Опиоидная детоксикация под общей анестезией

 

Подходы и средства, разработанные и описанные в рамках настоящего исследования, на его завершающем этапе внезапно нашли совершенно неожиданное применение. Закры­тое акционерное общество "НИАПОМ", созданное для лечения наркомании, обратилось к ЦМСЧ №122 — клинической базе кафедры — с предложением о внедрении здесь методи­ки опиатной детокскации под общей анестезией. Главная идея метода заключается в том, чтобы введением высоких доз опиатных антагонистов во время наркоза спрессовать во времени и сделать легко переносимыми тягостные проявления абстинентного синдрома ("ломки").

Иногда методика вызывает, однако, ряд осложнений, в частности, отек легких, СОЛП или ОПН. Кроме того, предложенный нам к прямому заимствованию американский ва­риант методики предусматривал использование во время процедуры введения налтрексона через зонд, что затрудняло бы контроль абсорбции и эффектов препарата: да и сам налтрексон на тот момент еще не был разрешен к применению в нашей стране. Та­ким образом, целью нашей работы была отработка надежной, безопасной и юридичес­ки безупречной методики опиатной детоксикации под общей анестезией, соответствую­щей, в частности, "Стандартам (моделям протоколов) диагностики и лечения наркологи­ческих больных", введенным в действие Приказом Министра здравоохранения РФ №140 с 1 мая 1998 г.

Разработанная нами в соавторстве с Д.А. Захаровым, М.Г. Кузупеевым и А.Е. Кареловым методика включала три этапа. На подготовительном этапе пациенту с явлениями острой опиатной интоксикации тяжелой степени после интубации трахеи на фоне действия пропофола и ардуана начинали ИВЛ, катетеризировали центральную вену и вводили ингибито­ры протеолиза, метаболизма эйкосаноидов и других типовых механизмов стресса (е-АКК, апротинин, кеторолак, метилпреднизолон и пирензепин). В последнее время вместо пи-рензепина чаще использовали квамател (фамотидин) - Н-гистаминоблокатор III-го поко­ления - в дозе 20 мг в/в. В 10 случаях устанавливали катетер Swan-Ganz, у всех больных проводили реографический мониторинг гемодинамики (СИ, ОПСС) и мониторинг аэроб­ного метаболизма (VO₂/VCO₂).

Собственно детоксикация включала внутривенное введение налоксона в возрастающем темпе (сред­ний 1,4±0,8 мкг/кг/ мин) после тест-дозы в 0,4 мг до суммарной дозы 250 мкг/кг на фоне ингаляции 60% NO и инфузии аденозинтрифосфата натрия в темпе 25,3±4,7 мкг/кг/мин. У 11 больных использовали ингаляцию паров изофлурана в концентрации не выше) %, у 3 дополни­тельно применялась инфузия нитроглицерина со скоростью 0,45+0,17 мкг/кг/мин. Заверше­ние процедуры детоксикации верифицировали хроматографическим тестом на присутствие опиатов в моче. Выход из анестезии протекал на фоне продолжающейся инфузии аденозинт­рифосфата натрия.

На этапе перехода к амбулаторному лечению для седации и вегетативной коррекции применя­ли бензодиазепины, дроперидол и клофелин: опиатные рецепторы блокировали налтрексоном (50 мг/сут per os).

По такой технологии интенсивная терапия была проведена у 22 пациентов в возрасте от 16 до 43 лет с тяжелой острой опиатной интоксикацией, сопровождавшейся угнетением дыхания (на­чальное Е^СС^ составило 66,2 ± 4,0 мм рт.ст.). Главным результатом работы мы посчитали отсутствие осложнений методики. В течение проце­дуры ДЗЛА ни у одного больного не поднималось выше12 мм рт.ст. (средние значения на пике скорости инфузии налоксона составили 9,7±1,7 мм рт.ст., достоверных отличий с фоновым уровнем не отмечено), зпидозов малого выброса (СИ<2,5 л•м^–2•мин^–1) или нестабильности АД также не отмечалось. Завершающий тест на присутствие опиатов в моче у всех пролеченных больных оказался отрицательным, однако, по нашему впечатлению, течение восстанови­тельного периода и отдаленные исходы в решающей степени определялись не фактом детокси-кации, дозой и стажем, а уровнем мотивации пациентов и возможностями их психологической компенсации.

В контексте настоящего исследования интересны представленные в табл. 68 данные гемодинамического профиля процедуры.

Таблица 68

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ВО ВРЕМЯ ОПИОИДНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ПОД ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ (N=22)

 

Этапы процедуры	Значения показателей
	СИ л•м^-2•мин^-1	ИОПСС, дин•с•см^-5•м^-2	ПРЛЖ.Дж•л^-1
1. Исходные данные	3,23±0,40	2182,5 ± 278,7	174,2 ± 21,1
2. После интубации	3,12±0,46^1	1980,8 ±311,4^1	165,3 ± 34,4^1
3. Тест-доза налоксона	3,29±0,56^1	2231,1 ± 327.2^1	226,8 ± 69, 1^1
4. Начало инфузии н-на	3,32 ± 0,59^1	2378,3 ± 335,6^1	295.9±86,7^1
5. Пик темпа инфузии	3,55 ± 0.70^1	2490,1 ±384,3^1	415,7 ± 113,6^1
6. После инфузии	3,27±0,62	2334,8 ±350,2^1	254,8 ± 91,7^1
7. Выход из анестезии	3,29±0,55^1	2298,0 ± 304,3^1	156.2 ± 72,0

 

¹ — р < 0,05 по отношению к соответствующим исходным показателям.

 

Помимо общего впечатления серьезной ноцицептивной агрессии, обращают на себя внима­ние резкие колебания ПРЛЖ и подъем этого показателя до очень высоких, не встречающихся при обычной анестезии значений (415,7 ± 113,6 Дж•л^-1) на фоне внешне адекватного контро­ля гемодинамики: величины СИ и ИОПСС не выходили в течение процедуры за рамки нормы.

 

Заключение

 

Обилие и противоречивость данных о влиянии различных факторов на гемодинамику наглядно показывают, что знание фармакологии и физиологии может лишь подсказать (иногда!) опти­мальный выбор препаратов и методов, на не предсказать реально получаемые эффекты. Ши­рокий диапазон и нередко физиологическая несогласованность реакций сердечного выброса и тонуса сосудов объясняют слабую корреляцию между ними и более доступными показателя­ми, в частности, АД, ЧСС, температурой периферических отделов конечностей, градиентом температуры ядро-оболочка и т.д. Непосредственное измерение гемодинамических перемен­ных становится, таким образом, необходимым условием безопасности больного и адекватнос­ти управления гемодинамикой.

Не меньшую проблему представляет интерпретация данных мониторинга кровообращения и их использование в качестве управляемых параметров. Прежде всего, не вполне ясны цели такого управления: до сих пор существуют разногласия относительно критериев оптимизации тех или иных переменных. С другой стороны, также активно дискутируются и средства достиже­ния оптимального режима кровообращения. Анализ этих проблем в историческом контексте дает определенное представление об эволю­ции подходов и, следовательно, возможность прогноза. Если в эпоху моноанестезии управле­ние гемодинамикой фокусировалось на предупреждении и лечении остановки кровообраще­ния, эпоха многокомпонентных схем поставила в центр внимания острую циркуляторную недо­статочность и гипертензивные реакции, то нынешняя эпоха избирательного управления всеми компонентами анестезии превращает и гемодинамику в независимый объект управления со своими специфическими критериями и средствами оптимизации. Смену концепций отражает переход от понимания гемодинамического профиля как ведущего суммарного критерия адекватности анестезии к оптимизации гемодинамики как необходимо­му слагаемому адекватной анестезии.

Таким образом, выбор целей и средств оптимизации кровообращения во время анестезии пред­ставляет сегодня актуальную клиническую проблему. Обзор исследованных нами схем общей анестезии заставляет констатировать, что в ре­альных условиях выбора варианта действий у конкретного больного практически всегда речь идет о той или иной комбинации препаратов. Поэтому эффекты отдельных препара­тов в "чистом" виде, в том числе и гемодинамические, представляют сегодня скорее академический интерес.

В этих условиях гемодинамические эффекты реально используемых схем индукции общей анестезии отличаются значительной стереотипностью. Более или менее выраженному сни­жению производительности сердца сопутствует рост системного сосудистого тонуса; пе­рестройка гемодинамики сопровождается снижением расхода мощности левым желудоч­ком на осуществление его насосной функции. Наименее выраженными эти типичные изме­нения оказываются при использовании в качестве гипнотика этомидата или при выполне­нии индукции на фоне действия вводимого путем постоянной инфузии аденозинтрифосфата натрия.

Гемодинамический эффект центральных регионарных блоков кардинально отличается: здесь доминирует вазодилатация, частично компенсируемая ростом минутной производительно­сти сердца за счет мобилизации хронотропного резерва увеличения МОК. Мощность ле­вого желудочка при этом растет. Добавление седативных доз гипнотиков, в частности диазепама, или проведение на фоне эпидурального блока так называемой "облегченной" (т.е. преимущественно гипнотической) общей анестезии приводит к уменьшению выраженности компенсаторной гипердинамии, что сопровождается более резким падением АД. В ряде случаев в ходе подобной анестезии возникает потребность в катехоламиновой поддержке сосудистого тонуса.

Схемы поддержания анестезии, отличающиеся значительно меньшим разнообразием, демон­стрируют довольно однообразную картину. Из исследованных нами вариантов выделялись аденозиновая аналгезия, отличавшаяся вследствие своей высокой равномерности наименее выраженными гемодинамическими сдвигами на этапе мобилизации и в особенности на этапе вы­хода из анестезии, и спинальная анестезия маркаином в сочетании с седацией, профиль кото­рой определялся не этапом вмешательства, а исключительно динамикой регресса сенсорного и симпатического блоков.

Исследование средств прямой гемодинамической коррекции не привело к каким-либо неожи­данным результатам, в целом оправдав априорную тактику выбора препарата. При доминиро­вании вазоконстрикции использовались нитропрепараты или клофелин, в случаях преоблада­ния гипердинамии кровообращения применяли β-блокаторы, при относительно равномерном подъеме СИ и ИОПСС предпочтение отдавали верапамилу. При анализе эффектов упомяну­тых средств использование диаграммы ΔQ/ΔR обеспечивало высокую наглядность и удобство представления данных.

Исследование разграничительных критериев между критическим инцидентом и гемодинамическим осложнением — острой циркуляторной недостаточностью, требующей катехоламино­вой поддержки гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде, позволило предло­жить и испытать показатель, отражающий уровень экспозиции тканей к глобальной гипоперфузии, обусловленной синдромом малого выброса. Таким показателем стал имеющий размер­ность л•м^-2"дефицит перфузии" (ДП), представляющий собой интеграл разности между исход­ным и текущим значениями СИ по времени. Оценка режима гемодинамики с позиций его энергетической целесообразности невозможна без учета достигаемого результата — прежде всего эффективности кислородного снабжения тканей. Показателем, характеризующим кровообращение именно с таких позиций, является вновь предложенная "приведенная работа левого желудочка" (ПРЛЖ), представляющая собой отношение внешней (насосной) работы ЛЖ к общему потреблению кислорода организмом за один и тот же интервал времени и выражаемая в Дж •л^-1. Интересной моделью для исследования гемодинамики во время анестезии стала опиоидная детоксикация под наркозом. Эта "анестезия в отсутствие операции" оказалась, тем не менее, весьма агрессивной процедурой, требующей мощной антиноцицептивной защиты, оригиналь­ная методика которой была разработана и внедрена нами.