшают шансы на восстановление ритма (КеДег, 1988). При высоком чрансторакальном сопротивлении, напротив, успех дефибрилляции обеспечивается разрядом большой энергии (по меньшей мере 300-360 Дж). Проблема в том, что способов определения трансторакального электрического сопротивления в момент проведения дефибрилляции не существует. Пока не станут общедоступными дефибрилляторы, мгновенно измеряющие трансторакальное сопротивление и автоматически устанавливающие необходимую энергию импульса, эмпирическое применение разряда 200 Дж при первой попытке дефибрилляции - наиболее разумное решение.

 

Что делать, если ФЖ рецидивирует?

Эксперты АКА рекомендуют повторять последний эффективный разряд. Однако мы советуем вернуться к разряду 200 Дж, поскольку разряды большей энергии могут вызвать дополнительные нарушения проводимости и трансформацию ФЖ в асистолию.

Нередки случаи, когда первоначально реакция на разряд 200 Дж отсутствует, но повторение его на более позднем шаге алгоритма лечения оказывается эффективным. Это объясняется радам факторов, в том числе уменьшением трансторакального электрического сопротивления (кумулятивный эффект предшествующих разрядов), действием лекарственных средств. Если реакции на 200 Дж нет, энергию сразу увеличивают до 360 Дж.

 

Нужно ли использовать прекордиальный удар?

Прекордиальный удар иногда устраняет ФЖ и ЖТ, но чаще всего он бесполезен и даже вреден (может вызвать асистолию). Это происходит потому, что удар не может быть синхронизирован с фазами сердечного цикла. Мы расцениваем прекордиальный удар как процедуру, приемлемую в ситуации, когда нечего терять (например в отсутствие пульса), но мы против его использования в случае устойчивой ЖТ, при которой определяется пульс: в такой ситуации безусловное предпочтение отдают синхронизированной кардиоверсии.

Применение прекордиального удара целесообразно при ЖТ без пульса и ФЖ. Однако если в распоряжении реаниматора имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекордиального удара лучше воздержаться.

 

Может ли экстренная дефибрилляция вызвать асистолию?

Действительно, воздействие электрического разряда при ФЖ может привести к асистолии, особенно если ФЖ сохранялась относительно долго. Однако в целом шансы на выживание при ФЖ значительно повышаются, если дефибрилляцию производят немедленно (до интубации трахеи и введения лекарственных средств) (Martin, 1986).

В случаях, когда остановка кровообращения вызвана ФЖ, возникшей вне стационара, шансы на длительную выживаемость (с полным восстановлением функций ЦНС) относительно малы.

 

Что еще нужно помнить об основных реанимационных

Мероприятиях?

 

Основные реанимационные мероприятия не предотвращают перехода ФЖ в асистолию (Elms, 1983). Однако они могут на короткое время (на 1-2 мин) отсрочить этот переход и тем самым продлить период жизнеспособности реанимируемого.

Хотя механизмы воздействия основных реанимационных мероприятий остаются не вполне ясными (несколько механизмов может функционировать одновременно), известно, что эффективность их возрастает при соблюдении следующих четырех условий:

 

- непрямой массаж сердца нужно проводить строго по правилам и с достаточной (но не избыточной, ведущей к переломам ребер) силой;

 

- частота надавливаний на грудную клетку должна приближаться к 100/мин;

 

- нужно как можно раньше ввести адреналин, так как это основной препарат, улучшающий кровоток по коронарным и мозговым сосудам;

 

- ИВЛ проводят в режиме, обеспечивающем глубокое и медленное наполнение легких.

 

Какой путь введения лекарственных препаратов лучше?

Оптимальный путь введения лекарственных средств при остановке кровообращения - через катетер, установленный в центральной (подключичной или внутренней яремной) вене. Реаниматолог должен уметь быстро катетеризировать центральные вены с минимальным риском вызвать пневмоторакс. Катетер в бедренной вене - неэффективный путь введения лекарственных средств при остановке кровообращения (если только не используется достаточно длинный катетер, который можно провести выше диафрагмы).

Прекрасный альтернативный путь введения - эвдотрахеольный, применяемый в случаях, когда интубация трахеи произведена до того, как налажен венозный доступ. При эндотрахеольном введении нужны более высокие, чем обычно, дозы лекарственных средств.

Если катетер в центральной вене не установлен, то лекарственные средства вводят в периферические вены; при этом:

1) используют катетер с большим просветом;

2) для установки катетера выбирают проксимальный участок конечности, в частности локтевую ямку, чтобы улучшить распространение препарата из периферической вены;

3) промывают катетер сильной струей жидкости (50-100 мл);

4) после введения руку, в которую вводился препарат, поднимают.

 

Маленький катетер (типа бабочки) на тыльной поверхности запястья - неэффективный путь введения лекарственных средств приостановке кровообращения.

Вначале имеет смысл использовать уже имеющийся путь введения. Если это центральная вена, то лекарственные средства продолжают вводить в нее на всем протяжении СЛР. Если же это периферическая вена, то вслед за введением в нее первой дозы (например адреналина) переходят на эндотрахеальное введение. Напротив, если в первую очередь оказался доступен эндотрахеальный путь, следующую дозу адреналина лучше ввести в периферическую вену.

 

Какие лекарственные средства можно вводить эндотрахеольно?

 

Их легко запомнить с помощью мнемонических приемов:

 

АЛКА: Атропин, Лидокаин, Кислород и Адреналин;

 

ЛАДАН: Лидокаин, Адреналин, Диазепам (при судорогах), Атропин, Налоксон (при передозировке наркотических веществ).

 

Как вводить адреналин?

 

Способы подбора индивидуальной дозы адреналина при остановке кровообращения не разработаны. Известно лишь, что адреналин необходим для повышения перфузионного давления в коронарных артериях.

Первоначально вводят не менее одной-двух стандартных доз адреналина - 1 мг (1 мл в разведении 1: 1000 или 10 мл в разведении 1:10 000); можно повторять инъекции каждые 3-5 мин. Это относится прежде всего к случаям ФЖ, когда есть основания считать, что остановка кровообращения была кратковременной. Если стандартные дозы адреналина не дают эффекта, дозу увеличивают. При асистолии и в случаях, когда с момента остановки кровообращения до начала СЛР прошло относительно много времени (остановка сердца во внебольничных условиях) сразу используют высокие дозы.