Обструкция дыхательных путей у детей

 

J.A.M.A. 268:2258, 1992

 

Подавляющее большинство смертей от аспирации инородного тела приходится на возраст до 5 лет, причем в 65% случаев - возраст меньше одного года.

Начальная тактика при обструкции дыхательных путей инородным телом одинакова у детей и у взрослых:

 

- если ребенок без сознания и не дышит, - попытаться освободить дыхательные пути;

 

-если ребенок в сознании, - успокоить его и уговорить не сдерживать кашель. Активные вмешательства предпринимаются, только когда кашель становится слабым, усиливается стридор или ребенок теряет сознание;

 

- как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду.

 

Для грудных детей

 

1. Нанести 5 ударов по спине (держа ребенка животом вниз).

 

2. Перевернуть ребенка и произвести 5 толчков в грудную клетку (на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков), аккуратно поддерживая его в положении на спине (голова ребенка должна находиться ниже туловища). Использовать прием Геймлиха не рекомендуется из-за риска разрыва печени.

 

3. Если инородное тело видно, его извлекают. Из-за риска усугубления обструкции пальцевое удаление инородного тела вслепую у новорожденных и грудных детей противопоказано.

 

4. Вновь попытаться открыть дыхательные пути (подняв подбородок и запрокинув голову ребенка) и провести ИВЛ. Если легкие не вентилируются, еще раз изменить положение головы и повторить попытку ИВЛ. В случае безуспешности всех этих мероприятий повторить весь цикл сначала.

 

Для детей первых лет жизни

 

При обструкции дыхательных путей инородным телом у детей старше одного года последовательность и объем лечебных мероприятий - те же, что у взрослых, за исключением пальцевого удаления инородного тела вслепую.

 

1. Выполнить прием Геймлиха (до 5 раз), находясь сзади сидящего или стоящего ребенка (как описано на с. 65).

 

2. Продолжать серии из пяти толчков, пока обструкция инородным телом не будет устранена или пока ребенок не потеряет сознания.

 

3. Если ребенок без сознания, его кладут на спину, освобождают дыхательные пути и снова пытаются произвести ИВЛ (проверяя, поднимается ли при этом грудная клетка), затем изменяют положение головы ребенка (проверяя, приводит ли оно к открытию дыхательных путей), после чего выполняют прием Геймлиха (5 толчков). Если становится видно инородное тело, его удаляют. В противном случае весь этот цикл повторяют.

Причиной обструкции дыхательных путей у детей первых лет жизни может быть инфекция (например эпиглоттит или ложный круп). В этом случае тактика совершенно иная.

 

J.A.M.A. 268:2174, 1992

 

Классификация реанимационных мероприятий по АКА:

 

- I класс - обычно показано, всегда допустимо (явно полезно).

 

- II класс - приемлемо, хотя эффективность точно не установлена и мнения о ней противоречивы.

 

- IIа класс - имеются веские доводы в пользу эффективности (скорее всего, полезно).

 

- IIb класс - эффективность не вполне доказана, но, по-видимому, полезно и безвредно (не исключено, что полезно).

 

- III класс - лишено научного обоснования, может оказать вредное воздействие (противопоказано).

 

Комментарий

 

В представленных в книге алгоритмах указаны мероприятия, относящиеся не только к I, но и ко II классу.

 

Эндотрахеальное введение лекарственных средств

 

JAMA. 268:2205, 2267: 1992

 

Если интубация трахеи выполнена раньше, чем установлен венозный катетер, то адреналин, лидокаин и атропин можно вводить эвдотрахеольно, при этом дозу для взрослых увеличивают в 2-2,5 раза (по сравнению с начальной дозой для в/в введения), а для детей - в 10 раз. Эндотрахеольное введение лекарственных средств включает следующие мероприятия:

 

- развести препарат в 10 мл дистиллированной воды или физиологического раствора;

 

- провести катетер за конец эндотрахеальной трубки;

 

-быстро ввести раствор в катетер (на это время прекратить непрямой массаж сердца), после чего несколько раз быстро нагнетают воздух в эндотрахеольную трубку; превращение раствора в аэрозоль ускоряет всасывание. После этото продолжают СЛР, включая непрямой массаж сердца.

 

 

Выбор инфузионного раствора при остановке кровообращения

 

J.A.M.A. 268:2205, 1992

 

При остановке кровообращения наиболее целесообразно использовать физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом. Применять 5% глюкозу можно, но менее желательно из-за неблагоприятного влияния гипергликемии на ЦНС (Gonzalez, 1993).

 

Литература

 

Gonzalez Е. R. Phannacologic controvereies in CPS. Ann. Emelg. Med. 22 (Part 2):317-323, 1993.

 

 

Адреналин

 

JAMA. 268:2208, 1992

 

Стандартная (I класс) доза адреналина для в/в введения во время реанимации составляет 1 Mr (1 мл в разввдении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10 000) каждые 3-5 мин.

Применение более высоких доз адреналина не может быть ни рекомендовано, ни запрещено. К высоким дозам адреналина (IIb класс) прибегают только при неэффективности дозы 1 мг. Адреналин в высоких дозах вводят по одной из схем: с применением промежуточных (2-5 мг в/в струйно), возрастающих (1 мг, 3 мг, 5 мг в/в струйно) или высоких доз (0,1 мг/кг в/в струйно приблизительно 7 мг); введение в этих дозах повторяют с интервалами в 3-5 мин.

Адреналин используют также в качестве вазопрессорного средства при самостоятельном кровообращении (например при брадикардии), хотя он и не относится к средствам первого ряда в подобной ситуации. Обычно начальная скорость введения равна 1 мкг/мин; ее увеличивают (чаще всего в пределах 2-10 мет/мин), ориентируясь на гемодинамику.

Адреналин остается средством выбора при остановке кровообращения. Адреналин используют в дозе, сравнимой со стандартной для струйного введения (1 мг каждые 3-5 мин, что соответствует начальной скорости инфузии не менее 200 мкг/мин), затем скорость введения меняют в зависимости от гемодинамического эффекта. Инфузию осуществляют через центральные вены, чтобы избежать подкожного введения и обеспечить биодоступность.

Оптимальная доза для эндотрахеольного введения неизвестна, но ясно, что она должна быть по крайней мере в 2-2,5 раза выше, чем для в/в введения.

Наконец, внутрисердечное введение применяют только во время прямого массажа сердца либо при недоступности других путей введения.

 

Комментарий

 

Наиболее спорный вопрос, касающийся использования адреналина при остановке кровообращения,- о дозах этого препарата (Ornate, Am. Fain. Phys., в печати): оптимальная доза адреналина во время остановки кровообращения остается неизвестной. Зато известно, что достижение диастолического давления в аорте, достаточного для полноценной коронарной перфузии, - главный фактор, определяющий выживаемость (Paradis, 1990; Gonzalez, 1991), и что с помощью стандартных доз адреналина (1 мг в/в) достичь этой цели удается не всегда (Koscove, 1988; Martin, 1990; Gonzalez, 1991; Barton, 1991). С другой стороны, использование высоких доз адреналина не повышает выживаемость (Martin, 1990; Brown, 1992; Stall, 1992). К сожалению, вся эта информация оставляет открытым вопрос: что делать, если остановка кровообращения сохраняется несмотря на введение стандартных доз адреналина?

 

Мы предлагаем следующее:

 

- использовать стандартные дозы адреналина по рекомендациям АКА;

 

- если эффект отсутствует, повторить введение адреналина в той же дозе через 3-5 мин, затем быстро увеличить дозу до высокой (в/в струйно 3, 5 и 10-15 мг, после чего перейти к инфузии со скоростью 100-200 мет/мин, увеличивая скорость введения, чтобы добиться реакции; инфузию можно начинать и без предварительного струйного введения высоких доз);

 

- назначать высокие дозы адреналина на более раннем этапе, если стандартные дозы не дают эффекта через 2-3 мин; если остановка кровообращения была длительной, сразу начинать с введения высоких доз;

 

- альтернатива высоких доз адреналина - продолжение введения стандартных доз с 3-5-минутными интервалами на протяжении всей реанимации;

 

- тем, у кого не налажен венозный доступ, вводить адреналин эндотрахеольно;

 

- вводить адреналин в/в в виде инфузии (а не повторно струйно), когда он применяется в качестве вазопрессорного средства для лечения брадиаритмий;

 

- как только достигнут эффект, быстро уменьшить скорость введения адреналина; в качестве вазопрессорного средства можно вводить дофамин.

 

Эксперты АКА против использования высоких доз адреналина во время остановки кровообращения, так как не доказано, что они повышают выживаемость. Проблема в том, что это в принципе нельзя доказать, поскольку группа больных, у которых высокие дозы адреналина могут проявить благоприятное действие, слишком мала для контролируемого исследования с учетом отдаленного прогноза (Ornate, 1991; Ornate, Am. Faro. Phys., в печати; Gmuer, 1993).

Использование высоких доз адреналина не приводит к значительному увеличению частоты побочных эффектов и повредить при остановке кровообращения не может (Ornate, 1993). Эмпирическое введение высоких доз адреналина мы рекомендуем в тех случаях, когда при остановке кровообращения (вследствие ФЖ, асистолии или ЭМД) введение одной или двух стандартных доз не дало эффекта, - в этой ситуации терять нечего.

 

Литература

 

Barton С., Callaham М. High-dose epinephrine improves the return of spontaneous cireldation rates in human victinls of Cannae arrest. Ann. Emelb. Med. 20:722-725, 1991.

 

Brown С. G., Martin D. R., Pope P. E., Stueven H., Cummins R. O., Gonzoles E., Jastremski M., and the Multi-Center High-Dose Epinephrine Group. A comparison of standard-dose and high-dose epinephrine in cardiac arrest outside the hospital. N. Engl. J. Med. 327:1051-1055, 1992.

 

Gonzalez E. R., Ornate J. P. The dose ofepinephrine during cardiopulmonaly resuscitation m humans: what should it be? Ann. Pharmacother. 25:773-777, 1991.

 

Grauer К. New trends m the pharmacologic management of caldiac arrest. Am. Fain. Phys. In press.

 

Greuer К. Rebuttal to ACLS update. Proc. Slalk & Office Tech. 6 (No. 5), 1993.

 

Koscover E. M., Paladis N. A. Successful resuscitation from caldac arrest using high-dose epinephrine thetapy. J.A.M.A. 259:3031-3034, 1988.

 

Martin D., Woman H. A., Brown С. G. Four case studies: high-dose epinephrine m caldiac arrest. Ann. Emelg. Med. 19:322-326, 1990.

 

Ornate J. P. High-dose epmephrme during resuscitation: a word of caution. J.A.M.A. 265:1160-1161, 1991.

 

Omato J. P. Use of adrenelbic agonists during CPR in adults. Ann. Emelg. Med. 22(Part 2) 411-416, 1993.

 

Paradis N. A., Martin G. В., Rivere E. P., Goetting M. G., Appleton Т. J., Feingold M., Nowak R. M. Coronary perfusion pressure and the retum of spontaneous ciroulation m human caldiopulmonaly resuscitation. J.A.M.A. 263:1606-1613, 1990.

 

StieU I. G., Hebert P. C., Weitzman В. N., Wells G. A., Raman A., Stark R. M., Higgmson L. A., Ahuga J., Diskinson G. E. High-dose epinephrine in adult caldiac arrest. N. Engl. J. Med. 327:1045-1050, 1992.

 

 

Бикарбонат натрия

 

JAMA. 268:2211, 1992

 

Кислотно-основной обмен при остановке кровообращения поддерживают с помощью ИВЛ. Данные о том, что терапия буферами улучшает исход, не нашли достаточного подтверждения.

Тем не менее при определенных обстоятельствах бикарбонат натрия может принести пользу. Это прежде всего относится к гиперкалиемии (I класс), метаболическому ацидозу, передозировке трициклических антидепрессантов и барбитуратов (IIа класс), затянувшейся остановке кровообращения (IIb класс). Напротив, при гипоксическом лактацидозе (при длительной остановке кровообращения в отсутствие интубации трахеи) бикарбонат натрия противопоказан (III класс).

Если врач все же решил ввести бикарбонат натрия, то cделать это можно только после проведения общепринятых мероприятий (дефибрилляция, непрямой массаж сердца, интубация трахеи, ИВЛ и более чем однократное введение адреналина). Начальная доза бикарбоната натрия - 1 мэкв/кг в/в, введение половины этой дозы повторяют с 10-минутными интервалами, следя за газами артериальной крови.

 

Сульфат магния

 

JAMA. 268:2217, 2208: 1992

 

Гипомагниемия может вызывать рефракторную ФЖ и препятствовать восполнению запасов внутриклеточного калия. При рефракторной ФЖ и ЖТ коррекция гипомагниемии необходима.

Некоторые исследователи считают целесообразным широкое использование сульфата магния при инфаркте миокарда (8-12 г в течение первых 2-4 ч). Сульфат магния служит также средством выбора при полиморфной ЖТ (toreades de pointes).

Доза и скорость введения широко варьируют в зависимости от ситуации и выраженности гипомагниемии. При ФЖ и ЖТ доза сульфата магния составляет 1-2 г (ее разводят в 100 мл 5% глюкозы и вводят в/в в течение 1-2 мин). В менее экстренных ситуациях больным с документированной гипомагниемией насыщающую дозу 1-2 г вводят в течение 5-60 мин, после чего переходят к инфузии со скоростью 0,5-1 г/ч на протяжении 24 ч.