Пред- и послеоперационный периоды

 

Операция - механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью.

 

Классификация операций:

По назначению:

Диагностические - операции, выполняемые с целью определения или уточнения характера заболевания: биопсия, пункция полостей, эндоскопические методы, лапароскопия, диагностическая лапаротомия, зондирование полостей сердца, ангиография.

Лечебные - операции, выполняемые с целью устранения последствий заболеваний: аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка и т.д.

 

По полноте операций:

Радикальные - операции, направленные на полное устранение патологического очага (аппендэктомия, грыжесечение, резекция кишки и т.д.).

Паллиативные - операции, направленные только на облегчение состояния больного без устранения патологического очага (гастростомия при раке пищевода, обходной анастомоз или искусственный свищ при опухоли кишечника и т.д.).

 

По срочности:

Плановые - операции, выполняемые в плановом порядке, которые можно отложить без ущерба для здоровья больного на неопределенное время.

Примеры: грыжесечение при неущемленных грыжах, холецистэктомия при неосложненной желчно-каменной болезни и т.д.

Срочные - операции, выполняемые в первые сутки после поступления больных; откладывание операции на более длительный срок может привести к прогрессированию заболевания и ухудшению состояния больных.

Пример: приступ острого холецистита, не купирующийся консервативными мероприятиями в течение 1-3 суток.

Экстренные - неотложные операции, выполняемые в первые часы и даже минуты от поступления больных.

Примеры: ранения, кровотечения, острый аппендицит, прободная язва, ущемленная грыжа и т.д.

 

По этапам выполнения:

Одноэтапные операции: патологический очаг удаляется за 1 операцию (в 1 этап).

Примеры: аппендэктомия, резекция желудка.

Многоэтапные операции: из-за тяжести состояния или протяженности патологического процесса операция выполняется в 2 и более этапа.

Примеры: при толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии на 1 этапе выполняется операция - ликвидация непроходимости путем наложения разгрузочной колостомы, после стабилизации состояния больного выполняют 2 этап - резекцию части кишки с опухолью.

 

По степени чистоты:

Чистые операции - плановые операции без вскрытия просвета полого органа (грыжесечение, удаление селезенки, операции при пороках сердца);

Условно-чистые операции - плановые операции, при которых вскрывается просвет полого органа (резекция желудка, холецистэктомия);

Загрязненные операции - операции, сопровождающиеся неминуемым попаданием содержимого полого органа в рану (эпицистостомия, гастростомия, илеостомия);

Грязные, или первично-инфицированные операции - операции, выполняемые на фоне уже имеющейся инфекции в зоне вмешательства (при перитонитах, абсцессах, флегмонах, свищах).

 

По кратности выполнения:

Первичные операции - излечение больных наступает после одной операции.

Повторные операции - вмешательства, выполняемые в связи с развившимися осложнениями в раннем послеоперационном периоде (к таким операциям добавляется приставка "ре-"): релапаротомия - повторная лапаротомия в связи с развитием послеоперационных внутрибрюшных осложнений; реампутация - повторная ампутация конечности в связи с гангреной или остеомиелитом культи.

Реконструктивные операции - вмешательства, выполняемые с целью устранения неблагополучных исходов первичных операций: повторная резекция желудка при демпинг-синдроме, билиодигестивные анастомозы при постхолецистэктомическом синдроме.

 

По сложности:

Простые операции - когда вмешательство проводится на одном органе;

Симультанные операции - вмешательство выполняется одновременно на 2-х или более органах.

Пример: при сочетании язвенной болезни желудка и желчно-каменной болезни выполняют резекцию желудка и одновременно холецистэктомию.

 

По видам операций:

*Томия - рассечение, вскрытие.

Примеры: лапаротомия - вскрытие брюшной полости; абсцессотомия - вскрытие абсцесса.

*Стомия - наружное или внутреннее отведение содержимого полого органа.

Наружное отведение: холецистостомия - наружное отведение желчи из желчного пузыря; гастростомия - наружное отведение содержимого желудка. Внутреннее отведение (или анастомоз): гастроэнтеростомия (гастроэнтероанастомоз); илеотрансверзостомия.

*Резекция - удаление части органа.

Пример: резекция 2/3 желудка при язвенной болезни 12-перстной кишки.

На конечностях выполняются ампутации или дезартикуляции. Ампутация - удаление части конечности с пересечением кости. Дезартикуляция - удаление части конечности по суставу.

*Эктомия - полное удаление органа.

Примеры: аппендэктомия - удаление червеобразного отростка; спленэктомия - удаление селезенки; гастрэктомия - полное удаление желудка при его раке.

*Экстирпация - полное удаление органа с прилежащими тканями и органами.

Пример: при раке матки производят полное удаление матки с придатками (трубы, яичники).

 

Предоперационный период - время от момента поступления больного в стационар до начала операции.

Цель: Свести до минимума риск предстоящей операции и уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений.

Задачи:

1. Установить диагноз путем всестороннего обследования;

2. Определить показания, срочность и характер операции;

3. Подготовить больного к операции.

Установка диагноза: диагноз устанавливается на основании жалоб больного, анамнеза жизни и заболевания, объективного обследования больного. Уточнить диагноз можно на основании лабораторных данных и методов инструментального обследования.

Показания к операции:

жизненные показания: при заболеваниях и травмах, отсрочка операции при которых угрожает жизни больного (внутренние и наружные кровотечения, ранения, острый аппендицит, прободная язва, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, гнойные заболевания мягких тканей и др.).

абсолютные показания: излечение больных невозможно без операции, длительная отсрочка от операции опасна для жизни больного (злокачественные опухоли, механическая желтуха, пилоростеноз).

относительные показания: заболевания, не угрожающие жизни больного, но при длительном течении могут привести к различным осложнениям (грыжи, варикозная болезнь, желчно-каменная болезнь).

 

Противопоказания к операции:

при операциях, выполняемых по жизненным показаниям, единственным противопоказанием может быть предагональное или агональное состояние больного;

при операциях, выполняемых по абсолютным показаниям, противопоказаниями являются декомпенсированные стадии сердечно-сосудистой, дыхательной и почечно-печеночной недостаточности;

плановые операции не выполняются при инфаркте миокарда, инсульте, шоке, выраженной анемии, при тяжелых сопутствующих заболеваниях. В таких случаях необходима тщательная подготовка больных к операции.

 

Подготовка больного к операции:

При заболеваниях и травмах, угрожающих жизни больных, подготовка минимальна (сбривание области операционного доступа) или вообще не проводится.

У больных с острыми хирургическими заболеваниями, требующими операции в течение первых 2-4 часов от момента поступления, проводятся частичная санитарная обработка больных, обработка операционного поля, определение группы крови, противошоковые мероприятия, при необходимости - предоперационная инфузионная терапия. Для предупреждения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути необходимо перед операцией промыть желудок.

У плановых больных проводится полная санитарная обработка, санация очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, полное обследование больных, психологическая подготовка больного.

 

Послеоперационный период - время от окончания операции до полного выздоровления. Различают ранний послеоперационный период - время после операции и до выписки;

и поздний послеоперационный период - время после выписки до выздоровления.

В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться нарушения функции нервной системы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, печени и почек, желудочно-кишечного тракта.

Нарушения со стороны центральной нервной системы: нередко наблюдаются послеоперационные психозы. Психоз может развиться как реакция на наркоз (кратковременно), или за счет интоксикации организма (интоксикационный психоз). Интоксикационный психоз чаще всего наблюдается при разлитых перитонитах, тотальном пакреонекрозе, влажной гангрене, сепсисе, кишечной непроходимости и т.д.

Лечение: при интоксикационном психозе проводится дезинтоксикационная терапия, методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция), назначаются транквилизаторы (аминазин, оксибутират натрия).

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: наблюдаются коллапс, нарушение микроциркуляции, сердечная недостаточность, острая ишемия миокарда, тромбофлебиты, тромбоэмболия легочной артерии.

Лечение при послеоперационном инфаркте миокарда: строгий постельный режим, ЭКГ в динамике, кардиогенная и противошоковая терапия.

Нарушения со стороны дыхательной системы: гипостатическая пневмония (в нижних отделах легких), ателектаз (спадение) участка легкого вследствие обтурации бронха, плеврит, абсцессы легких, синдром Мендельсона (при попадании кислого содержимого желудка в дыхательные пути).

Профилактика: запрокинутое положение головы для предупреждения западения языка и асфиксии, раннее вставание больных, вибромассаж грудной клетки, дыхательная гимнастика.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: парезы и параличи желудочно-кишечного тракта, развивающиеся в результате перераздражения нервных окончаний брюшины при лапаротомии.

Профилактика и лечение: стимуляция кишечника путем назначения прозерина, пентамина, убретида, гипертонической клизмы, струйной инфузии гипертонического раствора, а также проверяется зондирование желудка, адекватное обезболивание, паранефральная блокада, перидуральная анестезия.

Осложнения со стороны послеоперационной раны: ранние и поздние.

Ранние осложнения: кровотечение, гематома, серома, инфильтрат, нагноение, флегмона, эвентрация.

*Кровотечения из раны: профилактика - тщательное лигирование сосудов подкожной клетчатки, местная гипотермия раны. Лечение - прошивание сосуда, тампонада раны.

*Гематома: скопление крови в под апоневрозом или в подкожной клетчатке за счет недостаточного гемостаза. Лечение - разведение краев раны, эвакуация сгустков крови.

*Серома: скопление в подкожной клетчатке серозной жидкости за счет лимфореи или отека тканей. Лечение - эвакуация серозной жидкости пуговчатым или желобоватым зондом.

*Инфильтрат: воспалительный отек тканей вокруг раны. Лечение - ежедневные спиртовые повязки с ревизией раны зондом, УВЧ на рану, антибактериальная терапия.

*Нагноение: вследствие инфицирования раны. При этом рана отечна, края гиперемированы, при пальпации отмечается уплотнение и болезненность краёв раны, температура тела повышается до 38 градусов и выше. Лечение - необходимо снять 1 или несколько швов с раны, эвакуировать гной, промыть рану перекисью водорода или другими антисептиками, дренировать рану.

*Флегмона: разлитое воспаление клетчатки вокруг раны вследствие развития гнилостной или анаэробной инфекции. Лечение - необходимо снять все швы с раны, обработать рану антисептиками, произвести некрэктомию, дренировать рану, ведение раны открытое.

*Эвентрация: расхождение краев раны с частичным или полным выпадением органов брюшной полости наружу. Чаще эвентрация наблюдается при глубоком нагноении всех слоев раны, реже - без нагноения, у больных с пониженной репарацией тканей, при сильном повышении внутрибрюшного давления. Лечение - устранение эвентрации путем освежения краев раны, с наложением П-образных швов через все слои раны, которые снимают не ранее 10-12 суток.

Поздние осложнения: послеоперационная грыжа, келлоидные рубцы, лигатурные свищи.