Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Сопоставление методов измерения МОКСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Сравнению термодилюционных, ультразвуковых, импедансометрических и иных методик между собой в различных клинических условиях посвящено большое количество исследований. Однако, поскольку с начало 70-х до середины 90-х годов абсолютным эталоном считалась термодилюция, оценка точности других методов целиком зависела от совпадения или несовпадения их результатов с данными термодилюции. Значительное количество работ посвящено сравнительному анализу термодилюции с ультразвуковыми, в частности допплеровскими, методами измерения МОК. Итоги разноречивы: одни авторы подчеркивают достоверные различия [398, 717, 1333, 1389, 1390, 1633 и др.], другие находят хорошее совпадение результатов [416, 799, 1173, 1177, 1181, 1252, 1325, 1533 и др.]. Интересен вывод о том, что воспроизводимость измерений МОК путем чрезпищеводной допплерографии превышает данный показатель термодилюции [994]. В попытке систематизировать спектр мнений мы обобщили данные 26 сопоставлений у взрослых пациентов в табл. 5. Обращает на себя внимание очень большой разброс значений коэффициента корреляции — от 0,25 до 0,98. Интересно, что, несмотря на концентрацию усилий зарубежных разработчиков и исследователей почти исключительно на ультразвуковом направлении неинвазивного измерения МОК, данные таблицы демонстрируют отсутствие положительной динамики: значимой корреляции между Rxy и годом публикации нет (R=-0.16). Увеличение числа парных исследований п (т.е. рост опыта) также не улучшает результатов (R =0,14). Таблица 5 КОРРЕЛЯЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОК МЕТОДАМИ ТЕРМОДИЛЮЦИИ И ЭХОСОНОГРАФИИ
1 — коэффициент линейной корреляции Пирсона; 2— N — число объектов исследования; n — количество синхронных измерений; 3— различие результатов (МОКт-МОКэ), среднее ± стандартное отклонение, л*мин -1. Обозначения методов: АЦД — автоматизированная цветная допплерография; СД — супрастернальноя допплерография: ТПД — транспульмонольная допплерогрофия (датчик в ЛА): ТТД — транстрахеальная допплерография: ТЭД — трансэзофагеальная допплерография: ТЭЭ — трансэзофагеальная эхосонография.
В отношении импедонсометрии (здесь и долее в настоящем разделе, если не оговорено иное, речь идет о наиболее распространенной за рубежом торакальной методике) мнения также различны: одни авторы подчеркивают значительные ошибки реографического определения МОК [355, 429, 520, 805, 1047, 1305, 1513, 1522, 1652], другие, напротив, находят хорошее совпадение данных [398, 399, 551,1176, 1384, 1423, 1556, 1633], в том числе в детской практике [1128] и в эксперименте [806, 1424]. Убедительными представляются результаты W.C. Shoemaker и соавт. [1383], чьи данные оказались максимальными по объему среди вообще всех сравнительных исследований. На материале 2192 синхронных измерений МОКи и МОКт у 680 больных самых разных категорий в условиях операционной и БИТ была выявлена очень тесная корреляция (Rxy-0,85 при среднем различии результатов 0,124 л • м-2•мин-1). Авторы особо подчеркивают возможность применения импедансометрии там, где катетеризация ЛА обычно считается неуместной. Интересная идея выдвигается в исследовании [333], касающемся точности торакальной реографии: авторы предлагают начальную индивидуальную калибровку реографии по термодилюционному эталону с тем, чтобы затем можно было пользоваться уже только корректированными данными неинвазивного метода. Сводка значений коэффициента линейной корреляции между результатами импедансометрических и термодилюционных измерений, полученных 16 группами авторов в различных условиях, приведена в табл. 6. Связь коэффициента корреляции Rxy с годом публикации и числом парных измерений и здесь также недостоверна (Rxy', соответственно — 0,31и 0,05). Таблица 6
1 — коэффициент линейной корреляции Пирсона; 2— N — число объектов исследования; n — количество синхронных измерении.
Данные немногочисленных исследований факторов, влияющих на совпадение результатов измерения МОК методами термодилюции и импедансометрии, суммированы в табл. 7. Видно, что противоречия касаются не только спектра значимых моментов, на и направленности влияния многих из них. Таблица 7
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СОВПАДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЯ МОК МЕТОДАМИ ТЕРМОДИЛЮЦИИ И ИМПЕДАНСОМЕТРИИ
Авторы работы [236] нашли, что при хорошем качестве реосигнала совпадение МОКи с МОКт не уступает воспроизводимости МОКт в одной серии измерений. Более того, в одном из последних исследований, где использовалась тетраполярная интегральная реография [884], воспроизводимость ее данных оказалась даже существенно лучше, чем у термодилюции: 0,46 л • мин-1против 1,05 л•мин -1 при общем среднем различии результатов 0,25 л •мин -1 Ряд исследователей проводят "тройное" сопоставление термодилюции, эхосонографии и импедансометрии. Так, по экспериментальным данным F.G. Spinale и соавт. (1990, [1424]), включающим по 35 попарных измерений у свиней в условиях инотропной стимуляции изопротеренолом (0,5 мкг • кг-1 • мин-1) или баллонной окклюзии нижней полой вены, импедансный метод дает хорошее совпадение как с термодилюцией, так и с эхосонографией: коэффициент линейной корреляции между МОКи и МОКт составил 0,92, а между максимумом первой производной от импедонса по времени (dZ/dtmax) и фракцией укорочения ЛЖ — 0,88. Среднее различие между МОКи и МОКт оказалось равным -0,02±0,37 л • мин-1 Работа D.H. Wong и соавт. (1990, [1633]) включает 416 измерений МОКи и 446 измерений МОКэ (супрастернальная допплерография), выполненных попарно с МОКт в качестве эталона у 68 пациентов БИТ. Подгруппы составили больные на ИВЛ, после крупных сердечно-сосудистых операций, пациенты с аритмиями и сепсисом. Совпадение с эталоном результатов МОКи оказалось несколько более высоким: коэффициент корреляции составил 0,61, а среднее различие результатов МОКи - МОКт=-0,67± 1,72 л•мин-1 (для МОКэ, соответственно, 0,5) и -0,79±1,95л •м ин-1). В исследовании G. Castor и соавт. (1994, [398]), охватывающем в общей сложности 339 синхронных измерений МОК во время анестезии и в условиях БИТ, импедансометрический метод также продемонстрировал существенно более высокую степень совпадения с термодилюционным по сравнению с супрастернальной допплерографией: среднее отклонение МОКи от МОКт варьировало от -2,2 до 1,4%, тогда как для МОКэ соответствующий показатель оказался в пределах от -16 до -32%. Данные МОКэ и МОКт достоверно различались (р = 0,0001) во всех сериях измерений. (Результаты этой работы оспариваются, впрочем, на основании претензий методического характера [1106].) Интересно, что высокая степень корреляции между самими МОКи и МОКэ продемонстрирована в группах больных как с митральной регургитацией, так и безданной патологии [1556]; по данным работы [777], однако, супрастернальная допплерография систематически завышает значения УОК по сравнению с импедансометрией. Итак, результаты попарного сравнения с термодилюционным эталоном говорят в пользу импедансометрического, а не эхосонографического метода измерения МОК. Признанием надежности импедансометрии может служить и факт ее выбора в качестве триггера для автоматического наружного дефибриллятора [810]; показана необходимая для этого способность метода фиксировать быстрые изменения режима кровообращения [1102]. Впрочем, сегодня, когда с ростом опыта критическая оценка термодилюции превратилась из ретроградства в авангардизм, речь обычно идет уже не о "неточности" допплеро- или реографии, а о том, что в определенных условиях их результаты не могут считаться взаимозаменяемыми с результатами термодилюции [400, 1522, 1652]. Накопление данных о методических ошибках самой термодилюции и понимание отсутствия истинного "золотого стандарта" [470] привели к тому, что сегодня говорят уже не о точности измерения МОК вообще, а о "термодилюционном", "импедансном", "допплеровском" и т.п. МОК как различных параметрах, каждый из которых имеет право на существование в современной клинике в качестве независимого эталона [1039, 1455]. Не случайно в публикациях 90-х годов данные МОКи иногда сравнивают лишь с МОКэ [667, 777, 1556]; в качестве референтных методов измерения МОК используют также прямой метод Фика [850,1520], радионуклидную вентрикулографию [355, 421], магнитно-резонансную томографию [1125] или определение кровотока в аорте контактным электромагнитометром [722, 762]. Кроме того, вопрос о точности методов осложняется естественными флуктуациями МОК в пределах стабильного гемодинамического режима [1573], достигающими 8-12% в течение1ч [1321]. Наконец, сравнивая методы измерения МОК, нельзя не принимать во внимание уровень их агрессивности. Если катетеризация ЛА представляет высокоинвазивную процедуру, ультразвуковое исследование может быть не- или "полуинвазивным" (в случае TEE), то импедансометрия выгодно отличается полным отсутствием какой-либо угрозы для пациента. Тем самым она оптимально вписывается в контекст современных тенденций, предполагающих уход от инвазивных методов даже в таких по определению инвазивных областях медицины, как анестезиология и интенсивная терапия [400]. Помимо изменившегося отношения к катетеру Swan-Ganz, примером такого подхода является внедрение методики оценки преднагрузки по скорости подъема давления в периферической вене на фоне раздувания манжетки, наложенной проксимальнее [1409]; показатель коррелирует не только с давлением в правом предсердии, на и с ДЗЛА и, таким образом, представляет менее инвазивную альтернативу ЦВД [1510]. Предпринимаются попытки перейти и к неинвазивной оценке преднагрузки ЛЖ: показано, что определяемая эхосонографически т.н. корректированная длительность потока (FTc) — лучший ее индикатор, чем ДЗЛА [977], а последний показатель также предложено косвенно оценивать допплерографически [1471]. Такая оценка преднагрузки и волемического статуса, естественно, вызывает пока разноречивые мнения [752, 776, 1350]. С целью изучения динамики подходов к измерению МОК в клинических исследованиях, мы проанализировали базу данных Churchill Livingstone Electronic Library of Anesthesia (1996), поставляемую на лазерном CD и содержащую более 40 000 ссылок и рефератов публикаций1966-1996 гг. Предметом поиска, первый этап которого дал итог в 1051 единицу, были работы, включавшие данные о МОК и использованном методе его измерения. До 1980 г. малое количество работ и почти полное господство термодилюции не позволяли проследить устойчивых тенденций. Наиболее подробно представленным оказалось десятилетие1984-1994 гг., к которому относятся данные табл. 8. Под собирательным названием "другие методы" понимаются рентгеновская и радионуклидная кардиография, возвратное вдыхание СО в замкнутом контуре, разведение красителя, прямой метод Фика и другие редко применямые в клинике технологии. Таблица 8
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-14; просмотров: 145; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.45.223 (0.01 с.) |