Результаты наших исследований гемодинамики Во время анестезии

Вводные замечания

 

Анализ материала данной главы требует нескольких предварительных оговорок. Во-первых, вследствие невозможности применения у всех входящих в выборку пациентов всех доступных (а тем более на тот момент недоступных) методов исследования, цифры суммарной численности общего архива превышают численность архива данного раздела. Во-вторых, выделение дооперационного анализа и прогнозирования гемодинамических реакций в самостоятельную научную проблему, выходящую за рамки нашей темы, заставило нас не останавли­ваться детально на освещении дооперационных гемодинамических паттернов пациентов, их корреля­ций с сопутствующей патологией, интраоперационным гемодинамическим профилем и т.д. Мы в этом плане ограничиваемся указанием лишь тех критериев, которые позволяют стандартизировать наш материал по исходному состоянию гемодинамики (раздел 3.2.1). Наконец, несмотря на относительно хорошую материальную обеспеченность данной работы, на ее содержании не мог не отразиться дефицит определенных ресурсов, в частности, ограни­ченность в выборе препаратов. Из наиболее существенных упущений отметим отсутствие дан­ных об использовании антагониста бензодиазепиновых рецепторов флумазенила (анексат) и ультракороткодействующего β-адреноблокатора эсмолола (бревиблок).

 

Гемодинамический профиль анестезии и операции

Начальный этап анестезии

Учитывая выявившееся уже на начальном этапе исследований качественное различие между гемодинамическими эффектами общей анестезии и регионарных блоков, данные по этим ви­дам анестезии описываются раздельно.

 

Индукция общей анестезии

Под индукцией общей анестезии здесь и далее понимается фармакологическое вмешательство, следующее за премедикацией и выполняемое непосредственно на операционном столе. В схему индукции, таким образом, включены препараты, обеспечивающие гипнотический и аналгетический компоненты анестезии, а также, при выполнении интубации трахеи, миорелаксанты; все упомянутые в схемах препараты вводились внутривенно. Результат индукции оценивался до начала операции (кожного разреза); в случае, если для обезболивания разреза кожи вводилась дополнительная доза анальгетика, данные фиксировались до ее введения. В то же время рабочая доза недеполяризующего миорелаксанта, вводимая тотчас после аускультативного и капнографического контроля эффективности ИВЛ, включалась в схему индукции. Момент фиксации результатов отстоял от введения последнего из входивших в схему индукции препаратов в среднем на 2-3 мин. В разделе приводятся данные 386 больных, оперированных в плановом порядке и отобранных по пяти критериям, представленным в табл. 19. По данным критериям из общего архива были, в частности, "отфильтрованы" 8 пациентов с неполностью компенсированным гипертиреозом, исходные значения СИ у которых составили в среднем 4,50 ± 0,21 л•м^-2•мин^-1 7 больных с острым или хроническим синдромом малого выброса (средний СИ 2,14±0,17 л•м^-2•мин^-1), 10 случаев трудной интубации трахеи и 18 пациентов с периоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями.

Таблица 19

КРИТЕРИИ ОТБОРА БОЛЬНЫХ В ИССЛЕДУЕМУЮ ГРУППУ

1. Хорошее качество реомониторинга до и после индукции.

2. Исходно стабильная гемодинамика, отсутствие синдрома малого выброса и выраженной гипердинамии (2,5 л•м^-2•мин^-1< СИ < 4 л•м^-2•мин^-1).

3. Исходная нормоволемия, в том числе отсутствие анамнестических указаний на возможность де- или гипергидратации, объем общей и внеклеточной жидкости по данным импедансометрии в пределах 90-110% расчетной нормы, при наличии катетера в центральной вене — нормальное ЦВД.

4. В случае интубации трахеи — ее выполнение с первой попытки без технических трудностей.

5. Отсутствие периоперационных гемодинамических осложнений.

 

Спектр схем, по которым проводили индукцию общей анестезии, приведен в табл. 20; схемы клас­сифицированы на основе препарата, обеспечивавшего гипнотический эффект комбинации. Из таб­лицы видно, что численно преобладающим вариантом была комбинированная анестезия с ИВЛ. Введение кетамина обязательно сопровождалось использованием диазепама, а при использова­нии для индукции "чистых" гипнотиков постинтубационная реакция часто профилактировалась вве­дением фентанила. Введение м-холинолитика метацина (обычно 7-10 мкг/кг в/в) не входило ни в одну из схем, а осуществлялось только по необходимости — в случаях, когда ЧСС либо изначально была ниже 70 мин^-1, либо заметно (более чем на 15-20 мин^-1) снижалась уже в ходе индукции.

Таблица 20 СХЕМЫ ИНДУКЦИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ (N=386)

Схема индукции	Число больных
Абсол.	%
Внутривенная анестезия^1:
1. Кетамин+диазепам		1,6
2. То же + промедол		2,1
3. Пропофол+промедол		1,0
Комбинированная анестезия с ИВЛ (традиционные варианты):
4. Тиопентал-натрий + ардуан + сукцинилхолин		9,3
5. То же + фентанил		6,7
6. То же (схема 5) +дроперидол		7,5
7. Диазепам + фентанил + ардуан		10,9
8.То же + сукцинилхолин		11,7
9. Мидазолам + фентанил + ардуан		8,5
10. Кетамин+диазепам + ардуан		6,2
11. То же + сукцинилхолин		7,5
12. Пропофол + фентанил + ардуан		3,4
13.То же+сукцинилхолин		2,3
14. Этомидат + фентанил + ардуан		3,9
Комбинированная анестезия по аденозиновой методике с ИВЛ^2:
15. Диазепам + ардуан		4,9
16.То же+сукцинилхолин		3,9
17. Диазепам + фентанил + ардуан		4,4
18. То же+сукцинилхолин		4,1
Всего		100,0

 

¹- с сохранением адекватного самостоятельного дыхания или временной механической вентиляционной поддерж­кой через маску.

² - индукция проводилась на фоне начатой 3-5 минутами ранее постоянной инфузии аденозинтрифосфатс натрия в темпе 1 мг/кг/ч.

Наиболее широко употребляемым гипнотиком оказался диазепам, использованный суммар­но у 221 больного из 386 (57,3%). Вместе с мидазоламом частота применения бензодиазепинов составила 65,8% (254 пациента), что отчасти объясняется стремлением обеспечить надежную антероградную амнезию на события операции и анестезии, а отчасти — априор­ным представлением о минимальном возмущающем воздействии бензодиазепинов на веге­тативные функции.

Миорелаксация, необходимая для интубации трахеи, обеспечивалась двумя альтернативными способами: либо после обязательной прекураризации вводился сукцинилхолин в дозе 1,5-2 мг/кг, либо — при наличии противопоказаний к использованию деполяризующих миорелаксантов — сразу использовалась рабочая доза недеполяризующего препарата (ардуана). В обоих случаях доза ардуана, введенная к моменту регистрации итоговых показателей, находилась в пределах 0,05-0,1 мг/кг.

Таким образом, во всех случаях использовалась та или иная комбинация препаратов; общеиз­вестные клинические требования к выбору схемы анестезии ни в одном случае не позволили нам применить и, соответственно, исследовать действие того или иного препарата в его "чистом" виде. В большинстве случаев для индукции сочетали 3 (190, или 49,2% наблюдений) или 4 (соответственно 14), или 36,5%) препарата, не считая средств вегетативной коррекции (м-холинолитики и др.).

Отметим также, что в представленной группе наблюдений выбор схемы индукции не претенду­ет на какую-либо рандомизацию. Напротив, он определялся сознательным стремлением обес­печить оптимальный конечный результат (нередко — выживание пациента в тяжелом исходном состоянии). Это было достижимо лишь при условии сознательной поэтапной оптимизации — в меру наших представлений, почерпнутых из литературы или опыта — всех тактических реше­ний. Однако поскольку именно так всегда происходит в реальной клинической ситуации, мы, руководствуясь при выборе схемы индукции достаточно широко признанными критериями, не считали необходимым рандомизировать группы, стремясь и в этом вопросе не уходить от ре­альности к абстрактной "чистой" модели.

Среди использованных нами схем необходимо выделить аденозиновую методику аналгезии, при которой инфузия аденозинтрифосфата натрия (1% раствор) в темпе 17 мкг/кг/мин (= 1 мг/кг/ч) начиналась за 3-5 мин до введения препаратов индукции. Здесь несколько отличалась и схема премедикации: помимо стандартного набора, описанного выше, на операционном столе внутривенно вводились 25-40 мг/кг анальгина или 0,6-0,9 мг/кг кеторолака, 60-80 мг/кг е-аминокапроновой кислоты и 0,2-0,3 мг/кг дексаметазона (анестезии были включены в исследование способов и результатов подавления элементов воспалительно­го ответа на хирургическую травму).