Индукция внутривенной анестезии

 

Введение кетами на (1-2 мг/кг) на фоне действия диазепама (0,1-0,15 мг/кг) вызывало, как видно из табл. 21, достоверное снижение разовой и минутной производительности сердца на фоне увеличения ЧСС. При этом, однако, среднее артериальное давление росло за счет опе­режающего прироста ИОПСС (оба последних сдвига оказались статистически недостовер­ны). В целом, как явствует из графика (рис. 27, точка 1), среднее падение СИ составило 15,5% исходной величины, а рост ИОПСС — 34,8%. При этом индекс мощности ЛЖ недостоверно снижался в среднем на 5,5%.

При сочетании той же комбинации с промедолом (0,2-0,3 мг/кг) падение УOK, СИ (-21,4%) и рост ЧСС оказались еще более выраженными (табл. 22); статистически достоверным оказа­лось здесь и увеличение ИОПСС (в среднем на 32,4%). Рост САД, однако, как и в предыдущем случае, был недостоверным. Как видно из графика (рис. 27, точка 2), среднее снижение индек­са мощности левого желудочка составило здесь 19,5% и оказалось статистически достовер­ным. Таким образом, добавка промедола, обычно не обладающего выраженным собственным гемодинамическим эффектом, сделала заметно более резким суммарный эффект комбинации.

Рисунок 27.

Таблица 21

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ

СОЧЕТАНИЯ КЕТАМИНА И ДИАЗЕПАМА (N=6)

 

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,19±0,19	2,70 ± 0,25	0,0065
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2282,4 ± 305,15	3037,8 ± 607,6	0,0546
САД, мм рт.ст.	90,28 ± 7,34	100,73 ± 12,05	0,1495
ЧСС, мин^-1	86,5 ± 6,8	101,2 ± 10,5	0,0374
У И, мл • м^-2	36,90 ± 1,75	26,71 ± 1,71	0,0039
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,63 ± 0,03	0,59±0,05	0,1495

Таблица 22

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ КЕТАМИНА, ДИАЗЕПАМА И ПРОМЕДОЛА (N=8)

 

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,27+0,28	2,59 ± 0,40	0,0086
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2305 ± 294,7	3031±595,4	0,0209
САД, мм рт.ст.	93,72 ± 8,56	95,70+10,02	0,5995
ЧСС, мин^-1	89,09 ± 6,77	102,3 ± 11,23	0,0274
У И, мл • м^-2	36,88 ± 3,45	25.54 ± 4,60	0,0016
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,67 ± 0,09	0,54 ± 0,10	0,0086

 

Сочетание пропофола (2-2,5 мг•кг^-1) и промедола (0,2-0,3 мг•кг ^-1 ) характеризовалось еще более резким эффектом (табл. 23): снижение разовой и минутной (на 24,7%) произво­дительности сердца на фоне небольшого прироста ЧСС сопровождалось здесь весьма слабым подъемом ИОПСС (всего лишь на 6,8%), что, естественно, привело к заметному (в среднем на 20 мм рт.ст.), хотя и статистически недостоверному снижению среднего АД. Индекс мощности левого желудочка здесь также достоверно снижался в среднем на 40% (рис. 27, точка 3). Обращает на себя внимание тот факт, что выраженное снижение в ре­зультате индукции значения СИ не повлекло ни у одного из больных каких-либо негативных последствий.

Таблица 23

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ПРОПОФОЛА И ПРОМЕДОЛА (N=4)

 

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,23±0,18	2,44 ± 0,27	0,0209
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2299,7 ± 254,3	2441,5±580,5	0,9999
САД, мм рт.ст.	92,29 ± 5,47	72,81 ± 11,73	0,0832
ЧСС, мин^-1	85,5±7,1	92,7±11,6	0,5637
У И, мл • м^-2	37,81±1,29	26,42 ± 2,09	0,0209
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,65 ± 0,03	0,39 ± 0,05	0,0209

 

Индукция комбинированной анестезии с ИВЛ

 

Классическая комбинация тиопентал-натрия (4-6 мг/кг) с сукцинилхолином (1,5-2 мг/кг) на фоне прекураризации ардуаном (0,05-0,1 мг/кг) вызывала достоверное снижение УИ, СИ (-16,6%) и САД на фоне роста ЧСС и недостоверного подъема периферического сосудистого сопротивления (в среднем на 14,4%; табл. 24). При этом небольшое, на достоверное снижение САД сопровождалось значительным и статистически достоверным снижением индекса мощности левого желудочка (в среднем на 21,9%: рис. 28, точка 1).

 

 

Рисунок 28.

Таблица 24

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ

ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЯ, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА (N=31)

 

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,34+0,31	2,78 ± 0,38	1•10^-6
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2126,1± 288,9	2422,1±565,4	0,0479
САД, мм рт.ст.	87,84 ± 6,30	81,87 ± 10,49	0,0076
ЧСС, мин^-1	82,15 ± 7,09	103,00 ± 13,86	1•10^-7
УИ, мл • м^-2	41,01 ± 5,87	27,42 ± 5,16	1•10^-7
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,64 ± 0,07	0,50 ± 0,08	9•10^-8

 

У 5 пациентов данной группы в ходе индукции потребовалось дополнительное введе­ние метацина. Снижение СИ у них оказалось менее выраженным (-1 3,7%), а снижение САД — недостоверным (табл. 25). В остальном (рост ЧСС, снижение разовой произво­дительности сердца и подъем ИОПСС на 15,7%) группа существенно не отличалась от основной, что подтверждает и рис. 28 (точка 2). Снижение индекса мощности ЛЖ, од­нако, оказалось здесь в среднем менее выраженным, чем в предыдущей группе, и сос­тавило 14,5%.

Таблица 25

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЯ. АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N=5)

 

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,16±0,10	2,73+0,16	0,0090
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2401,3 ± 200,9	2759,8 ± 428,5	0,3472
САД, мм рт.ст.	94,77 ± 5,75	93,54 ± 9,81	0,6015
ЧСС, мин^-1	75,8±7,2	102,0+13,2	0,0163
УИ, мл • м^-2	41,96±2,84	27,07 ± 2,40	0,0090
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,66 ± 0,03	0,56 ± 0,04	0,0163

 

Добавление к комбинации тиопентал-натрия, ардуана и сукцинилхолина для профилактики постинтубационной реакции 1,5-2 мкг/кг фентанила приводило к заметному обострению гемодинамического эффекта индукции (табл. 26). Значительное (в среднем на 22,3%) падение минутной производительности сердца сопровождалось достоверным подъемом сосудистого тонуса (прирост ИОПСС, в среднем на 12,3%). Высокодостоверными оказались снижение УИ и рост ЧСС, а падение САД, составившее в среднем 14 мм рт.ст. оказалось,, тем не менее, недостоверным из-за большой дисперсии значений. Как видно из графика (рис. 28, точка 3), снижение САД сопровождалось выраженным падением индекса мощности левого желудочка, составившим в среднем 34%.

Таблица 26

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЯ, ФЕНТАНИЛА, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА (N=23)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,44±0,27	2,68 ± 0,32	1•10^-8
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2219,5 ± 273,5	2470,5 ± 518,6	3•10^-5
САД, мм рт.ст.	94,88 ± 7,06	80,95 ± 11,65	0,1112
ЧСС, мин^-1	87,1 ± 8,3	104,4 ± 15,3	9•10^-5
УИ, мл • м^-2	39,97±5,68	26,16 ± 5,18	1•10^- 7
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,72 ± 0,07	0,47 ± 0,08	9•10^-8

 

В условиях дополнительного введения метацина та же комбинация приводила лишь к меньшему и недостоверному снижению СИ (в среднем -16%); сдвиг ИОПСС оказался практически та­ким же, как и в предыдущем случае (+1 2,8%), однако утратил достоверность (табл. 27). Индекс мощности левого желудочка снижался менее резко — в среднем на 21,1% (рис. 28, точка 4). Недостоверность различий, возможно, обусловлена очень малым объемом выборки. Индукция типа "модифицированной нейролептанестезии" проводилась также с помощью тио­пентал-натрия (4-6 мг/кг) и включала 0,1 25-0,25 мг/кг дроперидола, 2-3 мкг/кг фента­нила, 0,05-0,1 мг/кг ардуана и 1,5-2 мг/кг сукцинилхолина. Такая схема заметно отлича­лась по гемодинамическому эффекту от предшествующих комбинаций (табл. 28): достоверное снижение разовой и минутной (в среднем на 11%) производительности сердца сопровожда­лось здесь достоверным падением системного сосудистого тонуса (АИОПСС = -12,1 %). Это привело к падению САД в среднем на 22 мм рт.ст., также оказавшемуся статистически достоверным. Как следует из графика (рис. 28, точка 5), перестройка кровообращения происходи­ла с значительным снижением расхода мощности левым желудочком — ИМЛЖ снижался в сред­нем на 32,2%.

Таблица 27

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЯ, ФЕНТАНИЛА, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N=3)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,19±0,16	2,69 ± 0,22	0,1266
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2303,6 ± 234,6	2593,8 ± 432,5	0,5127
САД, мм рт.ст.	91,59 ± 4,91	86,08 ± 9,19	0,2752
ЧСС, мин^-1	78,8 ± 5,8	97,0+9,4	0,0495
УИ, мл • м^-2	40,61 ± 1,29	27,78 ± 1,50	0,0495
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,64 ± 0,02	0,51 ± 0,04	0,0495

Таблица 28

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЯ, ДРОПЕРИДОЛА, ФЕНТАНИЛА, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА (N = 25)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,32+0,28	2,95 ± 0,32	0,0003
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2306,5+333,8	2008,2 ± 522,9	0,0127
САД, мм рт.ст.	94,96 ± 9,16	72,78 ± 14,62	2,10^-7
ЧСС, мин^-1	84,1±5,3	100,2 ± 9,5	2,10^-6
УИ, мл • м^-2	39,69 ± 4,68	29,75 ± 4,47	3,10^-6
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,69+0,08	0,47+0,10	2,10^-8

 

В 4 наблюдениях потребовалось дополнение такой схемы введением метацина. Падение СИ (в среднем составившее 7,8% исходной величиyы у этих пациентов оказалось недостоверным, как и снижение ИОПСС на 13,5% (табл. 29). Сохранили достоверность снижение УИ и САД, а так­же рост ЧСС. Как видно из графика (рис. 28, точка 6), снижение индекса мощности левого желу­дочка здесь было менее заметным, чем в основной группе, и составило в среднем 27,2%.

 

Таблица 29

 

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЯ, ДРОПЕРИДОЛА, ФЕНТАНИЛА. АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N=4)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,20±0,14	2,95 + 0,21	0,1489
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2431,7 ± 215,3	2094,6 ± 396,2	0,3865
САД, мм рт.ст.	97,08 ± 4,97	76,59 ± 10,76	0,0433
ЧСС, мин^-1	72,5 ± 5,1	94,9 ± 8,1	0,0209
УИ, мл • м^-2	44,24 ± 1,42	31,20 ± 1,36	0,0209
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,68 ± 0,02	0,49 ± 0,06	0,0209

Индукция на основе диазепама (0,25-0,35 мг-кг ^!) в сочетании с фентанилом (1,5-2 мкг-кг '] и ардуаном (0,05-0,1 мг-кг'') сопровождалась достоверным снижением разовой и минутной (-7,4%) производительности сердца на фоне увеличения ИОПСС в среднем на11,6% (табл. 30). Среднее АД достоверно не менялось, ЧСС нарастала. График (рис. 29, точка 1) демонстрирует небольшое, на достоверное снижение индекса мощности ЛЖ, составившее в среднем 6,2%.

Рисунок 29.

Таблица 30

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА. ФЕНТАНИЛА И АРДУАНА (N=33)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,35 ± 0,28	3,10 ± 0,37	0,0087
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2190,1± 277,0	2438,6 ± 503,0	0,0396
САД, мм рт.ст.	91,03 ± 6,55	92,56 ±10,94	0,6035
ЧСС, мин^-1	86,13 ± 6,09	103,04 ± 10,94	8.10^-8
УИ, мл • м^-2	39,14 ± 4,69	30,37 ± 4,70	1 •10^-7
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,67 ± 0,07	0,63±0,09	0,0117

 

Добавление к описанной схеме метацина, оказавшееся необходимым у 9 больных, приве­ло к недостоверному снижению СИ (в среднем — 4,8%) в сочетании с недостоверным же ростом ИОПСС (+8,3%); САД осталось практически неизменным (табл. 31). Сохранили достоверность лишь увеличение ЧСС и снижение разовой производительности сердца. Точка, характеризующая данный вариант индукции, лежит на графике (рис. 29, точка 2) в зоне, отражающей очень незначительное и недостоверное падение ИМЛЖ — в среднем лишь на 2,4%. В данном случае ясно видно, что "смазывание" гемодинамического эффекта индукции произошло исключительно из-за мобилизации хронотропного резерва МОК на фоне снижения УИ.

Таблица 31

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА, ФЕНТАНИЛА И АРДУАНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N = 9)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,29±0,21	3,14±0,30	0,1451
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2220,7 ± 219,0	2396,9 ± 283,7	0,2332
САД, мм рт.ст.	91,03 ± 6,80	93,19+6,04	0,2697
ЧСС, мин^-1	73,0 ± 6,1	95,4 ± 11,7	0,0007
УИ, мл • м^-2	45,30 ± 4,02	33,34 ± 4,90	0,0007
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,66+0,07	0,64 ± 0,08	0,2697

 

Использование для интубации трахеи сукцинилхолина (1,5-2 мг-кг¹) существенно не меня­ло гемодинамического эффекта исходной схемы (табл. 32). Достоверное падение разовой и минутной (-8°о) производительности сердца сопровождалось недостоверным и равным по модулю ростом ИОПСС (в среднем +8,6%). Среднее АД практически не менялось, а ЧСС достоверно нарастала. Точка, отражающая результат данной схемы на графике (рис. 29, точка 3), отражает сравнительно небольшое, на достоверное падение ИМЛЖ, составившее в среднем 9,4%.

 

Таблица 32

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА, ФЕНТАНИЛА. АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА (N=32)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,30±0,24	3,03 ± 0,31	0,0010
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2122,4 ± 215,5	2302,1±399,6	0,0786
САД, мм рт.ст.	87,12 ± 4,43	86,12+8,87	0,4128
ЧСС, мин^-1	86,8 ± 5,2	96,1±12,2	0,0016
УИ, мл • м^-2	38,20 ± 3,97	32,04 ± 4,88	2•10^-6
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,63 ± 0,05	0,57 ± 0,07	0,0002

 

В 13 наблюдениях к описанной схеме пришлось добавить метацин. Как и в предыдущих случа­ях, это привело к некоторому смягчению картины (табл. 33): сдвиги СИ (-6,2%) и ИОПСС (+9,9%) здесь были недостоверными, САД осталось почти неизменным, а достоверность сохранили лишь рост ЧСС и падение разовой производительности сердца (впрочем не, очень выраженное). График (рис. 29, точка 4) также показывает менее значимое снижение ИМЛЖ — в среднем на 4,4%, оказавшееся недостоверным.

Таблица 33

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА, ФЕНТАНИЛА. АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N=13)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,24+0,27	3,03 ± 0,34	0,1303
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2280,2+224,5	2492,1±296,2	0,0858
САД, мм рт.ст.	91,72 ± 4,46	93,53 ± 6,19	0,4571
ЧСС, мин^-1	70,3+7,2	91,1+10,8	2•10^-4
УИ, мл • м^-2	46,54+6,12	33,71+5,01	9•10^-5
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,65 ± 0,06	0,63 ± 0,09	0,1178

 

Индукция на основе мидазолама (0,15-0,3 мг/кг) с добавлением фентанила (1,5 мг/кг) и ардуана (0,05-0,1 мг/кг) в целом характеризовалась более выраженным гемодинамическим эффектом, чем аналогичные варианты на основе диазепама (табл. 34). Падение СИ здесь со­ставило в среднем16°о, ИОПСС увеличился на 14,2%, снизились среднее АД и УИ и наросла ЧСС. Все эти сдвиги оказались статистически достоверными. Как видно из графика (рис. 29, точка 5), индекс мощности левого желудочка здесь также заметно снизился — в среднем на 20,9%.

У 5 пациентов во время индукции на основе мидазолама потребовалось введение стандарт­ной дозы метацина. Несмотря на достоверное увеличение ЧСС, снижение СИ в этой группе (в среднем на 12,7%) все-таки осталось статистически значимым; однако САД практически не изменилось (табл. 35). График (рис. 29, точка 6) показывает достоверное, на менее заметное, чем в предыдущем случае, снижение ИМЛЖ — в среднем на 14,1 %.

Таблица 34

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ МИДАЗОЛАМА. ФЕНТАНИЛА И АРДУАНА (N=28)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,30 ± 0,22	2,77 ± 0,30	1•10^-7
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2144,5 ± 207,8	2442,6 ± 450,9	0,0167
САД, мм рт.ст.	88,02+4,78	83,15 ± 8,69	9•10^-3
ЧСС, мин^-1	83,7 ± 6,4	96,7 ± 11,7	2•10^-5
УИ, мл • м^-2	39,68 ±4,51	29,08 ± 4,83	1•10^-7
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,64 ± 0,05	0,50 ± 0,07	9•10^8

 

Таблица 35

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ МИДАЗОЛАМА, ФЕНТАНИЛА И АРДУАНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N = 5)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,22±0,10	2,81 ± 0,16	0,0163
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2220,1+125,9	2509,0 ± 292,0	0,1745
САД, мм рт.ст.	89,33 ±,87	87,83 ± 5,94	0,4647
ЧСС, мин^-1	76,0+4,1	96,9 ± 9,3	0,0090
УИ, мл • м^-2	42,43 ± 1,43	29,21+1,90	0,0090
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,63 ± 0,02	0,54+0,03	0,0090

 

Индукция на основе кетамина (1-2 мг•кг^-1 ) с предварительным введением диазепама (0,1-0,15 мг•кг^-1) и интубацией трахеи на фоне действия ардуана (0,05-0,1 мг•кг^-1) приводи­ла к выраженным сдвигам центральной гемодинамики, принципиально совпадающим с описан­ными выше для других схем (табл. 36). В среднем на 16,9% за счет разовой производительнос­ти сердца снижался СИ, на 24,8% увеличивался ИОПСС, росла ЧСС. Недостоверным оказа­лось лишь незначительное изменение среднего АД, сопровождавшееся достоверным снижени­ем индекса мощности ЛЖ в среднем на 14,9% (рис. 30, точка 1). Введение метацина при использовании данной схемы потребовалось лишь в одном случае, не выделявшемся какими-либо резкими отличиями показателей.

Рисунок 30.

 

Таблица 36

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ КЕТАМИНА, ДИАЗЕПАМА И АРДУАНА (N=23)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,30±0,21	2,74 ± 0,26	2•10^-7
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2157,5 ± 189,4	2682,2 ± 361,1	7•10^-7
САД, мм рт.ст.	88,68 ±3,92	90,94 ± 6,57	0,1987
ЧСС, мин^-1	81,0±3,7	97,6 ± 7,3	1•10^-7
УИ, мл • м^-2	40,84 ± 3,52	28,23 ± 3,37	1•10^-7
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,64 ± 0,05	0,55 ± 0,06	2•10^-5

 

Применение для интубации трахеи сукцинилхолина (1,5-2 мг/кг) принципиально не меняло картины (табл. 37). Сохранялось достоверное падение СИ (в среднем на 16,2%), компенса-торно рос ИОПСС (+23,8%). Это сопровождалось недостоверным увеличением среднего АД на фоне практически такого же, как в предыдущем случае, достоверного счижения индекса мощности ЛЖ в среднем на 14,4% (рис. 30, точка 2).

 

Таблица 37

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ КЕТАМИНА. ДИАЗЕПАМА, ДРЛУАМА И ГУКиИНИЛХОЛИНЛ (N= 26)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,33±0,23	2,78 ± 0,28	9•10^-8
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2172,5 ± 192,8	2682,5 ± 383,1	2•10^-6
САД, мм рт.ст.	89,96 ± 3,75	92,19 ± 5,93	0,1756
ЧСС, мин^-1	85,0±3,5	10б,0±5,9	3•10^-5
УИ, мл • м^-2	39,22+3,41	26,33 ± 3,09	2•10^-5
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,66 ± 0,05	0,56 ± 0,06	1•10^-6

 

Добавление метацина, потребовавшееся у 3 пациентов данной группы, несколько смягчило эффект (табл. 38). Однако сдвиги ЧСС, УИ и СИ (в среднем -14,6%) остались достоверными;

недостоверный прирост ИОПСС (+24,9%) приводил к незначимому же увеличению САД. Гра­фик (рис. 30, точка 3) демонстрирует несколько менее выраженное, чем в основной группе, на достоверное снижение ИМЛЖ в среднем на 9,3%.

 

Таблица 38

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ КЕТАМИНА, ДИАЗЕПАМА, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N = 3)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,20±0,13	2,74 ± 1,80	0.0495
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2273.8 ±155,4	2840,5 ± 294,9	0,1266
САД, мм рт.ст.	90,87 ± 2,73	96,63 ± 4,60	0,1266
ЧСС, мин^-1	75,8 ± 5,8	95,9 ± 8,6	0.0495
УИ, мл • м^-2	42,38 ± 1,71	28,60 ± 1,13	0,0495
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,65 ± 0,01	0,59 ± 0,02	0,0495

 

Индукция на основе пропофола (2-2,5 мг-кг'} с добавлением фентанила (1,5-2 мкг-кг') и ардуана (0,05-0,1 мг-кг-') сопровождалась резким падением разовой и минутной производи­тельности сердца (табл. 39). При этом снижение СИ, составившее в среднем 24,6%, достигло формальной границы шока, однако не сопровождалось ни у одного из пациентов этой группы никакими негативными последствиями во время анестезии или в послеоперационном периоде. За исключением роста ИОПСС (в среднем на 8,9%), все сдвиги оказались статистически зна­чимыми и типовыми для индукции общей анестезии. График (рис. 30, точка 4) демонстрирует характерное для данного варианта индукции резкое снижение индекса мощности левого желу­дочка, составившее в среднем 38,4%.

Таблица 39

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ПРОПОФОЛА, ФЕНТАНИЛА И АРДУАНА (N=13)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,33 ± 0,17	2,51+0,23	0,0003
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2241,1±143,3	2439,2 ± 258,1	0,1223
САД, мм рт.ст.	93,08±3,5	76,03 ± 3,5	0,0003
ЧСС, мин^-1	85,7+4,0	101,3± 6,0	0,0007
УИ, мл • м^-2	38,91±2,29	24,89+2,5	0,0003
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,68 ± 0.05	0.42 ± 0,04	0,0003

 

Использование сукцинилхолина (1,5-2 мг-кг ') для интубации трахеи существенно не меняло результат (табл. 40), что иллюстрирует и график (рис. 30, точка 5). Сдвиги СИ и ИОПСС со­ставили в среднем соответственно -25,1 и +10,9%, ИМЛЖ достоверно снижался практически в той же пропорции — в среднем на 38,2%. В одном случае, не включенном в таблицу и не выделявшемся значимыми особенностями, здесь потребовалось дополнительное введение метацина.

Таблица 40

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ПРОПОФОЛА, ФЕНТАНИЛА, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА (N = 8)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,35±0,10	2,51 ± 0,12	0,0039
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2172,4 ± 138,3	2400,5 ± 242,6	0,1093
САД, мм рт.ст.	90,98 ± 3,5	75,11 ± 4,70	0,0039
ЧСС, мин^-1	87,8 ± 4,9	105,6±7,2	0,0065
УИ, мл • м^-2	38.26 ± 1.37	23,82 ± 0,96	0,0039
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,67 ± 0,02	0,41 ± 0,02	0,0039

 

Индукция на основе этомидата (0,15-0,2 мг/кг) включала также 1,5-2 мкг/кг фентанила и 0,05-0,1 мг/кг ардуана. Учитывая данные литературы о крайне незначительном влиянии это­мидата на гемодинамику, мы использовали этот вариант индукции в основном у пациентов с декомпенсированной сердечно-сосудистой патологией или высоким риском развития периоперационного инфаркта миокарда; введения метацина не потребовалось ни в одном случае. Оказалось, что цель была достигнута — ни один из исследованных гемодинамических показа­телей не проявил статистически достоверной динамики (табл. 41), хотя сдвиги средних значений соответствовали общему стереотипу — снижение СИ в среднем на 5% на фоне роста ИОПСС в среднем на11,4%. Крайне малое отклонение от исходного режима кровообраще­ния иллюстрирует и график (рис. 30, точка 6); индекс мощности ЛЖ практически не изменился (Δ=-0,17%).

Индукция с применением диазепама (0,25-0,35 мг•кг^–1) и ардуана (0,05-0,1 мг•кг^–1) на фоне действия аденозина, вводимого в те\мпе 0,17 мг•кг^–1 •мин ^–1 характеризовалась достоверным снижением СИ (в среднем на 7,6%) за счет падения разовой производительности сердца; отмечался также рост ИОПСС (в среднем на 9%, статистически недостоверно; табл. 42). САД и ЧСС также значимо не менялись. Как видно из графика (рис. 31, точка 1), индекс мощности левого желудочка изменился здесь хотя и достоверно, на незначительно — в среднем, лишь на 7,4%.

Таблица 41

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ЭТОМИДАТА, ФЕНТАНИЛА И АРДУАНА (N=15)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,15±0,44	3.01±0,55	0,2253
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2193,4 ± 355,5	2435,3 ± 465,0	0,2727
САД, мм рт.ст.	84,83+7,02	88,98 ± 8,49	0,1489
ЧСС, мин^-1	89,1±6,5	93,2 ± 10,1	0,2987
УИ, мл • м^-2	35,53 ± 5,51	32,53 ± 6,36	0,2040
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,59 ± 0,10	0,59 ± 0,14	0,7728

 

Таблица 42

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА И АРДУАНА НА ФОНЕ ДЕЙСТВИЯ АДЕНОЗИНА (N = 11)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,34 ± 0,20	3,09±0,30	0,0328
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2163,0 ± 171,0	2349,9 ± 264,5	0,1228
САД, мм рт.ст.	90,10+4,79	90,20 ± 6,94	0,7676
ЧСС, мин^-1	88,1±5,8	93,9 ± 8,5	0.1228
УИ, мл • м^-2	38.10 ± 3,37	33,16 ± 4,07	0,0078
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,66 ± 0,06	0,61 ± 0.09	0,0278

 

В 8 наблюдениях данной группы потребовалось применение метацина. Как и во многих преды­дущих случаях, снижение СИ в результате оказалось менее выраженным (в среднем -5,2%, статистически недостоверно), а рост ЧСС, напротив, стал статистически значимым (табл. 43]. В остальном картина мало отличалась от случая, когда метацин не применяли, в том числе и по динамике ИМЛЖ (недостоверная А=-4,6%; рис. 31, точка 2).

Таблица 43

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА И АРДУАНА НА ФОНЕ ДЕЙСТВИЯ АДЕНОЗИНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N=8)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,34 ± 0,20	3,17±0,32	0,1722
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2243,2 ± 191,9	2390,7+306,6	0,4008
САД, мм рт.ст.	93,38 ± 5,44	93,88 ± 6,48	0,7527
ЧСС, мин^-1	79,3±5,1	100.6 ± 8,4	0,0011
УИ, мл • м^-2	42,22 ± 3,04	31,73 ± 3,96	0,0016
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,69 ± 0,06	0,65 ± 0,08	0,1152

 

Использование для интубации трахеи сукцинилхолина (1,5-2 мг-кг~') также не приводило к резкому изменению гемодинамического эффекта (табл. 44). САД менялось слабо, снижение СИ (в среднем на -5,3%) сопровождалось компенсаторным ростом ИОПСС (+7,8%, обе тен­денции недостоверны), индекс мощности левого желудочка недостоверно снижался в среднем на 3,6%.

Таблица 44

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА НА ФОНЕ ДЕЙСТВИЯ АДЕНОЗИНА (N =10)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,40±0,19	3,23 ± 0,27	0,1306
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2182,0 ± 165,9	2346,8 ± 222,9	0,1124
САД, мм рт.ст.	92,61 ± 5,02	94,20 ± 6,56	0,6502
ЧСС, мин^-1	86,8±7,9	94,7±10,4	0,0963
УИ, мл • м^-2	39,50 ± 3,92	34,45 ± 4,47	0,0343
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,69 ± 0,06	0,67 ± 0,08	0,1306

 

Практически никаких изменений не вносило и добавление метацина, оказавшееся необходимым у 5 пациентов (табл. 45). Полностью сохранялись те же тенденции (рис. 3 1, точка 4), СИ снижал­ся в среднем на 4,9%, ИОПСС увеличился в среднем на 7,2%, достоверными оказались лишь рост ЧСС и снижение УИ. Индекс мощности ЛЖ недостоверно снизился в среднем на 3,4%.

 

Таблица 45

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА НА ФОНЕ ДЕЙСТВИЯ АДЕНОЗИНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N=5)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м ^- 2 •мин ^-1	3,23 ± 0,11	3,08+0,17	0,1745
ИОПСС, дин•с•см ^-5 •м^2	2256,9+132,8	2416,5 ± 246,3	0,4647
САД, мм рт.ст.	91,13 ± 2,87	92,57+4,87	0,4647
ЧСС, мин^-1	77,5+6,2	97,1+9,8	0,0163
УИ, мл • м^-2	41,86+2,24	31,86+2,03	0,0090
ИМЛЖ, Вт • м^-2	0,65 ± 0,02	0,63 ± 0,02	0,0758