Гемодинамика Во время операции и анестезии

 

Гемодинамический эффект спинольной анестезии лидокаином характеризовался, как видно из табл. 50, резкими отличиями от картины индукции общей анестезии. По существу, динамика была прямо противоположной: достоверное и значительное — на 25% — падение системного сосудистого сопротивления сопровождалось столь же значимым подъемом производительнос­ти сердца (СИ увеличился в среднем на 20,1%), обеспечивавшимся исключительно за счет мобилизации хронотропного резерва при практически неизменном УОК. Отмечались также достоверные снижение САД и нарастание индекса мощности левого желудочка в среднем на 7,1% (точка1на графике — рис. 32).

Таблица 50

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ЛИДОКАИНОМ (N=25)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,31±0,18	3,96 ± 0,31	1 •10^-5
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2189,2 ± 168,0	1669,9±180,7	4•10^-6
САД, мм рт.ст.	90,34 ± 4,15	82,20 ± 6,30	0,0007
ЧСС, мин^-1	85,6 ± 5,1	103,3± 7,4	1•10^-5
УИ, мл • м^-2	38,77 ± 3,13	38,49 ± 3,71	0.8196
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,65 ± 0,04	0,70 ± 0,07	0,0166

 

V 7 пациентов после оценки эффективности блока и фиксации начальной гемодинамической реакции была выполнена седация (0,1 5-0,2 мг/кг^–1 диазепама внутривенно). Из табл. 51, где за исходную точку взяты данные до спинального блока, и графика на рис. 32 видно, что седация (точка 2) привела прежде всего к снижению выраженности компенсаторной гипердинамии кро­вообращения, что отразилось на производительности сердца (СИ снизился в среднем на 8,2%), артериальном давлении, индексе мощности ЛЖ (снизился в среднем на11,1%) и — в значи­тельно меньшей степени — на ЧСС и периферическом сопротивлении (ИОПСС повысился в среднем на 2,7%).

Примерно аналогичной оказалась динамика основных показателей при спинальной анесте­зии маркаином. Табл. 52 демонстрирует первичный эффект методики: он выразился в досто­верном падении ИОПСС в среднем на 24%, подъеме СИ в среднем на 19,6% и росте индекса мощности ЛЖ в среднем на 7,6% (точка 3 на графике — рис. 32). Значимо увеличилась ЧСС и лишь снижение ударного объема оказалось статистически недостоверным.

Таблица 51

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СЕДАЦИИ НА ФОНЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ЛИДОКАИНОМ (N=15)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,31±0,18	3,70 ± 0,33	0,0017
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2189,2 ± 168,0	1690,9 ± 217,9	1 • 10^-5
САД, мм рт.ст.	90,34 ± 4,15	77,61 ± 7,04	0,0002
ЧСС, мин^-1	85,6 ± 5,1	99,9 ± 79,6	6 • 10^-5
УИ, мл • м^-2	38,77 ± 3,13	37,21 ± 4,08	0,4186
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0.66±0,04	0,63+0,08	0,2058

Таблица 52

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ МАРКАИНОМ (N = 20)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,31 ± 0,24	3,95 ± 0,36	5 •10^-6
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2203,5 ± 223,7	1667,1 ± 218,0	6 •10^-7
САД, мм рт.ст.	90,68 ± 4,83	81,67 ± 6,40	7•10^-5
ЧСС, мин^-1	78,6 ± 5,8	97,7 ± 11,2	1 •Ю^-6
УИ, мл • м^-2	42.36 ± 4,84	40,98 ± 6,07	0,4819
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,66 ± 0.05	0,71 ± 0,08	0,0231

 

Седация (0,15-0,2 м/кг диазепама внутривенно), выполненная после оценки эффек­тивности блока у 10 пациентов, оказала в данном случае более выраженный гемодинамический эффект, чем на фоне действия лидокаина (табл. 53, где за исходный уровень взяты показатели до введения маркаина, и точка 4 на рис. 32). Производительность сердца упала в среднем на13,2%, ИМЛЖ — на 13,5%; более значимым оказалось и повышение тонуса периферических сосудов (ИОПСС увеличился в среднем на 7,4%). Достоверным по отношению к фоновому уровню оказалось здесь и падение разовой производитель­ности сердца.

Таблица 53

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СЕДАЦИИ НА ФОНЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ МАРКАИНОМ (N=10)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,31±0,24	3,54 ± 0,37	0,1306
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2216,5+198.6	1842,4 ± 224,5	0,0102
САД, мм рт.ст.	91,61 ± 5,02	80,88 ± 7,18	0,0051
ЧСС, мин^-1	79,6 ± 5,9	98,0 ± 8,9	0,0005
УИ, мл • м^-2	41,91 ± 4,05	36,37 ± 4,68	0,0284
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,67 ± 0,07	0.63 ± 0,10	0,0821

 

Таким образом, полученные данные продемонстрировали коренное отличие гемодинамической картины центрального регионарного блока от эффектов индукции общей анестезии по любой из известных методик. Компенсаторное нарастание производительности сердца за счет моби­лизации хронотропного резерва МОК, возникающее в ответ на вазодилатацию, может в зна­чительной мере подавляться введением седативных доз гипнотика. Последний проявляет в этом случае те же отрицательные ино- и хронотропный эффекты, которые характерны для него в составе схем индукции общей анестезии. Однако в условиях регионарного блока такая дина­мика нередко потенцирует артериальную гипотензию.

 

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия в чистом виде выполнялась для обезболивания экстирпации матки у 15 больных. Пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне L₁–L₂ производились в положении пациенток на боку, официнальный 0,5% раствор бупивакаина (маркаин) вводился в эпидуральное пространство без каких-либо добавок. Тест-доза, вводимая по игле Tuochy, составляла 10 мг, рабочая доза вводилась через катетер в горизонталь­ном положении на спине и составляла 0,4-0,8 мг/кг. блокада распространялась от Т₁₀ до L₂. Показатели гемодинамики фиксировались в среднем через 5-7 минут после введе­ния рабочей дозы препарата, обычно на фоне инфузии кристаллоидного раствора в уско­ренном темпе.

О 50 100 150 200

Рисунок 33.

 

Из табл. 54 и графика на рис. 33 (точка 1) видно, что гемодинамический эффект здесь принци­пиально не отличался от спинальной анестезии: отмечалось достоверное и выраженное паде­ние ИОПСС (в среднем на 26%), отчасти компенсируемое значительным ростом минутной производительности сердца (СИ увеличился в среднем на 22,5%) за счет увеличения ЧСС. Несмотря на это, достоверно снижалось САД и возрастал индекс мощности левого желудочка (в среднем на 10%).

 

Таблица 54

 

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ МАРКАИНОМ (N = 15)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3.33 ± 0,25	4,07 ± 0,38	2•10^-5
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2242,9 ± 223,1	1650.1±186.8	5•10^-6
САД, мм рт.ст.	92,85 ± 4,97	83,40 ± 5,74	0,0008
ЧСС, мин^-1	83,9 ± 6,8	105.8 ± 9,7	1•10^-5
УИ, мл • м^-2	39,96 ± 4,43	38,77 ± 4,61	0,5476
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,68 ± 0.06	0,75 ± 0,09	0.0136

 

Седация внутривенным введением 0,15-0,2 мг/кг диазепама, выполненная у 13 пациенток, привела к сдвигам гемодинамики, в принципе сходным с картиной седации на фоне спинальной анестезии (табл. 55, где за уровень отсчета взяты данные до эпидуральной блокады, и точка 2 на рис. 33). Производительность сердца снизилась в среднем на 9,2%, индекс мощности ЛЖ — на 11%, ИОПСС возрос в среднем на 4,1 %. Важно отметить, что 2 больным данной группы в ходе анестезии потребовалась инфузия катехоламинов (мезатон) из-за падения артериально­го давления ниже критического уровня. Дальнейших осложнений, однако, это за собой не по влекло.

 

Таблица 55

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СЕДАЦИИ НА ФОНЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ МАРКАИНОМ (N = 13)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,33 ± 0,26	3,77 ± 0,37	0,0032
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2254,8 ± 212,4	1749,2 ± 200,5	0,0001
САД, мм рт.ст.	93,38 ± 4,61	81,86 ± 6,55	0,0004
ЧСС, мин^-1	84,3 ± 7,2	104,0± 9,3	7 • 10^-5
УИ, мл • м^-2	39,79 ± 4,56	36,50 ± 4,40	0,0956
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,68 ± 0,06	0,68 ± 0,10	0,6261

 

Сочетание эпидуральной анестезии с так называемой "облегченной общей анестезией", под­разумевавшей введение гипнотиков и ИВЛ смесью N₂О+O₂ использовалось у 10 больных. Виды вмешательств здесь были различны — гастрэктомия (1 пациент), резекция желудка (4 на­блюдения), экстирпация прямой кишки (2 случая) и экстирпация матки (3 пациентки). Отлича­лись, соответственно, и уровни эпидуральной блокады. Из-за того, что рабочая доза анестетика (бупивакаина) вводилась в эпидуральное пространство в 4 случаях до, а в 6 — после индук­ции общей анестезии, мы в этой группе больных анализировали суммарный результат обеих методик (или этапов) анестезии; во всех случаях данные фиксировались до начала оператив­ного вмешательства.

Из табл. 56 и графика (точка 3 на рис. 33) следует, что в целом эффект напоминал описанную выше седацию на фоне регионарного блока: при заметном падении ИОПСС (в среднем 17,9%) выявилось достоверное, на не очень большое увеличение СИ (в среднем на 8,7%). При этом достоверно снизились САД и УИ, наросла ЧСС, а индекс мощности левого желудочка почти не изменился (Д=-3,3%, сдвиг недостоверен). Отметим, что у 3 пациентов этой группы в ходе анестезии потребовалась инфузия мезатона, а объем и темп инфузии всегда заметно превос­ходили средние.

 

Таблица 56

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ С ОБЛЕГЧЕННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ (N=10)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,34+0,21	3,64 ± 0,34	0,0413
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2209,6 ± 168,5	1810,5 ± 188,2	0,0012
САД, мм рт.ст.	92,03 ± 4,18	81,82 ± 5,43	0,0009
ЧСС, мин^-1	80,7 ± 6,9	101,1± 9,6	0,0005
УИ, мл • м^-2	41,68 ± 4,11	36,30 ± 4,56	0,0233
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,68 ± 0,06	0,66 ± 0,09	0,1736

 

Таким образом, типичной чертой гемодинамического эффекта регионарных блоков является сочетание первичной вазодилатации с компенсаторным нарастанием производительности сердца, от выраженности которого зависит компенсация системной гемодинамики в целом. Седация или облегченная общая анестезия, нередко выполняемые для снижения эффекта присутствия пациента на собственной операции, способны в большей или меньшей степени нивелировать рост сердечного выброса, проявляя при этом действие, сходное с гемодинамическим эффектом стандартной индукции общей анестезии. В итоге именно в этой группе больных, где на регионарный блок накладывалось "антикомпенсаторное" действие гипнотиков. чаще возникала необходимость не просто форсировать темп инфузии для поддержания по­вышенного уровня преднагрузки, на и использовать вазопрессорные препараты.