Сопоставление методов измерения МОК



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Сопоставление методов измерения МОК



 

Сравнению термодилюционных, ультразвуковых, импедансометрических и иных методик между собой в различных клинических условиях посвящено большое количество исследований. Однако, поскольку с начало 70-х до середины 90-х годов абсолютным эталоном считалась термодилюция, оценка точности других методов целиком зависела от совпадения или несовпадения их результатов с данными термодилюции.

Значительное количество работ посвящено сравнительному анализу термодилюции с уль­тразвуковыми, в частности допплеровскими, методами измерения МОК. Итоги разноре­чивы: одни авторы подчеркивают достоверные различия [398, 717, 1333, 1389, 1390, 1633 и др.], другие находят хорошее совпадение результатов [416, 799, 1173, 1177, 1181, 1252, 1325, 1533 и др.]. Интересен вывод о том, что воспроизводимость измере­ний МОК путем чрезпищеводной допплерографии превышает данный показатель термо­дилюции [994].

В попытке систематизировать спектр мнений мы обобщили данные 26 сопоставлений у взрослых пациентов в табл. 5. Обращает на себя внимание очень большой разброс значе­ний коэффициента корреляции — от 0,25 до 0,98. Интересно, что, несмотря на концентра­цию усилий зарубежных разработчиков и исследователей почти исключительно на ультра­звуковом направлении неинвазивного измерения МОК, данные таблицы демонстрируют отсутствие положительной динамики: значимой корреляции между Rxy и годом публикации нет (R=-0.16). Увеличение числа парных исследований п (т.е. рост опыта) также не улуч­шает результатов (R =0,14).

Таблица 5

КОРРЕЛЯЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОК МЕТОДАМИ ТЕРМОДИЛЮЦИИ И ЭХОСОНОГРАФИИ

Контингент, условия, методика N/n1 0 2 "XT ДЗ(M±а) Год, источник
Пациенты БИТ, СД 60/110 0,94 - 1983, [783]
Пациенты БИТ, СД 16/16 0,88-0,92 0,48-0,52 1984, [1282]
Кардиохирургический БИТ, СД 26/26 0,85 0,78 1984, [1119]
Нехирургический БИТ, СД 54/54 0,94 0,78 1984, [1119]
Пациенты БИТ на ИВЛ, СД 26/26 0,96 0,45 1985, [937]
Кардиохирургия, ТЭД 16/372 0,975 - 1986, [994]
Кардиохирургия, ТЭД 23/- 0,85 0,16 ± 0,81 1987, [609]
Пациенты БИТ, СД 38/145 0,58 0,51±1,6 1987, [523]
Кардиохирургия, ТЭД 47/923 0,91 - 1990, [1173]
Пациенты БИТ, СД 38/76 0,9 0,69 ± 1,55 1990, [1632]
Кардиохирургия, ТЭД 11/106 - -1+1,8 1991, [1448]
Кардиоваскулярная хирургия, ТЭД 35/35 0,65 - 1991, [1078]
Хирургия аорты,ТЭД 42/489 0,94 - 1991, [1174]
Кардиохирургия, ТТД 17/86 0,63 0,21+1,71 1991, [1389]
Кардиоваскулярная хирургия, ТПД 20/238 0,76 -0,13+0,79 1991, [1351]
Кардиохирургия, ТТД 9/- 0,25 -1,7 ± 1,67 1992, [717]
Сосудистая хирургия, ТЭД 12/- - -0,86 1992, [1301]
Кардиохирургия, ТЭД 16/140 0,52 -0,37 ± 1,7 1993, [1332]
Внесердечная хирургия, ТТД 30/250 0,84 -0,25 ± 0,88 1994, [1177]
Кардиохирургия, ТЭД 63/109 0,94 0,41 ± 0,83 1994, [488]
Кардиохирургия, ТЭЭ 8/120 0,71 0.2±1.3 1994, [1183]
Пациенты БИТ, ТЭД 10/50 0,93 - 1998,[927]
Кардиохирургия, ТЭД+ТЭЭ 33/38 0,98 -0,01+0,56 1998, [1175]
Кардиохирургия, ТЭД 45/82 0,82-0,87 - 1999, [1186]
Пациенты БИТ, ТЭД 10/145 - 0,01 ± 0,48 1999, [258]
Больные ОИМ, АЦД 55/51 0,94 - 1999, [776]

1 — коэффициент линейной корреляции Пирсона;

2— N — число объектов исследования; n — количество синхронных измерений;

3— различие результатов (МОКт-МОКэ), среднее ± стандартное отклонение,

л*мин -1.

Обозначения методов: АЦД — автоматизированная цветная допплерография; СД — супрастернальноя допплерография: ТПД — транспульмонольная допплерогрофия (датчик в ЛА): ТТД — транстрахеальная допплерография: ТЭД — трансэзофагеальная допплерография: ТЭЭ — трансэзофагеальная эхосонография.

 

В отношении импедонсометрии (здесь и долее в настоящем разделе, если не оговорено иное, речь идет о наиболее распространенной за рубежом торакальной методике) мнения также различны: одни авторы подчеркивают значительные ошибки реографического определения МОК [355, 429, 520, 805, 1047, 1305, 1513, 1522, 1652], другие, напротив, находят хорошее совпадение данных [398, 399, 551,1176, 1384, 1423, 1556, 1633], в том числе в детской практике [1128] и в эксперименте [806, 1424]. Убедительными представляются результаты W.C. Shoemaker и соавт. [1383], чьи данные оказались максимальными по объему среди вооб­ще всех сравнительных исследований. На материале 2192 синхронных измерений МОКи и МОКт у 680 больных самых разных категорий в условиях операционной и БИТ была выявлена очень тесная корреляция (Rxy-0,85 при среднем различии результатов 0,124 л • м-2•мин-1). Авторы особо подчеркивают возможность применения импедансометрии там, где катетериза­ция ЛА обычно считается неуместной.

Интересная идея выдвигается в исследовании [333], касающемся точности торакальной реографии: авторы предлагают начальную индивидуальную калибровку реографии по термодилюционному эталону с тем, чтобы затем можно было пользоваться уже только корректированны­ми данными неинвазивного метода.

Сводка значений коэффициента линейной корреляции между результатами импедансометрических и термодилюционных измерений, полученных 16 группами авторов в различных услови­ях, приведена в табл. 6. Связь коэффициента корреляции Rxy с годом публикации и числом пар­ных измерений и здесь также недостоверна (Rxy', соответственно — 0,31и 0,05).

Таблица 6

КОРРЕЛЯЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОК МЕТОДАМИ ТЕРМОДИЛЮЦИИ И ИМПЕДАНСОМЕТРИИ
Контингент и условия М/п2 D ' "XY Год,источник
Взрослые тяжелые больные 16/391 0,83-0,9 1986, [236]
Собаки 10/20 0,91 1988, [1423]
Взрослые после АКШ 10/33 0,77 1988, [1423]
Свиньи -/86 0,87 1990,[806]
Взрослые; нейрохирургич. БИТ на фоне ИВЛ 6/- 0,91-0,93 1990, [399]
Свиньи 8/35 0,92 1990, [1424]
Взрослые перед операциями и в БИТ 56/416 0,61 1990, [1633]
Взрослые перед большими операциями 10/- 0,88 1990, [551]
Дети -/- 0,88-0,94 1991, [1128]
Взрослые после АКШ 50/- 0,49-0,67 1993, [1305]
Взрослые, больные сепсисом на фоне ИВЛ 19/242 0,36 1993, [1652]
Взрослые во время операций 50/- 0,84 1994, [1176]
Взрослые пациенты БИТ 68/842 0,86 1994, [1384]
Взрослые во время абдоминальных операций 8/157 0,6 1996, [471]
Взрослые во время операций и в БИТ 680/2192 0,85 1998, [1383]
Взрослые во время АКШ 31/155 0,92-0,94 1998,[437]

1 — коэффициент линейной корреляции Пирсона;

2— N — число объектов исследования; n — количество синхронных измерении.

 

Данные немногочисленных исследований факторов, влияющих на совпадение результатов из­мерения МОК методами термодилюции и импедансометрии, суммированы в табл. 7. Видно, что противоречия касаются не только спектра значимых моментов, на и направленности влия­ния многих из них.

 

Таблица 7

 

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СОВПАДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЯ МОК МЕТОДАМИ ТЕРМОДИЛЮЦИИ И ИМПЕДАНСОМЕТРИИ

Факторы, условия Характер влияния
Тахикардия МОКи # МОКт при ЧСС>180 [1423] или >150 мин -1[236]
Низкая вариабельность ритма сердца (колебания мех. систолы < 40 мс) МОКи -> МОКт [1566]
Выраженные нарушения ритма сердца МОКи # МОКт [1423]
Низкий МОК МОКи >МОКт[399]
Высокий МОК МОКи <МОКт [399] МОКи>МОКт [1424]
Высокое ОПСС МОКи<МОКт [520]
Низкое САД МОКи<МОКт[520]
Высокое САД МОКи < МОКт [236]
Избыток внесосудистой воды в легких МОКи # МОКт [470]
Сепсис МОКи # МОКт [236]
Ближайшие ч после операций на сердце МОКи < МОКт [520, 1513, 1566]
Манипуляции в брюшной полости МОКи ^ МОКт [471]
Электромагнитные помехи в операционной МОКи#МОКт [1176]
Работа кардиостимулятора МОКи#МОКт[520]
ИВЛ МОКи#МОКт [1305]: МОКи-> МОКт [1566]; Нет влияния [236]
Высокое внутригрудное давление МОКи < МОКт [399]
Эндотрахеальная трубка МОКи#МОКт[1305]
Наличие дренажей МОКи # МОКт [1305]
Металлический предмет в грудной клетке МОКи # МОКт [236]
Очень жирная кожа МОКи # МОКт [236]

 

Авторы работы [236] нашли, что при хорошем качестве реосигнала совпадение МОКи с МОКт не уступает воспроизводимости МОКт в одной серии измерений. Более того, в од­ном из последних исследований, где использовалась тетраполярная интегральная реография [884], воспроизводимость ее данных оказалась даже существенно лучше, чем у термодилюции: 0,46 лмин-1против 1,05 л•мин-1 при общем среднем различии результатов 0,25 л•мин-1

Ряд исследователей проводят "тройное" сопоставление термодилюции, эхосонографии и импедансометрии.

Так, по экспериментальным данным F.G. Spinale и соавт. (1990, [1424]), включающим по 35 попарных измерений у свиней в условиях инотропной стимуляции изопротеренолом (0,5 мкгкг-1мин-1) или баллонной окклюзии нижней полой вены, импедансный метод дает хо­рошее совпадение как с термодилюцией, так и с эхосонографией: коэффициент линейной кор­реляции между МОКи и МОКт составил 0,92, а между максимумом первой производной от импедонса по времени (dZ/dtmax) и фракцией укорочения ЛЖ — 0,88. Среднее различие меж­ду МОКи и МОКт оказалось равным -0,02±0,37 лмин-1 Работа D.H. Wong и соавт. (1990, [1633]) включает 416 измерений МОКи и 446 измерений МОКэ (супрастернальная допплерография), выполненных попарно с МОКт в качестве эталона у 68 пациентов БИТ. Подгруппы составили больные на ИВЛ, после крупных сердечно-сосу­дистых операций, пациенты с аритмиями и сепсисом. Совпадение с эталоном результатов МОКи оказалось несколько более высоким: коэффициент корреляции составил 0,61, а среднее раз­личие результатов МОКи - МОКт=-0,67± 1,72 л•мин-1 (для МОКэ, соответственно, 0,5) и -0,79±1,95л•мин-1).

В исследовании G. Castor и соавт. (1994, [398]), охватывающем в общей сложности 339 син­хронных измерений МОК во время анестезии и в условиях БИТ, импедансометрический метод также продемонстрировал существенно более высокую степень совпадения с термодилюционным по сравнению с супрастернальной допплерографией: среднее отклонение МОКи от МОКт варьировало от -2,2 до 1,4%, тогда как для МОКэ соответствующий показатель оказался в пределах от -16 до -32%. Данные МОКэ и МОКт достоверно различались (р = 0,0001) во всех сериях измерений. (Результаты этой работы оспариваются, впрочем, на основании пре­тензий методического характера [1106].)

Интересно, что высокая степень корреляции между самими МОКи и МОКэ продемонстриро­вана в группах больных как с митральной регургитацией, так и безданной патологии [1556]; по данным работы [777], однако, супрастернальная допплерография систематически завышает значения УОК по сравнению с импедансометрией. Итак, результаты попарного сравнения с термодилюционным эталоном говорят в пользу импедансометрического, а не эхосонографического метода измерения МОК. Признанием надеж­ности импедансометрии может служить и факт ее выбора в качестве триггера для автоматичес­кого наружного дефибриллятора [810]; показана необходимая для этого способность метода фиксировать быстрые изменения режима кровообращения [1102]. Впрочем, сегодня, когда с ростом опыта критическая оценка термодилюции преврати­лась из ретроградства в авангардизм, речь обычно идет уже не о "неточности" допплеро- или реографии, а о том, что в определенных условиях их результаты не могут считать­сявзаимозаменяемыми с результатами термодилюции [400, 1522, 1652]. Накопление данных о методических ошибках самой термодилюции и понимание отсутствия истинного "золотого стандарта" [470] привели к тому, что сегодня говорят уже не о точности изме­рения МОК вообще, а о "термодилюционном", "импедансном", "допплеровском" и т.п. МОК как различных параметрах, каждый из которых имеет право на существование в современной клинике в качественезависимого эталона [1039, 1455]. Не случайно в публикациях 90-х годов данные МОКи иногда сравнивают лишь с МОКэ [667, 777, 1556]; в качестве референтных методов измерения МОК используют также прямой метод Фика [850,1520], радионуклидную вентрикулографию [355, 421], магнитно-резонансную то­мографию [1125] или определение кровотока в аорте контактным электромагнитомет­ром [722, 762].

Кроме того, вопрос о точности методов осложняется естественными флуктуациями МОК в пре­делах стабильного гемодинамического режима [1573], достигающими 8-12% в течение1ч [1321].

Наконец, сравнивая методы измерения МОК, нельзя не принимать во внимание уровень их агрессивности. Если катетеризация ЛА представляет высокоинвазивную процедуру, ульт­развуковое исследование может быть не- или "полуинвазивным" (в случае TEE), то импедансометрия выгодно отличается полным отсутствием какой-либо угрозы для пациента. Тем самым она оптимально вписывается в контекст современных тенденций, предполагающих уход от инвазивных методов даже в таких по определению инвазивных областях медицины, как анестезиология и интенсивная терапия [400]. Помимо изменившегося отношения к ка­тетеру Swan-Ganz, примером такого подхода является внедрение методики оценки преднагрузки по скорости подъема давления в периферической вене на фоне раздувания манжетки, наложенной проксимальнее [1409]; показатель коррелирует не только с давлени­ем в правом предсердии, на и с ДЗЛА и, таким образом, представляет менее инвазивную альтернативу ЦВД [1510]. Предпринимаются попытки перейти и к неинвазивной оценке преднагрузки ЛЖ: показано, что определяемая эхосонографически т.н. корректированная длительность потока (FTc) — лучший ее индикатор, чем ДЗЛА [977], а последний показа­тель также предложено косвенно оценивать допплерографически [1471]. Такая оценка преднагрузки и волемического статуса, естественно, вызывает пока разноречивые мнения [752, 776, 1350].

С целью изучения динамики подходов к измерению МОК в клинических исследованиях, мы проанализировали базу данных Churchill Livingstone Electronic Library of Anesthesia (1996), поставляемую на лазерном CD и содержащую более 40 000 ссылок и рефератов публика­ций1966-1996 гг. Предметом поиска, первый этап которого дал итог в 1051 единицу, были работы, включавшие данные о МОК и использованном методе его измерения. До 1980 г. малое количество работ и почти полное господство термодилюции не позволяли проследить устойчивых тенденций. Наиболее подробно представленным оказалось десятилетие1984-1994 гг., к которому относятся данные табл. 8. Под собирательным названием "другие мето­ды" понимаются рентгеновская и радионуклидная кардиография, возвратное вдыхание СО в замкнутом контуре, разведение красителя, прямой метод Фика и другие редко применямые в клинике технологии.

Таблица 8



Последнее изменение этой страницы: 2016-08-14; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.204.2.146 (0.01 с.)