Хирургические паразитарные заболевания

 

Паразитарные заболевания - болезни, вызываемые гельминтами, попадающими в организм человека. Сюда относятся аскаридоз, лямблиоз, цистицеркоз, ришта, альвеококкоз, эхинококкоз, и другие.

В нашей стране чаще всего встречаются паразитарные кисты: альвеококкоз и эхинококкоз. Заболевания имеют природную очаговость, и наиболее распространены в Западной Сибири, Средней Азии, Кавказе, Урале, в том числе в Республике Башкортостан.

Заражение человека происходит чаще всего через желудочно-кишечный тракт личинками ленточных гельминтов: Echinococcus granulosus (эхинококкоз) и Alveococcus multilocularis (альвеококкоз).

Основными хозяевами паразитов являются плотоядные животные: собаки, волки, лисицы, в тонком кишечнике которых живут и размножаются эти гельминты. Попадая в организм человека (промежуточный хозяин), личинки паразита оседают в тканях и внутренних органах - чаще всего в печени, меньше в легких, селезенке, головном мозге, мышцах. Из личинки начинает развиваться многокамерный (альвеолярный) или однокамерный (гидатидозный) пузырь (киста), имеющий собственную хитиновую оболочку и фиброзную соединительнотканную капсулу. Содержимым кист является чаще прозрачная жидкость, возможно наличие дочерних пузырей, которые образуются из сколексов, расположенных в хитиновой оболочке кисты.

В ходе развития паразитарных кист различают 3 стадии:

1 - бессимптомная стадия;

2 - стадия клинических проявлений;

3 - стадия осложнений.

 

Клиника:

Паразитарные кисты растут медленно, вследствие чего не имеют яркую клиническую картину. Больные жалоб не предъявляют, состояние их не ухудшается, поэтому в первой стадии кисты можно обнаружить лишь случайно, чаще всего при профилактических ультразвуковом исследовании (УЗИ) или при флюорографии.

Во 2 стадии паразитарные кисты проявляются тупыми или распирающими болями, чувством тяжести, слабостью, быстрой утомляемостью. Нередко паразитарные кисты сопровождаются аллергическими проявлениями. При локализации кист в печени во 2 стадии можно их определить при пальпации в виде опухолевидного образования с гладкой или реже бугристой поверхностью, имеющего плотно-эластическую консистенцию. При локализации паразита в задних сегментах и в глубине печени, или в других органах, кисты не пальпируются.

Для 3 стадии заболевания характерны различные осложнения, наиболее частым из которых является нагноение кист. Из-за наличия двух оболочек кисты - хитиновой и фиброзной, инфицирование кисты некоторое время клинически может не проявляться, и только по мере разрушения фиброзной капсулы появляются симптомы общей интоксикации, гектическая лихорадка с ознобами, септическое состояние.

Не менее опасно развитие механической желтухи, развивающейся вследствие сдавления кистой основных желчевыводящих протоков или за счет прорыва кисты в крупные желчные протоки с закупоркой их дочерними пузырями и остатками их оболочек. Последствиями желчной гипертензии могут стать билиарный цирроз сохраненной паренхимы печени, гнойный холангит.

Крайне тяжелым осложнением паразитарных кист печени является их разрыв вследствие механической травмы или спонтанно. Данное осложнение сопровождается перитонеальными симптомами, коллаптоидным состоянием, аллергическими реакциями или даже анафилактическим шоком за счет всасывания брюшиной содержимого кист.

При локализации паразитарных кист в воротах печени возможно сдавление воротной вены, которое приводит к портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода и асцитом.

В результате гибели паразита возможно обызвествление его оболочек - то есть наступает кальцификация кисты. После гибели паразита киста не увеличивается в размерах, однако возрастает вероятность ее инфицирования.

 

Диагностика паразитарных кист затруднена, особенно при небольших их размерах.

Анализ крови в большинстве случаев не имеет отклонений от нормы, лишь у части больных отмечается эозинофилия, увеличение СОЭ.

Определенное значение имеют специфические тесты - проба Касони, реакция агглютинации с латексом, реакция непрямой гемагглютинации. Но указанные пробы могут иметь как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Рентгенологическое исследование имеет определенное значение при локализации кист в легких. При флюорографии выявляется, а при рентгенографии легких в 2 проекциях уточняется локализация паразитарных кист.

Важное значение в диагностике паразитарных кист имеют сканирование органов, компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс, которые дают не только локализацию, но и точные размеры кист, возможные их осложнения, соотношение кист к важным анатомическим структурам. К сожалению, из-за дороговизны и недоступности эти исследования выполняются лишь в затруднительных дифференциально-диагностических случаях.

Ведущее место в диагностике паразитарных кист занимает УЗИ, при котором кисты выявляются в виде жидкостных образований с толстой капсулой.

 

Лечение паразитарных кист только хирургическое.

Существует 2 основных способа хирургического лечения паразитарных кист:

1 - Радикальные способы;

2 - Органосохраняющие методы.

Радикальные методы - это резекция части органа или удаление всего органа вместе с паразитарной кистой. Например: резекция доли печени, резекция доли легкого, спленэктомия или удаление пораженной селезенки и т.д.

Органосохраняющие методы - удаляется только паразитарная киста. Например: операция эхинококкэктомия - когда киста вскрывается, удаляется хитиновая оболочка, а фиброзная капсула обрабатывается формалином для предупреждения рецидива кисты. Оставшаяся после удаления кисты полость либо дренируется, либо ликвидируется путем ушивания или заполнения (пластики) биологическими материалами.

 

ОНКОЛОГИЯ

 

Онкологией называется область медицинской науки и практики, имеющая своей целью изучение опухолевых заболеваний (oncos - опухоль, logos - наука), а также их предупреждение и лечение.

Клиническая онкология имеет дело с новообразованиями 2-х видов: доброкачественными и злокачественными опухолями.

 

По гистологической структуре различают эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые, нервные и смешанные опухоли.

 

При названии всех доброкачественных опухолей к характеристике ткани, из которой они произошли, добавляют суффикс -ома: липома, фиброма, миома, хондрома, остеома, ангиома, невринома, фибромиома, нейрофиброма и др.

 

Все злокачественные новообразования разделяют на две группы - опухоли эпителиального происхождения - рак, и опухоли соединительнотканного происхождения - саркома.

 

Основные свойства опухолей:

Существуют два основных отличия опухоли от других клеточных структур организма:

 

- автономный рост,

 

- полиморфизм и атипия клеток.

Клетки, подвергнувшиеся опухолевой трансформации, начинают расти и делиться без остановки даже после устранения фактора, вызвавшего опухолевой процесс. При этом рост опухолевых клеток не подлежит воздействию каких-либо регуляторных механизмов, то есть не контролируется организмом. Такой рост опухолевых клеток называется автономным.

Подвергнувшиеся опухолевой трансформации клетки начинают размножаться быстрее клеток ткани, из которой они произошли. При этом в разной степени может нарушаться дифференцировка клеток, что ведет к их атипизму - морфологическому отличию от клеток ткани, из которой развилась опухоль, и полиморфизму - появлению в структуре опухоли разнородных по морфологическим признакам клеток. При сохранении достаточно высокой дифференцировки опухоль обычно растет медленно, что характерно для доброкачественных опухолей. Низкодифференцированные или недифференцированные клетки отличаются быстрым, агрессивным ростом, что свойственно злокачественным опухолям.

 

 

Основные преимущественные отличия доброкачественных и

злокачественных опухолей представляются следующим образом:

№	Доброкачественные опухоли	Злокачественные опухоли
	Клетки повторяют клетки ткани, из которой развилась опухоль	Атипия и полиморфизм клеток
	Рост экспансивный	Рост инфильтрирующий
	Не дают метастазов	Склонны к метастазированию
	Практически не дают рецидивов	Склонны к рецидивированию
	Не оказывают влияния на общее состояние	Вызывают интоксикацию, кахексию

 

Этиология и патогенез опухолей:

В настоящее время нет единой теории происхождения опухолей, рассмотрим основные.

1. Теория раздражения Вирхова.

Действительно, иногда рак развивается на участках тела или органа, подвергающихся хроническому раздражению в течение продолжительного времени. Например, рак губы у курильщиков, рак пищевода на уровне физиологических сужений, рак желудка по малой кривизне и др. Однако, теория Вирхова не может объяснить развитие опухоли на таких участках тела, где не было хронического раздражения, она не объясняет развитие врожденных опухолей и др.

2. Эмбриональная теория Конгейма.

По теории Конгейма все опухоли происходят из избыточных, заблудившихся зародышевых клеток, оставшихся вне связи с развивающимися органами. Эти клетки долго остаются в дремлющем состоянии и при действии какого-либо эндо- или экзогенного фактора приобретают активность. Размножаются менее дифференцированные клетки и дают атипическое разрастание - опухоль.

3. Вирусная теория.

В настоящее время четко доказана роль вирусов (онковирусов) в развитии определенных видов опухолей. Вирус, внедряясь в клетку, действует на генном уровне, нарушая регуляцию деления клетки.

4. Иммунологическая теория.

Согласно этой теории, в организме постоянно происходят различные мутации, в том числе и опухолевая трансформация клеток. Но иммунная система быстро идентифицирует "неправильные" клетки и уничтожает их.

Нарушение в иммунной системе приводит к тому, что одни из трансформированных клеток не уничтожаются и являются причиной развития новообразования.

Ни одна из представленных теорий не отражает общую схему онкогенеза.

Отраженные в них механизмы имеют значение лишь на определенном этапе возникновения опухоли.

5. Современная полиэтиологическая теория.

Наиболее распространенным представлением о причинах опухолевых заболеваний является, так называемая, полиэтиологическая теория, предполагающая возможность развития опухоли под влиянием различных пусковых опухолеродных факторов.

 

Эти факторы следующие:

- механические факторы: частая, повторная травматизация тканей с последующей регенерацией;

- химические канцерогены. Специальная комиссия ВОЗ уже в 1964 году установила, что почти в 80% случаев рак у человека вызывается химическими канцерогенами. Они содержатся в атмосферном воздухе, в продуктах питания и др. Известно более 800 химических веществ с канцерогенными свойствами, но только 34 из них оказались канцерогенными для человека;

- физические канцерогены: ультрафеолетовое и ионизирующее облучение.

Для возникновения опухоли необходимо наличие и внутренних причин: генетической предрасположенности и определенного состояния иммунной и нейрогуморальной систем.

 

Распространение опухолей в организме:

Доброкачественные опухоли на поверхностях растут беспрепятственно, в просветах полых органов, в тканях они растут во все стороны одинаково экспансивно.

Локальное распространение злокачественных опухолей может осуществляться широким фронтом или в виде отдельных очагов во все стороны, пенетрируя в соседние ткани и органы.

При лимфогенном распространении диссеминация опухолевых клеток осуществляется в регионарные лимфатические узлы по направлению лимфотока, где они образуют дочернюю опухоль (метастаз).

Гематогенное распространение происходит путем непосредственного проникновения опухолевых клеток в кровеносное русло. Гематогенные метастазы встречаются чаще всего в крупных органах с распространенной капиллярной адгезивной поверхностью.

 

Диагностика:

Клиника опухолей определяется, с одной стороны, характером опухоли - доброкачественностью или злокачественностью, с другой стороны - локализацией опухоли, то есть появлением симптомов со стороны тех органов и тканей, где они развиваются.

Поэтому при диагностике заболевания необходимо ответить прежде всего на следующие вопросы:

1) имеется ли у данного больного истинная опухоль, или принятая за опухоль припухлость является симптомом другого заболевания;

2) доброкачественная или злокачественная опухоль, имеются ли метастазы опухоли;

3) операбельна ли данная опухоль.

 

Диагностика опухолей должна включать максимальное количество мероприятий, направленных на раннее выявление злокачественных новообразований:

1.  анамнез,

2.  клиническое исследование,

3.  лабораторное исследование,

4.  рентгенологическое исследование,

5.  эндоскопические методы,

6.  биопсия,

7.  цитологическая диагностика,

8.  радиоизотопная диагностика,

9.  иммунологическая диагностика,

10.  ультразвуковое сканирование,

11.  компьютерная томография и др.

 

При злокачественных опухолях часто развивается кахексия, которая выражается в быстро нарастающем упадке питания, малокровии типа гипохромной анемии, в потере аппетита, общей слабости и др.

Следует подчеркнуть важность ранней диагностики в онкологии.

 

Классификация опухолей:

Классификация доброкачественных опухолей проста. Они разделяются на виды в зависимости от ткани, от которой произошли. Например: фиброма - опухоль соединительной ткани, миома - опухоль мышечной ткани, фибромиома и др.

В настоящее время общепринятым является международная классификация TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей.

 

При классификации TNM дается определенная характеристика опухолей по следующим параметрам:

Т (tumor) - величина и местное распространение опухоли.

N (nodus) - наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах.

M (metastasis) - наличие отдаленных метастазов.

При доступных для пальпации опухолях, как например при раке молочной железы, Т1 - обозначает опухоль, имеющую диаметр до 2 см, Т2 - опухоль 2-5 см, Т3 - больше 5 см.

При недоступных для пальпации опухолях (например, при раке желудка) определение размеров осуществляется при лапаротомии или уже на удаленном препарате. В этом случае Т1 означает, что рак локализуется в пределах слизистой оболочки, Т2 - распространяется до серозной оболочки, Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку, Т4 - инфильтрирует в соседние органы.

В отношении поражения лимфатических узлов при раке молочной железы Nо обозначает, что подмышечные лимфатические узлы не пальпируются, N1 - пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, N2 - пальпируются фиксированные лимфатические узлы, N3 - пальпируются над- и подключичные лимфатические узлы.

Отсутствие или наличие отдаленных метастазов обозначаются соответственно Мо, М1.

 

Распределение рака на 4 стадии и по системе TNM может быть представлено следующем образом: стадия I - T1NoMo, стадия II -T2N1Mo операбельна, стадия III - T3N2Mo - относительно операбельна, стадия IY - T4N3M1- неоперабельна.

 

Своевременность диагностики:

В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. В связи с этим выделяют раннюю, своевременную и позднюю диагностику.

О ранней диагностике говорят в тех случаях, когда диагноз установлен на стадии I - клинической стадии заболевания.

Своевременным является диагноз, поставленный на II стадии, а в некоторых случаях на III стадии процесса.

Поздняя - установление диагноза на III - IY стадиях заболевания.

 

Предраковые заболевания:

Предраковыми называют хронические заболевания, на фоне которых резко возрастает частота развития злокачественных опухолей. Так, для молочной железы предраковым заболеванием является дисгормональная мастопатия, для желудка - хроническая язва, полипы, а также предраковыми являются некоторые доброкачественные опухоли.

Пациенты с предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению и своевременному санированию.

 

Общие принципы лечения опухолей:

Лечение доброкачественных опухолей только оперативное. При этом опухоль должна быть удалена целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, если такая имеется. Иссеченное новообразование обязательно полежит гистологическому исследованию.

Абсолютными показаниями к операции являются постоянная травматизация опухоли, нарушение функции органа, изменение роста опухоли и подозрение на малигнизацию, косметические дефекты.

Лечение злокачественных опухолей включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию.

При этом основным, безусловно, является хирургический метод.

Основные онкологические принципы оперативного лечения предусматривают:

 

1) радикальность - полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей,

 

2) абластность - удаление опухоли в едином блоке с регионарными лимфатическими сосудами и узлами,

 

3) антибластность - уничтожение во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной массы, что достигается использованием электроножа, лазерного скальпеля, обработкой раневой поверхности 70° спиртом.

С учетом указанных принципов разработаны типовые схемы операций при различных опухолях, предусматривающих максимальный радикализм (например, при раке желудка выполняется экстирпация или субтотальная резекция желудка с удалением большого и малого сальника).

При запущенных опухолях с отдаленными метастазами радикальная операция невозможна, в этих случаях выполняются паллиативные операции. При этом воздействие на саму опухоль минимально или вообще отсутствует, но оно облегчает или улучшает состояние больного и продлевает его жизнь.

Лучевая терапия. Основной целью лучевой терапии является полное или частичное разрушение опухолевых клеток путем воздействия как на основной очаг, так и на регионарные лимфатические узлы.

Лучевое лечение основывается на различной степени чувствительности к ионизирующему излучению клеток злокачественной опухоли и клеток здоровых тканей. Лечебный эффект достигается, с одной стороны, большой чувствительностью клеток злокачественной опухоли, с другой - меньшей способностью к репаративным процессам после повреждения. Ионизирующая радиация ведет к нарушению обмена веществ, разрушению хромосомы опухолевых клеток, клеточной мембраны энергетических систем. В лучевой терапии применяется рентгеновское облучение, гамма-облучение (изотопами кобальта, цезия, иридия), бета-терапия (радиоактивным золотом, фосфором), потоки элементарных частиц (электроны и протоны). Лучевую терапию часто комбинируют с оперативным лечением.

Химиотерапия - воздействие на опухоль различными фармакологическими препаратами. Необходимо знать, что так называемые противоопухолевые препараты действуют как на опухолевые, так и на здоровые клетки (побочное действие).

Различают следующие группы химиотерапевтических средств:

 

1. Цитостатики - тормозят размножение опухолевых клеток, угнетая их метаболическую активность. Основные препараты: алкилирующие средства (циклофосфан, тиоТЭФ), препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин).

 

2. Антиметаболиты - действуют на обменные процессы в опухолевых клетках. Основные препараты: метатрексат, 5-фторурацил, фиторафур.

 

3. Противоопухолевые антибиотики - в основном влияют на цепочки ДНК. Основные антибиотики - актиномицин, дактиномицин, сарколизин, рубромицин, доксорубицин, карбиномицин, метамицин.

Иммунотерапию применяют, чтобы активизировать и нормализовать иммунозащитные механизмы организма в послеоперационном периоде, после лучевой и химиотерапии. Основные препараты: левамизол, зимозан, продегиозан, интерфероны и др.

Гормональная терапия применяется для лечения гормонозависимых опухолей. Например, при раке молочной железы применяют андрогены (метилтестостерон, тестостерон-пропионат), при лечении рака предстательной железы назначаются эстрогены (синестрол, андрокур и др.).

В процессе лечения больного можно сочетать все три метода лечения злокачественных опухолей. Показания к тому или иному способу лечения или их комбинация устанавливаются в зависимости от стадии опухоли, её локализации и гистологической структуры.

 

 

ВВЕДЕНИЕ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИЮ

 

Морально-этические, юридические и организационные

положения трансплантологии

 

Трансплантация органов от человека к человеку - это одно из самых выдающихся достижений современной медицины.

Трансплантология, как наука, лишь в последние три десятилетия перешла от экспериментального к клиническому этапу своего развития, но уже сегодня старая мечта человечества о замене повреждённых или заболевших органов новыми покинула область фантастики и разрабатывается во многих промышленно развитых странах.

К настоящему времени в мире насчитывается более полутора тысяч трансплантационных центров, в которых выполнено около четырёхсот тысяч пересадок почки, более сорока тысяч пересадок сердца, свыше пятидесяти тысяч пересадок печени, более семидесяти тысяч пересадок костного мозга. Проводятся также операции по пересадке комплекса "сердце-лёгкое" и трансплантация поджелудочной железы.

 

Естественно, что развитие клинической трансплантологии, имеющее целью оказание медицинской помощи ранее неизлечимым пациентам, увеличивает потребность в донорских органах, а количество их ограничено. В то же время постоянно увеличивается число пациентов, ожидающих пересадку органа. Например, в листе ожидания пересадки почки (так называется формируемый в трансплантационном центре список пациентов, которым необходима пересадка органа) Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов в настоящее время находятся более 700 больных, а ежегодно в институте проводятся около 150 пересадок.

 

Для обеспечения правовой базы клинической трансплантологии в большинстве стран мира на основе гуманистических принципов, провозглашённых мировым сообществом, приняты соответствующие законы о трансплантации органов и тканей. В этих законах оговариваются права доноров и реципиентов, ограничения при пересадке органов и ответственность учреждений здравоохранения и медицинского персонала.

 

Основные положения ныне действующих законов о трансплантации органов сводятся к следующему:

1. Трансплантация органов может быть применена только в случае, если другие средства не могут гарантировать жизнь реципиенту.

2. Органы человека не могут быть предметом купли-продажи. Указанные действия или их реклама влекут за собой уголовную ответственность.

3. Изъятие органов не допускается, если они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни реципиента.

4. Изъятие органов у живого донора допускается только в том случае, если донор старше 18 лет и находится в генетической связи с реципиентом.

5. Забор органов человека допускается только в государственных учреждениях здравоохранения. Сотрудникам этих учреждений запрещено разглашать сведения о доноре и реципиенте.

6. Изъятие органов у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники, либо его законный представитель заявили о своём несогласии на изъятие его органов после смерти для трансплантации другому человеку.

7. Заключение о смерти человека даётся на основании смерти мозга.

 

 

Биологическая смерть и понятие "смерть мозга"

 

Основным и принципиальным вопросом в определении возможности получения органа для трансплантации является установление момента смерти и сохранение функциональной полноценности изымаемых органов.

 

Биологическая смерть, то есть состояние необратимой гибели организма как целого с тотальной гибелью головного мозга, может быть констатирована на основании:

1. Традиционных критериев прекращения сердечной деятельности и дыхания.

2. На основании смерти мозга, то есть необратимого прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых структур.

 

При этом в обоих случаях критериями для констатации биологической смерти является сочетание фактического прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения.

 

Биологическая смерть на основании традиционных критериев констатируется при совокупности следующих признаков:

1. Прекращение сердечной деятельности, то есть исчезновение пульса на сонных артериях, отсутствие сокращения сердца по данным аускультации и ЭКГ, либо фибриллярные осцилляции на ЭКГ.

2. Прекращение спонтанного дыхания.

3. Исчезновение функций центральной нервной системы (отсутствие спонтанных движений, отсутствие реакций на звуковые, болевые, проприоцептивные раздражители, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, а также отсутствие роговичных рефлексов).

Эти критерии биологической смерти не распространяются на случаи остановки сердца при глубоком охлаждении или при медикаментозной интоксикации.

 

Концепция "смерть мозга" была впервые предложена французскими невропатологами в 1959 году. В настоящее время констатация "смерти мозга" в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Законом РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" и регламентируется Приказом МЗ РФ №189 от 10.08.93 года.

К "смерти мозга" могут привести различные патологические состояния, но многие из них сами по себе становятся противопоказаниями к изъятию органов - заболевания сердца, опухоли, инфекции, отравления - то есть заболевания, которые могут представлять опасность для реципиента при пересадке последнему органа от больного донора. Поэтому органное изъятие возможно при "смерти мозга", вызванной либо черепно-мозговой травмой, либо сосудистыми поражениями головного мозга, либо другими причинами, не способными оказать негативного воздействия на организм реципиента после трансплантации.

 

Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза "смерть мозга":

1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

2. Атония всех мышц.

3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражители.

4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет при неподвижных глазных яблоках (при этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачок, не применялось).

5. Отсутствие корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных, фарингеальных и трахеальных рефлексов.

6. Отсутствие самостоятельного дыхания.

 

 

При необходимости производятся дополнительные инструментальные методы диагностики: электроэнцефалографический мониторинг (оценка электрической активности мозга) и транскраниальная допплерография (оценка наличия кровотока в концевых артериях коры мозга и наличие перфузии крови через структуры мозга).

 

Диагноз "смерть мозга" устанавливается комиссией врачей в составе реаниматолога и невропатолога (со стажем работы специалистов не менее 5 лет).

Успехи современной трансплантологии и реализуемые во всех развитых странах образовательные и информационные программы с участием средств массовой информации привели к пониманию общественным сознанием понятия "смерть мозга". В США и Западной Европе с каждым годом уменьшается количество отказов родственников от изъятия органов у их погибших близких, а также возрастает количество людей, при жизни документально подтвердивших своё согласие после смерти разрешить использование своих органов для трансплантации.

 

Критерии отбора потенциальных органных доноров,

кондиционирование донора, органное изъятие

 

Изложенная в приказе МЗ РФ №189 от 10.08.93 г. "Инструкция по констатации смерти мозга", разработанная на основании достижений современной медицинской науки, полностью соответствует международным критериям и используется в ряде национальных трансплантологических программ. К настоящему времени на основе экспериментального и клинического опыта оптимизированы и стандартизированы общие критерии выявления и селекции потенциальных доноров после установления диагноза "смерть мозга".

 

Абсолютными противопоказаниями к донорству являются:

1. Сепсис

2. Любые злокачественные опухоли (кроме первичных опухолей головного мозга).

3. Инфекционные заболевания (вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, СПИД, цитомегаловирусная болезнь).

4. Наличие в анамнезе сахарного диабета, декомпенсированное течение заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь).

5. Длительный период гипотензии или асистолии, влекущие за собой ишемическое повреждение органов.

6. Системное заболевание и болезни обмена веществ.

7. Интоксикации (кроме отравления угарным газом).

 

В последние годы разработка новых методик консервации трупных органов, достижения фармакологии и углубление представлений о патофизиологии трансплантатов позволили считать некоторые противопоказания к донорству относительными. Среди них возраст старше 50 лет, неосложненное течение гипертонической болезни, некоторые аномалии развития органов.

 

Одним из основополагающих принципов, которым руководствуется трансплантология - это раннее сообщение о потенциальном доноре в службу трансплантации, что позволяет провести своевременное, адекватное кондиционирование донора и обеспечивает хорошую и долгосрочную функцию пересаженного органа в организме реципиента.

При выезде к потенциальному органному донору бригады эксплантологов решение об органном изъятии принимается после документирования наступившей "смерти мозга". До приезда бригады эксплантологов реаниматолог обеспечивает ИВЛ (искусственую вентиляцию легких) и инотропную поддержку допмином (адреналин не пригоден для этих целей, так как ухудшает почечный кровоток). Если позволяют условия, то есть донор является стабильным по гемодинамике, то производится рутинный набор обследования (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохи-мический анализ крови, при возможности - электролиты крови, ультразвуковое исследование - УЗИ).

 

Пусковым моментом повреждения органов в организме донора при терминальном состоянии последнего является нарушение микроциркуляции, которое проявляется в ухудшении реологических свойств крови, спазме сосудов, внутрисосудистой коагуляции. Всё это приводит к гипоксии, энергетическому дефициту и ацидозу. Таким образом, нарушения органной микроциркуляции и расстройства внутриклеточного метаболизма вызывают повреждение клеток и утрату их функции. Это и определяет основные направления лекарственного воздействия на организм донора перед изъятием органа для трансплантации. Следовательно, под кондиционированием донора понимают предварительную фармакологическую защиту трансплантата в организме донора.

 

Основные принципы кондиционирования донора:

1. Стабилизация гемодинамики (допамин 1-2 мкг/кг/мин, инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, альбумина).

2. Обеспечение клетки достаточным количеством кислорода и энергетическими субстратами (раствор глюкозы 5%, рибоксин, кокарбоксилаза).

3. Предупреждение вазоконстрикции, клеточного отёка и электролитных нарушений (дроперидол, курантил, полиионные растворы).

4. Стабилизация мембраны клетки и поддержка адекватности клеточного метаболизма (преднизолон, токоферола ацетат).

 

Само по себе изъятие органа для последующей трансплантации - это хирургическое вмешательство, к выполнению которого предъявляются следующие требования: строжайшая асептика и антисептика, максимально короткий срок тепловой ишемии (то есть время, когда орган уже выключен из кровотока, а перфузия его консервирующим раствором ещё не начата), недопустимость повреждения анатомических структур органа во время изъятия.

 

Существует несколько способов сохранения (консервации) донорских органов на период времени между изъятием и трансплантацией: криоконсервация - замораживание, перфузионный - постоянное промывание органа специальным раствором, и бесперфузионный - орган после промывания специальным раствором сохраняется, находясь в этом же растворе.

В настоящее время используется, в основном, бесперфузионный метод консервации донорских органов.

В качестве растворов, применяемых для промывания органа после изъятия и консервации на срок до трансплантации, в настоящее время применяются растворы "ЕВРОКОЛЛИНЗ", "КУСТОДИОЛ", "ВИАСПАН". Они содержат оптимальный набор электролитов, антиоксидантов и стабилизаторов клеточных мембран для сохранения жизнеспособности донорского органа. Эти растворы предназначены для консервации различных донорских органов: почка - Евроколлинз, Кустодиол; печень, сердце - Виаспан.

Сроки консервации составляют от 24 до 72 часов при температуре +4 градуса по Цельсию.

 

Иммунология в клинической трансплантологии

 

Значительный клинический опыт трансплантации органов свидетельствует о необходимости подбора пар донор-реципиент по эритроцитарным изоантигенам (группа крови) и антигенам гистосовместимости, так как трансплантационный антигенный барьер является основным фактором, определяющим срок функции трансплантата в организме реципиента, а порой и успех самой трансплантации. Система трансплантационных антигенов обеспечивает биологическую индивидуальность организма, принимает участие в уничтожении внедряющихся в организм антигенно чужеродных веществ, клеток и тканей. Трансплантационные антигены расположены на поверхности мембраны всех ядросодержащих клеток и контролируются группой генов, получивших название главный комплекс гистосовместимости (HLA-система, Human Leukocyte Antigen). HLA-система контролирует иммунную реактивность, и, в том числе, темп и характер отторжения трансплантата, предрасположенность организма к тем или иным заболеваниям. В настоящее время установлена структура более 160 антигенов.

Антигены гистосовместимости определяют при помощи серологических методов с помощью моноклональных антител, в частности, лимфоцитотоксическим тестом. Этот тест основан на способности HLA-антител в присутствии комплемента вызывать гибель лимфоцитов, несущих на своей поверхностной мембране соответствующие антигены. После постановки реакции подсчитывается количество погибших клеток и определение, какие именно антигены содержат клетки исследуемого организма, то есть производится иммунологическое типирование.

Для клинического иммунологического типирования, осуществляемого в качестве предтрансплантационного, наибольшее значение имеет выявление антигенов А, В, С и DR.

При подборе пар донор-реципиент необходимо также определение наличия в крови реципиента антител к лимфоцитам конкретного донора (специфический кросс-матч) и определение титра предсуществующих антител (антител к лимфоцитам произвольно выбранных доноров).