Гемодинамический профиль операции и анестезии

 

Традиционно основной опасностью принято считать нестабильность гемодинамики во время операции и анестезии. Показано, например, что она повышает частоту повторных периоперационных инфарктов миокарда [924], послеоперационной сердечной [409] и почечной [382] недостаточности. на что понимать под стабильностью? С одной стороны, даже без внешних возмущающих воздействий переменные режима кровообращения имеют тенденцию к спонтан­ным флюктуациям [1573, 1321]; вероятно, это так же нормально, как вариабельность ритма сердца. С другой стороны, абсолютная стабильность гемодинамики, т.е. полное отсутствие дрейфа показателей, несмотря на меняющиеся по ходу операции условия, заставит предпола­гать патологию даже самых строгих своих поклонников. Внедрение в клинический обиход понятия адаптации заставило говорить о стресс-норме интраоперационного гемодинамического ответа [47]. Однако пока это представление не отли­чается конкретностью и мало что дает практическому врачу. Не будем повторять сказанное ранее о гемодинамических эффектах анестетиков, гипнотиков и аналгетиков. Подчеркнем лишь, что если реакции ОПСС на индукцию общей анестезии могут быть разнонаправленными, то повышения МОК не вызывает ни одно из используемых сегодня сочетаний препаратов. Для регионарной анестезии, напротив, типичен подъем МОК, сменяю­щийся его падением в случае блокирования симпатической иннервации сердца или индукции общей анестезии на фоне блока.

Помимо препаратов собственно анестезии, существенными гемодинамическими эффектами обладают также многие другие средства, используемые по ходу операции. Так, гепарин может вызывать выраженную вазодилатацию со снижением АД [882], гидрокарбонат натрия увеличи­вает МОК за счет как УОК, так и ЧСС, заметно снижая ОПСС [826], резкие гемодинамические эффекты нередко вызывает декураризация [1053] и т.д. Влияние препаратов, используемых во время анестезии для гемодинамической коррекции, специально разбирается далее в разде­ле 2.3.

Одним из наиболее мощных возмущающих воздействий является интубация — более сильный ноцицептивный стимул, чем разрез кожи [846]. (Мы сознательно избегаем здесь термина "боль", вкладывая в это понятие единство вегетативных, эмоциональных и двигательных реакций на повреждение). В результате не только на фоне прямой ларингоскопии, на и при использовании фибробронхоскопа нарастают ОПСС, ЧСС и САД, а УОК снижается [11, 482, 539, 845, 1000, 1346]. Эти реакции особенно опасны при сопутствующей сердечно-сосудистой патоло­гии [889]. По данным разных авторов, они эффективно блокируются эсмололом [539, 573], комбинацией эсмолола с лидокаином [871], альфентанилом [1000] и фентанилом [845, 998, 1420, 1602].

Огромную роль в формировании гемодинамики играет операционное положение. Клиничес­кие аспекты этого вопроса подробно разобраны в кандидатской диссертации и одной из пер­вых монографий А.П. Зильбера (1961, [82]), а детальный анализ нормальной физиологии постуральных реакций дан позднее Л.И. Осадчим (1982, [146]). Широко освещен механизм влияния на кровообращение искусственной вентиляции легких внутренним способом: венозный возврат при этом снижается тем больше, чем выше противодей­ствующее ему среднее внутригрудное давление в течение дыхательного цикла [83, 197, 408, 1213, 1364]. Сходный феномен падения венозного возврата, пропорционального внутрибрюшному давлению, отмечается при лапароскопии [418, 792, 1411, 1630]. Ответы гемодинамики на отклонения газового состава и КОС крови подчиняются логике метаболической целесообразности [392, 1594]. Интересны конкурентные взаимоотношения меж­ду центральным и периферическим ответом на гиперкапнию: периферический вазомоторный ответ, диктуемый локальными метаболическими задачами, заключается в вазодилатации, тогда как центральные механизмы регуляции сосудистого тонуса реагируют по неспецифическому стрессовому стереотипу — вазоконстрикцией [67, 1126]. Влияние на гемодинамику хирургических манипуляций с тканями зависит от ряда факторов:

а) богатства и спектра иннервации зоны вмешательства и, в частности, наличия здесь афферентов конкретных вегетативных рефлексов [17, 60, 104, 133, 394, 495, 590],

б) эндокрин­ной активности мобилизуемых тканей [90, 139],

в) атравматичности техники хирурга.

Почти в каждой области большой хирургии, однако, существуют свои специфические "эталоны стрес­са" — стимулы, гемодинамическая реакция на которые не блокируется даже максимальными дозами аналгетиков. В сердечно-сосудистой хирургии такими эталонами являются стернотомия и пережатие устья аорты [928]; классической моделью гипертензивного ответа может служить мобилизация феохромоцитомы до перевязки центральной вены надпочечника [1280], проктологам известно действие растяжения анального сфинктера и т.д. Существуют хирурги­ческие стимулы, реакция на которые традиционно служит тестом уровня антиноцицептивной защиты. В общей хирургии это разрез кожи, в нейрохирургии роль теста играет введение спиц фиксатора головы [456] и т.д.

Последовательность гемодинамических сдвигов, связанных с кровопотерей и ее возмещени­ем, вряд ли нуждается в описании. Гемодилюция у пациентов любого возраста увеличивает УOK и МОК, на снижает ОПСС [1013, 1558]. Эти гемодинамические сдвиги, однако, не мешают сегодня все шире рекомендовать отказ от гемотрансфузий даже в таких областях, как опера­ции с искусственным кровообращением у детей [1136]. Факторы, характерные для периода выхода из анестезии — восстановление сознания, прекра­щение ИВЛ, дрожь и послеоперационная боль — вместе и по отдельности ведут к повышению VО₂, тахикардии и росту АД [6, 924].

Данные о реакциях кровообращения на различные факторы, связанные с операцией и анесте­зией, представлены в табл. 17. Сочетаясь между собой в разных пропорциях и накладываясь на фоновое состояние и реактивность пациента, они и формируют гемодинамический профиль анестезии.

Особую проблему составляют периоперационные осложнения со стороны системы кровооб­ращения. Многие причинные факторы давно ясны и не подвергаются сомнению, например, роль скрытой гиповолемии в формировании послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов [112]: оказалось, что в группе больных, у которых ДЗЛА до операции превышало пос­леоперационный уровень не более чем на 3 мм рт.ст., частота осложнений составила 14%, тогда как в группе с ДЗЛА, меньшим дооперационного уровня более чем на 4 мм рт.ст. - 79% [1641].

Основной интерес сегодня представляют пограничные ситуации между осложнением и тем, что теперь называют «критическим инцидентом» [897, 1278, 1385]. Известное определение А.П. Зильбера (1 984), который видит отличительный признак осложнения в утрате управления физиологической функцией [83], для такого разграничения оказывается недостаточным, поскольку не учитывает значимости клинических последствий. Необходим поиск иных критериев: одним из них могла бы стать, например, необходимость катехоламиновой поддержки гемоди­намики, широко учитываемая сегодня как критерий оценки тяжести и прогноза самых различных критических состояний [263, 275, 740].

Таблица 17

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ СТИМУЛОВ, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИХ НА БОЛЬНОГО В СВЯЗИ С ОПЕРАЦИЕЙ И АНЕСТЕЗИЕЙ

Вид возмущающего воздействия	Реакция:	Источники
МОК	ОПСС
Тревога и страх ожидания	↑↓	↑↓	[6.54,140,624]
Седативная премедикация	↑↓	↓	[63,152]
Ориентировочная реакция в операционной	↑↓	↑↓	[6,143]
Пункции и катетеризации без седации	↑↓	↑↓	[143]
Объемная инфузионная терапия	↑↓	↓	[265,1641]
Регионарный блок (в зависимости от уровня)	↑↓	↓	См. 1.6
Индукция общей анестезии	-↓	↑↓	[16, 34, 35, 121, 171, 194, 233], см. 1.1-1.5
То же на фоне регионарного блока	↓	↓	См. 1.6
Интубация трахеи	↓		[41, 89, 120, 193, 194, 537, 1215]
Положение тела (по отношению к горизонтальному положению на спине):
На спине с валиком	↓		[82]
На боку с валиком	↓		[82]
На животе горизонтальное	-		[82, 1650]
На животе с вентральным сгибанием тела	↓		[82, 1650]
Литотомическое			[82, 146]
Сидячее	↓		[82, 159]
Тренделенбурга			[82, 146]
Фовлера и "антитренделенбург"	↓		[82, 146]
Повреждение тканей (неспецифическое)	↑↓	↑↓	[22, 448, 590, 1210]
Мобилизация отдельных органов и тканей:
Тракция брыжейки	↑↓	↑↓	[369, 590, 1560]
Мобилизация корня легкого	↓	↑	[60]
Надпочечник и ткань феохромоцитомы	↑↓	↑↓	[90, 139]
Щитовидная железа	↑	↓	[90]
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)	↓	↑	[83, 197, 438, 1213]
Операционный пневмоторакс на фоне ИВЛ	↑	↓	[83]
Создание пневмоперитонеума (лапароскопия)	↓	↑	[12, 852, 1411, 1630]
Острые сдвиги газового состава и КОС внеклеточной жидкости:
Гипоксемия	↑	↓	[19, 67, 158]
Гиперкапния	↑	↓	[67, 1237]
Гипокапния	↓	↑	[67]
Метаболический ацидоз	↑	↓	[19, 67]
Метаболический алкалоз	↓	↑	[67, 1476]
Кровопотеря, гиповолемия	↑↓	↑	[1, 1340, 1587]
Гемодилюция	↑	↓	[655, 1013, 1558]
Спонтанные потери тепла и гипотермия	↓	↑	[182]
Реверсия эффектов гипнотиков, опиатов и миорелаксантов	↑↓	↑	См. 1.2, 1.3
Восстановление сознания	↑	↑↓	[6]
Перевод на самостоятельное дыхание	↑	↓	[408]
Дрожь (shivering)	-	-↓	[689]
Физическое согревание	-↑	↓	[182, 689]