Начальная серия дефибрилляций

Шаг 1. Электрический разряд

 

Энергия первого электрического разряда - 200 Дж. При таком разряде меньше риск постконверсионных осложнений (АВ блокады, асистолии), чем при 320 Дж, тогда как эффективность обоих разрядов примерно одинакова (Weaver, 1982).

Если ФЖ после первого разряда сохраняется, то дефибриллятор немедленно заряжают для повторной дефибрилляции. Сокращение времени между разрядами позволяет ускорить выполнение начальной серии дефибрилляций (первые три разряда) и приводит к уменьшению электрического трансторакального сопротивления, обеспечивая более высокую силу тока, протекающего через сердце во время повторных разрядов. Энергия повторных разрядов - от 200 до 300 Дж. Увеличение энергии (мы всегда используем 300 Дж для второго разряда) и сокращение времени между разрядами повышают шансы на успех первой серии дефибрилляций.

 

Если ФЖ сохраняется, производят третий разряд, на этот раз максимальной энергии - 360 Дж.

 

Если ФЖ сохраняется после шага 1

 

Шаг 2. Интубация трахеи и обеспечение венозного доступа

Если ФЖ сохраняется после третьего разряда, необходимо возобновить основные реанимационные мероприятия, попытаться интубировать трахею, обеспечить венозный доступ и мониторинг ЭКГ.

 

Шаг 3. Адреналин

Адреналин - средство выбора при остановке кровообращения. Основное свойство адреналина в этой ситуации заключается не в положительном хронотропном и инотропном действии, а в способности облегчать кровоток по коронарным и мозговым сосудам во время непрямого массажа сердца.

Стандартные дозы адреналина - 1 мг в/в (1 мл в разведении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10 000) - можно повторять каждые 3-5 мин) вводят по меньшей мере один-два раза. В отсутствие венозного доступа адреналин вводят эндотрахеально (2-2,5 мг). Если стандартные дозы адреналина неэффективны, применяют более высокие дозы в соответствии с одной из схем (см. с. 69-70, 73). Высокие дозы чаще всего используют при длительной остановке кровообращения.

 

Шаг 4. Электрический разряд

После введения адреналина вновь производят дефибрилляцию (360 Дж).

Если ФЖ сохраняется после шагов 1-4 ФЖ, которую не удалось устранить перечисленными мерами (шаги 1-4 алгоритма), расценивают как рефракторную. В этой ситуации требуется срочное применение антифибрилляторных лекарственных средств. Все последующие манипуляции осуществляют на фоне продолжающегося непрямого массажа сердца и ИМ.

 

Шаг 5. Лидокаин

Лидокаин - препарат выбора при рефракторной ФЖ. Доза для насыщающего в/в введения - 1,5 мг/кг струйно (обычно 75-100 мг). Одновременно начинают инфузию лидокаина в поддерживающей дозе 2 мг/мин. При восстановлении гемодинамически эффективного ритма продолжают в/в инфузию лидокаина со скоростью 2 мг/мин. Препарат обладает коротким действием, поэтому, если не проводится поддерживающая инфузия, нужно повторять струйные инъекции не реже, чем каждые 10 мин.

При остановке кровообращения клиренс лидокаина резко уменьшается, поэтому для поддержания его терапевтической концентрации достаточно одного-двух струйных введений даже без постоянной инфузии. Некоторые реаниматологи предпочитают воздерживаться от постоянной инфузии лидокаина, пока не устранена ФЖ. Мы же начинаем постоянную инфузию одновременно со струйным введением. Существенный риск токсического действия при этом отсутствует, так как доза лидокаина, вводимого со скоростью 2 мг/мин в течение 15-30 мин, составляет лишь 30-60 мг. Вместе с тем, если не проводить инфузию лидокаина во время остановки кровообращения, то о необходимости начать ее сразу после устранения ФЖ можно забыть.

 

Шаг 6. Электрический разряд

 

После введения лидокаина продолжают основные реанимационные мероприятия по крайней мере 1-2 мин, чтобы препарат достиг центральных артерий. Затем вновь производят дефибрилляцию (360 Дж).

 

Шаг 7. Искать устранимую причину ФЖ

Если ФЖ на этом этапе сохраняется, необходимо срочно исключить некоторые факторы, способные вызывать ее рефрактерность. Иногда рефрактерность обусловлена трудностями или ошибками при проведении основных реанимационных мероприятий (нарушение проходимости дыхательных путей, отсутствие или асимметричный характер вентиляции легких, неэффективность непрямого массажа сердца). Нужно помнить также об устранимых причинах ФЖ, к которым относятся: метаболические нарушения (диабетический кетоацидоз, гиперкалиемия), гипотермия, гиповолемия, отравление или передозировка (кокаин, трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики), осложнения СОТ (клапанный пневмоторакс, тампонада сердца).

Разумеется, ФЖ может возникнуть и при других патологических состояниях, например при кардиогенном шоке (вследствие обширного инфаркта миокарда) или разрыве аорты, но распознавание данных состояний менее важно, так как в этих случаях лечение ФЖ обречено на неудачу. Чаще всего выявить устранимую причину рефракторной ФЖ не удается.

 

Если ФЖ сохраняется после шагов 1-7

Шаг 8. Высокие дозы адреналина

 

Если перфузионное давление в коронарных артериях во время СЛР остается низким (ниже 15 мм рг. ст.), то полное восстановление жизненных функций после продолжительной остановки кровообращения маловероятно. Чтобы достичь приемлемого перфузионного давления (15 мм рт. ст. и выше), необходимы высокие дозы адреналина. Мы считаем, что адреналин следует применять в подобных случаях без обычных ограничений, а именно вводить в/в с интервалом не более 3-5 мин.

 

Шаг 9. Бикарбонат натрия

Хотя бикарбонат натрия прежде широко применяли при остановке кровообращения, данные современных исследований ставят целесообразность подобной практики под сомнение. Независимо от рН артериальной крови, ацидоз корректируют с помощью вентиляции легких, особенно в начале СЛР, когда он имеет в основном респираторный характер.

Через 10-15 мин после начала реанимации можно эмпирически ввести бикарбонат натрия (1 мэкв/кг в/в), поскольку за это время уже проявляется метаболический компонент ацидоза. Вводя бикарбонат, важно не передозировать его, чтобы не вызвать алкалоз. Организм значительно хуже адаптирован к алкалозу, чем к умеренному ацидозу. При остановке кровообращения приемлемо рН от 7,25 до 7,35. Таким образом, вопрос о введении бикарбоната актуален только в случаях длительной остановки кровообращения или рН крови ниже 7,15-7,20.

 

Шаг 10. Второе струйное введение лидокаина

Если ФЖ сохраняется, можно второй раз ввести лидокаин в/в струйно (1,5 мг/кг), прежде чем обратиться к другим антифибрилляторным мероприятиям. Однако единого мнения на этот счет нет.

Как уже отмечалось, при остановке кровообращения резко уменьшается клиренс лидокаина; в результате даже однократное струйное введение обеспечивает его терапевтическую концентрацию в крови во время СЛР. Если первое струйное введение лидокаина неэффективно, то повторное - нецелесообразно и, по некоторым данным, даже вредно (Jaffe, 1993). Поэтому при рефракторной ФЖ лучше не повторять струйное введение лидокаина, а прибегнуть к другим мерам.

 

Шаг 11. Повторные электрические разряды

Количество разрядов для устранения ФЖ не ограничено. Пока сохраняется ФЖ, остается шанс на восстановление сердечной деятельности. После каждого разряда основные реанимационные мероприятия выполняют по крайней мере в течение 1-2 мин, чтобы лекарственные вещества достигли центральных артерий, затем повторяют разряд (360 Дж) до восстановления сердечной деятельности либо возникновения асистолии. После каждого лечебного мероприятия или изменения ритма (по монитору ЭКГ) проверяют пульс. В случае непредвиденного отсоединения электродов ЭКГ это страхует от нанесения разряда при синусовом ритме.

 

Шаг 12. Дополнительные антифибрилляторные мароприятия

Неудачные попытки устранить ФЖ требуют дополнительных антифибрилляторных мероприятий (см. ниже).

Как только ФЖ устранена

 

Немедленно начинают введение лидокаина для предупреждения повторной ФЖ. Если лидокаин не вводился ранее или прошло более 5 мин после последнего введения, его назначают в/в струйно.

Как только восстанавливается самостоятельное кровообращение, фармакокинетика лидокаина меняется, и необходима его постоянная в/в инфузия; поддерживающая доза - около 2 мг/мин.

После устранения ФЖ вновь оценивают состояние бального. Дальнейшее зависит от ритма сердца и гемодинамики.

 

Дополнительные антифибрилляторные мероприятия (см. Приложение, рис. 3)

Когда мы писали эту книгу, не существовало рекомендаций АКА относительно дополнительных антифибрилляторных мероприятий, поэтому тактика, описанная ниже, отражает наше собственное мнение и данные литературы.

 

Шаг 12а. Сульфат магния

Роль сульфата магния не вполне ясна, и его применяют большей частью эмпирически. Хотя, казалось бы, при низком содержании магния в сыворотке его введение должно давать эффект, это не всегда так, поскольку сывороточная концентрация этого иона слабо коррелирует с общим содержанием его в организме; в ряде случаев сульфат магния дает явный антиаритмический эффект несмотря на исходно нормальную концентрацию магния в сыворотке.

Риск токсического действия сульфата магния при остановке кровообращения ничтожно мал даже при нормальном сывороточном уровне магния, поэтому в случаях, когда общепринятые антифибрилляторные меры неэффективны, мы рекомендуем эмпирически вводить препараты магния. Если же известно, что остановка кровообращения наступила на фоне гипомагниемии, то сульфат магния совершенно необходим. Гипомагниемию можно предполагать при изменении уровня других электролитов у больных, принимавших дигоксин, диуретики или злоупотребляющих алкоголем.

Начальная доза сульфата магния - 1-2 г в/в в течение 1-2 мин. Если эффекта нет, введение повторяют через 5-10 мин.

 

Шаг 12б. Бретилий

Бретилия тозилат - эффективное антифибрилляторное средство. Его введение само по себе редко устраняет ФЖ, но значительно повышает эффективность последующей электрической дефибрилляции. Бретилий обычно оказывает антифибрилляторное действие в течение нескольких минут, иногда через 10-15 мин после введения. В этот период продолжают основные реанимационные

Начальная доза бретилия при ФЖ - 5 мг/кг в/в струйно. Учитывая эмпирический характер подбора дозы при остановке кровообращения (и чтобы избежать лишних расчетов), мы рекомендуем струйно вводить 500 мг бретилия.

Бретилий распространяется с током крови, поэтому сначала в течение 1-2 мин проводят основные реанимационные мероприятия затем повторяют дефибрилляцию. Если препарат не дал эффекта, через несколько минут в/в струйно вводят еще 10 мг/кг бретилия; введение повторяют до общей дозы 30-35 мг/кг.

Действие препарата при струйном введении длится 2-6 ч, что позволяет предупредить немедленное рецидивирование ФЖ. Большинство реаниматологов начинают профилактическое поддерживающее введение бретилия, лидокаина или их сочетания сразу после восстановления ритма в надежде обеспечить дополнительный антиаритмический эффект.