Клинический материал исследования

Клинический материал данного раздела исследования представлен тремя группами паци­ентов.

На начальном этапе работы, когда идея использования компьютерного реографического мо­ниторинга во время анестезии начала внедряться в клинике кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (заведующий — профессор Б.И. Мирошников) на базе Мариинской больницы, отбор материала определял­ся в большей степени текущими клиническими задачами, чем какой-либо исследовательской стратегией. Показаниями к расширенному гемодинамическому мониторингу служили, в основ­ном:

а) выраженное сопутствующее соматическое отягощение, соответствующее IV-V классам ASA или

б) большой объем операции (гастрэктомия, резекция пищевода с одноэтапной внутри-грудной эзофагогастропластикой, панкреатодуоденальная резекция и т.п.).

Численность этой группы пациентов, исследованной в октябре 1992-мае 1997 г., составляет 35 человек. Следующий этап исследований проводился в Центральной медико-санитарной части № 122 Мин­здрава РФ (далее — ЦМСЧ №122) — базе кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотлож­ной педиатрии с курсом ФПК и ПП СПб ГПМА (заведующий кафедрой — профессор В.И. Гордеев). Здесь с июля 1997 по март 2000 г. были исследованы 585 пациентов, из них 537 оперированы в плановом порядке. Продолжительность операций составила от 15 мин до 8 ч 35 мин. Расширявшиеся технические возможности (появление нескольких экземпляров истинно­го реомонитора, катетеров Swan-Ganz, мониторных газоанализаторов и др.) позволили в конеч­ном счете обеспечивать исчерпывающий мониторинг дыхательной цепи не только у всех пациентов классов ASA IV-V, на и выполнять ряд отдельных целевых программ. В частности, совместно с ДА. Захаровым проводились исследования гемодинамики при адреналэктомиях, выполняемых с использованием различных техник операции и анестезии, совместно с Р.А. Ибатуллиным изучалась гемодинамика во время операций на фоне гипертиреоза, совместно с Б.А. Азановым — при исполь­зовании регионарных и комбинированных методик анестезии, совместно с А.Е. Кареловым и О.В. Сероштановой — при применении аденозиновой аналгезии и т.д. Дежурные анестезиологи — сотрудники, соискатели и клинические ординаторы кафедры — применяли методы расширенного гемодинамического мониторинга во время экстренных вмешательств (48) в любое время суток.

Таблица 9

СПЕКТР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ИССЛЕДОВАННЫХ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ (N=620)

	Группы и виды вмешательств по локализации	Число боль-ных
Хирургическая гастроэнтерология и гепатология: Резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой
Устранение ценкеровского дивертикула
Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по Latest
Резекция и экстирпация желудка, в т.ч. из торакоабдоминального доступа
Холецистэктомии, в т.ч. лапароскопические и с ревизией желчных путей
Другие операции на гепатопанкреатодуоденальной зоне
Гемиколонэктомия право- и левосторонняя
Аппендэктомия
Резекция сигмовидной кишки
Восстановление непрерывности толстой кишки
Передняя резекция прямой кишки
Экстирпация прямой кишки
"Малые" проктологические операции
Пробная лапаротомия и паллиативные абдоминальные вмешательства
Хирургическая эндокринология: Адреналэктомия, в т.ч. люмбо- и лапароскопическая
Операции на щитовидной железе
Тимомэктомия
Гинекологические операции: Экстирпация матки, в т.ч. с придатками
Другие гинекологические вмешательства, в т.ч. внеполостные
Урологические операции: Аденомэктомии (одномоментные и II-м этапом после эпицистостомии)
Другие урологические операции
Другие (неклассифицированные) вмешательства
Всего

 

Из табл. 9 видно, что в этих двух группах больных (суммарно 620 человек) спектр оперативных вмешательств оказался достаточно широким; при этом значительной была доля операций боль­шого объема и продолжительности. Средний возраст пациентов составил 61,8+7,2 года; в результате группа характеризовалась значительным сопутствующим соматическим отягощени­ем — те или иные сопутствующие заболевания имели место у 90% больных, в 75% случаев поражение касалось сердечно-сосудистой системы. Как крайние ситуации отмечены два слу­чая острого периода инфаркта миокарда. В то же время основной массив пациентов относил­ся ко II-III категориям классификации физиологического состояния ASA. Особняком стоят 22 случая, когда гемодинамические исследования проводились у героиновых наркоманов, поступивших в отделение анестезиологии и реанимации ЦМСЧ №122 в состоя­нии опиатной интоксикации тяжелой степени. Добавка гипнотического компонента и миорелаксации, необходимая для перевода этих больных на ИВЛ, в сочетании с передозировкой опиатов создала полный комплекс общей анестезии, на фоне которой с целью детоксикации вводился налоксон.

Таблица 10

ВАРИАНТЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА И ВИДЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. ВЫПОЛНЕННЫХ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (N= 34)

Диагноз	Операция	К-во боль-ных
Аномальное отхождение коронарной артерии от ЛА	Коррекция
Двойное отхождение магистральных сосудов от ПЖ	Коррекция
Дефект межжелудочковой перегородки	Пластика
Дефект межпредсердной перегородки	Пластика
То же в сочетании с критическим стенозом ЛА	Пластика ДМПП и ЛА
Единственный желудочек	Центральное шунтирование
То же в сочетании со стенозом ЛА	Операция Гленна
То же в сочетании со стенозом ЛА	То же с пластикой ЛА
То же в сочетании с атрезией ЛА и трехстворчатого клапана; состояние после операции Гленна	Операция Фонтена с.пластикой ЛА
Критический стеноз ЛА	Пластика
Недостаточность митрального и аортального клапанов	Протезирование МКиАК
Полный атриовентрикулярный канал	Коррекция
Субаортальный стеноз	Пластика
Тетрада Фалло	Коррекция	8 1
То же в сочетании с агенезией клапанов ЛА	Коррекция с трансанулярной пластикой
Транспозиция магистральных сосудов	Коррекция
Частичный аномальный дренаж легочных вен	Коррекция

 

Наконец, в ноябре 1998 г. началось сотрудничество с группой анестезиологии и перфузиологии отделения кардиохирургии Детской городской больницы №1(далее — ДГБ № 1, руководитель группы — И.Н. Меньшугин). В апреле-июле 1999 г. у 34 детей различного возраста до операции, во время операции и анестезии на фоне искусственного кровообращения и в послеоперационном периоде выполнялись исследования гемодинамики. Характеристика этой группы больных приведена в табл. 10. Возраст детей был от 1 мес до14 лет, длина тела от 50 до 175 см, масса от 2,5 до 47 кг. После операций выжили все пациенты, за исключением одного ребенка 3 лет 4 мес, которому было вы­полнено симультанное протезирование митрального и аортального клапанов по поводу их недостаточности.

В итоге общий архив исследования насчитывает 676 пациентов различного возраста и про­филя, проведенных по различным методикам анестезии при самых разных операциях и про­цедурах.

 

Методы и средства анестезии

И интраоперационной интенсивной терапии

 

Спектр использованных методов анестезии и интенсивной терапии подробно описан при изло­жении результатов исследования; помимо общепринятых методик хотелось бы отметить аденозиновую аналгезию.

Наркозно-дыхательная аппаратура была представлена отечественными аппаратами ПО "Красногвардеец" РО-5, РО-6, РО-6Н-05 и РО-9 (Мариинская больница, ЦМСЧ №122) и аппаратами Siemens-900E (Elema-Siemens, Швеция) с наркозными блоками (ЦМСЧ №122, ДГБ № 1). Объемно-дозированные инфузии выполнялись с помощью шприцевых дозаторов Lineomat (ГДР).

Все применявшиеся в ходе настоящего исследования препараты разрешены к использова­нию и зарегистрированы в Российской Федерации. Далее в тексте используются только международные названия всех препаратов, кроме ардуана (пипекуроний), прозерина (неостигмин) и маркаина (бупивакаин).