Архивация, обработка и представление результатов

 

Для сбора данных была создана архивная матрица, включавшая разделы от паспортных дан­ных до результатов гемодинамического мониторинга и показателей послеоперационного те­чения. После заполнения матрицы данные перекодировались в формат среды интерпретации "MatLab", в которой нами были написаны программы (файлы-сценарии) их обработки. Исключение составляла база данных по кардиохирургическим пациентам ДГБ № 1, созданная в фор­мате "Microsoft Access-98".

Учитывая отсутствие априорной информации о виде распределений величин изучаемых пе­ременных в наших выборках, мы считали возможным использовать для их обработки только непараметрические статистические критерии. С другой стороны, поскольку выбор точек разделения градаций любого признака всегда математически произволен и приводит к потере некоторого не равного нулю количества информации, для целей исследования ока­залось возможным использование только тех критериев, которые не предполагают градуи­ровки величин.

Совместное выполнение двух названных условий сводило выбор критерия для сравнения пары переменных разного типа практически к одному варианту — критерию инверсий Уилкоксона. Для пары булевских переменных был избран точный метод Фишера, для пары вещественных использовался традиционный коэффициент линейной корреляции Пирсона R_xy. Обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета "MatLab" (версии 31 и 5.2) на ПК серий Pentium и Pentium-II.

Помимо традиционной табличной и графической форм представления результатов, в настоя­щем исследовании использована специальная форма графического представления данных на основе системы прямоугольных координат "АСИ — ДИОПСС", изображенная на рис. 7.

 

Рисунок 7.

 

По оси абсцисс отложена линейная шкала изменений СИ, выраженных в процентах по отноше­нию к исходному значению, соответствующему началу координат (точка 0). Шкала ординат, отражающая динамику ИОПСС, построена аналогично. В такой системе координат переходные процессы, при которых остаются неизменными уровни среднего АД и расхода мощности левым желудочком, могут быть представлены функциями достаточно простого вида.

Гипербола 1 представляет собой линию равного среднего АД — геометрическое место точек соответствующих исходной величине САД в выбранном диапазоне шкал. Таким образом, изме­нения САД при перестройке режима кровообращения не происходит в том и только в том случае, если точка, отражающая новый набор параметров, лежит на кривой 1. Сектор плоско­сти, лежащий правее и выше кривой 1, соответствует более высоким величинам САД по срав­нению с исходным (в точке 0), а левее и ниже нее — более низким. Аналогично кривая 2 пред­ставляет собой линию равной мощности левого желудочка; маневр параметрами кровообра­щения, осуществленный по закону N = const, предполагает, что точка, отражающая новое со­стояние гемодинамики, лежит на гиперболе 2. Сектор плоскости, расположенный выше и пра­вее этой кривой, отражает режимы гемодинамики с более высоким расходом мощности ЛЖ по отношению к исходному (в точке 0), а сектор левее и ниже кривой — с более низким. Уравнения кривых 1 и 2 в данной системе координат записались, соответственно, как

ΔИОПСС₁ = 70000. (ΔСИ+ 100)^-1 - 100, (14)

ΔИОПСС₂= 10000 • (ΔСИ+100) ^-2 -100. (15)

В качестве примера на графике изображен переход режима кровообращения из точки, соот­ветствующей началу координат, в точку А, характеризующуюся снижением СИ на 25% и возра­станием ИОПСС на 50% по отношению к исходным значениям этих параметров. Видно, что переход 0—>А сопровождается повышением САД, на снижением расхода мощности левого желудочка по отношению к их исходным значениям.

Описанный график позволяет анализировать динамические процессы относительно четырех важнейших показателей кровообращения в большом круге и, с нашей точки зрения, увеличи­вает степень наглядности за счет привлечения представлений векторного анализа.

 

Результаты наших исследований методов мониторинга гемодинамики

Импедансометрический мониторинг

Технологичность метода

 

Восьмилетний (1991-1999 гг.) опыт работы с реографическими комплексами разных поколе­ний показал, что они достаточно просты в работе. Функции оператора даже наиболее совре­менного реомонитора, работающего в ОС Windows-95, осваиваются студентами и врачами, ранее не владевшими компьютером, за 2-3 ч работы. Навык визуальной оценки кривой ИРГТ приобретается обычно через одну-две недели и иногда проявляется даже у оперирующих хи­рургов.

На развертывание, подключение и ввод в действие реомонитора в операционной уходит от 7 до 10 мин, что позволяет использовать его для нужд экстренной службы. Важнейшим техническим параметром является устойчивость работы монитора. Качество мониторирования мы считали удовлетворительным при условиях

а) доступности информации о СИ и ОПСС в любой момент анестезии в течение ближайшей минуты,

б) возможности визуальной оценки кривой ИРГТ (отсутствие грубых артефактов, искажающих сигнал) в течение не менее чем 50% времени анестезии и

в) стабильной работы программы при расчетах и накоплении данных.

 

Неудовлетворительным качество мониторинга оказалось в 42 из 642 (6,5%) случаях. Наибольшую проблему составляли артефакты (29 случаев), делавшие невозможным расчет показателей или приводившие к ошибкам в расчете. Основными причинами артефактов (18 случаев) были ненадежное заземление какого-либо из элементов комплекса или операци­онного стола (4) и работа электрохирургической аппаратуры (12). Если последняя использовалась непрерывно (в частности в эндовидеохирургии), то для получения данных приходилось прерывать манипуляции на 10-15 с. В 9 случаях источник артефактов установить не удалось. Редкими причинами неудач были ошибка в наложении электродов (2) и случайное выключение комплекса (1).

В случае относительно частых артефактов эффективным средством противодействия является оптимальный выбор длительности отрезка реосигнала, обрабатываемого монитором. Эта дли­тельность должна быть чуть меньше средней периодичности появления артефактов; таким об­разом, выбор ее в диапазоне 7-15 с позволяет эффективно обрабатывать сигнал даже при весьма интенсивных помехах.

Отметим, что мы часто работали с опытными или предсерийными образцами, "доводка" кото­рых осуществлялась разработчиком по ходу исследований. Кроме того, с учетом наших специ­фических требований в кратчайшие сроки модифицировались сами мониторы и их програм­мное обеспечение. С учетом этой оговорки надежность комплексов оказалась достаточно вы­сокой: имели место лишь 10 случаев отказа аппаратуры (3) или сбоев в работе программ (7). Мы не учитываем здесь повреждения аппаратуры по нашей вине, в частности: обрывы жил ка­беля пациента из-за раздавливания его оболочки колесами каталок, отрывы зажимов стыковки с электродами при неловком повороте больного на бок и т.п. Электроды и кабели оказались самыми уязвимыми элементами приборов; правильной прокладке кабелей по операционной и их фиксации мы вначале уделяли недостаточное внимание. К числу неудобств нужно также отнести необходимость ручного ввода в компьютер текущих показате­лей артериального давления, необходимых для расчета величин ОПСС. Создание интерфей­са, который позволил бы автоматически импортировать эти данные из стандартных мониторов, затрудняется закрытыми протоколами связи их цифровых и аналоговых выходов. Важно отметить, что совместная работа реомонитора и кардиостимулятора (в двух наблю­дениях — временного, в двух — имплантированного) не приводила к каким-либо отклонени­ям в работе обоих приборов независимо от зондирующей частоты реографа (30 или 100 кГц).

Техническими деталями, наиболее важными для эффективного использования реомониторинга, по нашим наблюдениям, являются:

1) тщательное заземление всего комплекса аппаратуры и операционного стола,

2) обеспечение низкого сопротивления перехода "электрод-кожа" (выдерживание времени не менее15 мин, смазывание кожи электролитным гелем или смачивание раствором),

3) расположение кабеля системы вне путей перемещения по операционной пер­сонала и оборудования и

4) оптимальный выбор времени осреднения, т.е. длины обрабатываемого отрезка кривой (в условиях операционной обычно 7-15 с, в палате — до 1 мин).

Важ­ность тщательного соблюдения этих несложных требований иллюстрирует тот факт, что боль­шинство неудач в нашей практике относится к периоду, когда из-за появления второго комп­лекта реомонитора резко расширился объем работы и операторы комплексов стали упрощать подготовительный этап. Возврат к букве инструкции быстро решил проблему.