Неклостридиальная анаэробная инфекция

Неклостридиальная анаэробная инфекция вызывается анаэробами, не образующими спор, чаще всего анаэробными стрептококками.

Процесс развивается в виде анаэробного стрептококкового миозита (массивного поражения мышц) или в виде анаэробного стрептококкового целлюлита (воспаления клетчатки). Начало невыраженное, затем появляются боль в ране, отек и гиперемия, выделяется серозный или серозно-геморрагический экссудат. Отсутствие гноя и четких местных признаков дает возможность заболеванию перейти в необратимую стадию. Даже при раскрытии раны можно не увидеть некроза мышц, будет иметь место незначительное серозно-геморрагическое отделяемое, мышцы слегка тусклые, сокращаются, что нередко приводит к диагностическим ошибкам.

Неклостридиальная инфекция сопровождается выраженной токсемией, быстро приводит к бактериально-токсическому шоку с частым летальным исходом.

Неклостридиальная анаэробная инфекция может быть вызвана бактериоидами: Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus, а также фузобактериями (Fusobacterium).

 

Из анаэробных процессов, имеющих место в хирургической клинике, необходимо отметить особые их формы:

  1) эпифасциальная ползучая флегмона передней брюшной стенки, развивается как осложнение после операций (чаще после аппендэктомии при гангренозно-перфоративном аппендиците)

  2) гангрена Фурнье - анаэробная инфекция мошонки, распространяющаяся на промежность, брюшную стенку, сопровождающаяся некрозом кожи

  3) анаэробные абсцессы внутренних органов (легких, печени, брюшной полости).

  4) анаэробный перитонит

  5) анаэробная гангрена легких

 

Диагностика анаэробных инфекций

1. Характерная клиническая картина: высокая гипертермия, тотальное нагноение раны с гнилостным запахом, газообразование, некроз тканей.

2. Микроскопия нативного материала: исследование под микроскопом мазков экссудата, при этом обнаруживаются анаэробы.

3. Газовая хроматография: исследование на хроматографе летучих веществ (летучие жирные кислоты), образующихся при анаэробной инфекции.

4. Бактериологический метод - выделение возбудителя инфекции.

Необходимо отметить, что выделение возбудителя затруднено, так как при контакте с кислородом анаэробы погибают, и в обычных питательных средах они не растут, поэтому большое значение имеет правильность забора материала. Материал следует брать в герметично закрытые флаконы и быстро доставить в баклабораторию. Флаконы должны быть заполнены бескислородной газовой смесью (азот - 80%, водород - 10%, углекислый газ - 10%). В баклаборатории материал высевают на плотные питательные среды - кровяной агар, среды с тканью печени. Посевы помещают в анаэростаты, инкубируют в течение 48 часов. При получении роста проводят идентификацию возбудителя и определяют его чувствительность к антибиотикам.

 

Лечение анаэробной инфекции

1. Предотвращение размножения и распространения анаэробной инфекции, включающее:

  - Полноценную хирургическую обработку ран без их ушивания;

  - Широкое дренирование ран;

  - Некрэктомию;

  - Обработку ран кислородсодержащими антисептиками: перекисью водорода, перманганатом калия, гипохлоритом натрия;

  - Антибактериальную терапию: антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, метрогил, метронидазол, трихопол;

  - Специфическую сыворотку (противогангренозная сыворотка 150000 МЕ);

  - Энзимотерапию - обработку ран протеолитическими ферментами;

  - Применение ГБО-терапии (гипербарическая оксигенация)

2. Стимуляция защитных сил организма:

  - Гемотрансфузии, переливание плазмы;

  - Применение иммуностимуляторов;

  - Общеукрепляющее лечение

3. Обезвреживание токсинов:

  - Введение специфических анатоксинов;

  - Инфузионная дезинтоксикационная терапия;

  - Применение гепарина

4. Методы гравитационной хирургии:

  - УФО-крови;

  - Лимфосорбция;

  - Внутривенное лазерное облучение крови;

  - Ксеноспленосорбция - подключение свиной селезенки

5. Хирургические методы:

  - Снятие швов и полное раскрытие ран;

  - Широкие разгрузочные "лампасные" разрезы;

  - Вскрытие флегмон с проточно-аспирационным дренированием;

  - Полная некрэктомия до "чистой" раны;

  - Высокая ампутация конечности без ушивания культи.

 

ОСТРАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

 

К острой специфической хирургической инфекции относятся столбняк, сибирская язва, бешенство, раневая дифтерия.

 

Столбняк - инфекция, вызываемая спорообразующим анаэробом - столбнячной палочкой (Clostridium tetani). Споры возбудителя могут длительное время сохраняться в почве, и попадают в рану с грязью, пылью и т.д. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 14 дней. В ране столбнячная палочка размножается, и начинает выделять экзотоксин, который содержит тетаноспазмин и тетаногемолизин.

Тетаноспазмин - нейротоксичен, действует на нервную систему, вызывает тонические и клонические судороги мышц.

Тетаногемолизин вызывает разрушение эритроцитов крови.

 

Классификация: различают местную и общую форму столбняка.

Местный столбняк характеризуется развитием судорог вблизи входных ворот (подергивание мышц рядом с раной).

Общий столбняк проявляется общими признаками.

 

Клиника: заболевание начинается с головных болей, чувства тревоги, бледности кожных покровов, потливости. Появляются подергивания в области раны, затем развиваются тризм - ригидность жевательной мускулатуры, сардоническая улыбка - спастическое сокращение мимической мускулатуры. Затем развивается ригидность затылочных мышц, возникают тонические и клонические судороги.

Клонические судороги - это некоординированные подергивания мышц, тонические судороги - это длительный спазм мышц. Классическим примером тонических судорог является опистотонус, когда больной выгибается дугой, опираясь только затылком и пятками. Судороги возникают при любом раздражителе (звук, свет, прикосновение). В промежутках между приступами остаются боли в мышцах и их ригидность, т.е. полного расслабления мышц нет. Вначале приступы кратковременны, но постепенно их длительность увеличивается, сила тяги мышц может быть такова, что возможны разрывы мышц, отрывные переломы костей. При вовлечении в процесс мышц диафрагмы и грудной клетки возможны нарушения дыхания вплоть до асфиксии, с частым летальным исходом.

 

Различают 3 формы течения столбняка.

*При легкой форме отмечаются мышечные боли, затруднение глотания и жевания, сардоническая улыбка. Судороги отсутствуют.

*При среднетяжелой форме присоединяются одиночные приступы судорог, опистотонус.

*При тяжелой форме развиваются множественные (генерализованные) судороги, затруднение дыхания, высокая температура, тахикардия.

 

Лечение:

1. Выведение из организма столбнячного экзотоксина:

 - Полноценная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей, с открытым ведением раны.

 - Введение лечебной дозы противостолбнячной сыворотки (ПСС) - взрослым 100000 - 150000 МЕ, детям - до 80000 МЕ. Сыворотку вводят внутримышечно, по Безредко, в течение 2 - 3 суток.

 - Антибиотикотерапия - столбнячная палочка чувствительна к пенициллину G, его применяют местно в дозе 10 - 40 млн ЕД.

 - ГБО-терапия (гипербарическая оксигенация) - учитывая, что столбнячная палочка является анаэробом.

2. Подавление рефлекторной возбудимости мускулатуры и предупреждение судорог:

 - Охранительный режим: больного следует поместить в отдельную затемненную палату, исключить шум.

 - Применение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, аминазина.

 - Тяжелые случаи судорог купируют применением миорелаксантов, проводят искусственную вентиляцию легких путем интубации трахеи или путем трахеостомии.

3. Общеукрепляющая терапия:

 - Высококалорийное питание

 - Инфузионная терапия в большом объеме

 - Зондовое кормление при тризме

 - Профилактика вторичных осложнений (пневмонии, сепсиса и др.).

 

 

Профилактика столбняка:

Различают плановую профилактику (вакцинацию) и экстренную профилактику столбняка.

Вакцинацию проводят в детстве с использованием вакцин: АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная, АДС - адсорбированная дифтерийно-столбнячная.

Взрослым ревакцинации выполняют столбнячным анатоксином (АС) по 0,5 мл через каждые 10 лет.

Экстренная профилактика столбняка проводится:

 - При любой случайной ране с нарушением целостности кожных покровов и слизистых

оболочек;

 - При укусах животных и человека;

 - При ожогах и отморожениях 2-3-4 степени;

 - При внебольничных (криминальных) абортах;

 - При родах вне больничных учреждений;

 - При проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;

 - При гангренах и некрозах тканей, абсцессах;

 - При инородных телах и операциях по поводу удаления из тканей застарелых инородных

тел.

Экстренная профилактика столбняка может быть пассивной и активной.

Пассивная иммунизация заключается во введении готовых антител путем применения противостолбнячной сыворотки (ПСС).

Активная иммунизация заключается во введении столбнячного анатоксина (АС), содержащего ослабленные столбнячные токсины, против которых в организме человека вырабатываются антитела.

 

Методика проведения экстренной профилактики столбняка:

Экстренная профилактика столбняка начинается с полноценной хирургической обработки ран, загрязненные почвой раны после обработки не ушиваются, рана ведется открытым способом.

После хирургической обработки раны:

  1. Если пострадавший не привит против столбняка, либо проведен неполный курс иммунизации, либо нет документального подтверждения проведенной вакцинации, либо после полного курса прививок прошло более 10 лет - пострадавшему вводят 1 мл СА и 3000 МЕ ПСС. Вместо ПСС может быть использован противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 250 МЕ.

  2. Если пострадавший прошел неполный курс вакцинации, а с последней прививки прошло не более 10 лет - больному вводят 0,5 мл СА.

  3. Экстренная профилактика столбняка не проводится, если пострадавший имеет документальное подтверждение о проведении полного курса вакцинации, и после последней прививки прошло не более 10 лет.

 

Сибирская язва - острая специфическая инфекция, вызываемая сибиреязвенной палочкой (Bacillus antracis). Сибирская язва является заболеванием животных (овцы, крупный рогатый скот, лошади, олени). Человек заражается через шкуры, шерсть животных. Споры сибиреязвенной палочки устойчивы к факторам внешней среды, могут сохраняться в течение 2-3 лет и более. Заражение происходит через раны кожных покровов и слизистых оболочек человека, или через открытые волосяные фолликулы.

 

Клиника: по клиническому течению выделяют 3 формы заболевания:

1. Кожная форма - характеризуется формированием сибиреязвенного карбункула. Он образуется чаще всего на голове, шее, руках. Вначале в зоне входных ворот появляется пузырек с серозно-геморрагическим содержимым, с отеком тканей вокруг. После вскрытия пузырька рана (язва) покрывается струпом черного цвета. Вокруг могут появляться дочерние пустулы, после вскрытия которых язва увеличивается в размерах. Отделяемое из язвы скудное гнойное. Увеличиваются регионарные лимфоузлы.

2. Кишечная форма - развивается при употреблении недостаточно обработанного мяса зараженных животных. Характерно появление диареи, исхудание больных. Часто заканчивается летально, диагноз устанавливается только при вскрытии.

3. Легочная форма - развивается при вдыхании спор сибиреязвенной палочки, чаще всего у работников фабрик и предприятий, обрабатывающих шерсть и кожу животных. Также обычно заканчивается летальным исходом.

Хирурги сталкиваются с кожной формой сибирской язвы, которая может быть принята за трофическую язву или обычный карбункул.

 

Лечение: лечение сибирской язвы складывается из следующих мероприятий:

Госпитализация, покой;

Пенициллинотерапия в больших дозах 5-20 млн ЕД в сутки, или антибиотики широкого спектра действия;

Введение специфической противосибиреязвенной сыворотки 50-150 мл;

Применение препарата сальварсан 0,6-1 грамм внутривенно.

Хирургическое лечение (вскрытие, иссечение, некрэктомия) абсолютно противопоказано, так как при этом разрушается защитный грануляционный вал, что приводит к генерализации процесса.

 

Бешенство - острое инфекционное заболевание, поражающее центральную нервную систему, вызывается вирусом бешенства. Заболевание распространено среди диких (лисы, волки, барсуки) и домашних животных (собаки, кошки). Человек может заразиться при укусе животных, ослюнении поврежденных кожных покровов (микротрещины), попадании капель в слизистые оболочки глаза, носоглотки, ротовой полости. Инкубационный период 1 - 3 месяца.

 

Клиника: заболевание начинается с головных болей, подергивания мышц, бессонницы, гидрофобии (водобоязнь). Затем присоединяются судороги, конвульсии, психомоторное возбуждение, агрессивность. Исход заболевания - летальный во всех случаях.

Специфических методов диагностики бешенства нет, поэтому при любом укусе животных должна проводиться обязательная иммунизация.

Проводится наблюдение за укусившим животным: если оно больно бешенством, то погибает в течение 10 суток.

 

Лечение:

- Первая помощь: укусы, раны и слизистые оболочки, куда попала слюна животных, тщательно промываются водой с мылом, раны обрабатывают йодной настойкой, края раны иссекаются без ушивания раны.

- Эпидемическое обследование случая укуса и выявление контактных лиц проводит служба санэпиднадзора.

- Иммунизация проводится в травмпунктах, при их отсутствии - в хирургических кабинетах поликлиник.

Во всех районах имеется специально подготовленный специалист - рабиолог - из числа травматологов или хирургов, который определяет лиц, требующих проведения вакцинации.

Иммунизация против бешенства проводится антирабической вакциной.

Всего выполняют 6 инъекций: в день обращения пострадавшего, затем на 3, 7, 14, 30 и 90 сутки.

Пассивная иммунизация проводится специфическим иммуноглобулином.

 

 

ХРОНИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

 

  Хроническая специфическая хирургическая инфекция (ХСХИ) вызывается специфическими возбудителями, отличается от острой СХИ вялым, длительным течением.

К ХСХИ относятся: хирургический туберкулез, актиномикоз, костно-суставной сифилис, лепра.

 

Хирургический туберкулез вызывается туберкулезной палочкой.

  Пути инфицирования:

1) через дыхательные пути воздушно-капельно;

2) через желудочно-кишечный тракт, алиментарный путь, через зараженные мясо-молочные продукты;

3) через поврежденную кожу и слизистые оболочки;

4) через инфицированную плаценту (врожденный туберкулез).

Микобактерии попадают во внутригрудные лимфоузлы, и если сопротивляемость организма высокая, то образуется первичный туберкулезный очаг (очаг Гони), где инфекция изолируется. Но при сниженной реактивности организма микобактерии из первичного очага лимфогенным путем попадают в ткани, где развивается специфическая гранулема или туберкулезный бугорок. В центре бугорка возникает казеозный (творожистый) некроз. Эти бугорки, сливаясь вместе, образуют туберкулезный очаг с распадом в центре.

Необходимо отметить, что туберкулезные очаги чаще всего развиваются в тканях с хорошим кровоснабжением (в легких, губчатой кости и др.).

Туберкулезом поражаются в основном дети и пожилые.

  Формы туберкулеза:

1) легочной туберкулез;

2) внелегочной (хирургический) туберкулез.

  Разновидности хирургического туберкулеза: поражение позвонков, костей и суставов, лимфатических узлов, мочеполовых органов.

  Наиболее часто из костей поражаются грудные и поясничные позвонки (туберкулезный спондиллит), тазобедренный сустав (туберкулезный коксит) и коленный сустав (туберкулезный гонит). Гораздо реже поражаются ребра, грудина, кости стопы и кисти.

 

Туберкулезный спондиллит - поражение тела позвонков. В основном заболевают дети. В губчатом веществе позвонков развивается туберкулезный очаг, c казеозным распадом тканей, с образованием творожистого экссудата. Экссудат прорывается из позвоночника и распространяется в соседние позвонки, либо в сторону спинного мозга с его сдавлением, либо назад, в межмышечное пространство. Этот экссудат называют холодным абсцессом (натечником), потому что не вызывает местных воспалительных изменений. В силу тяжести натечник продвигается вниз, может проникать на значительное расстояние от первичного очага, может достигнуть паховой области и даже опустится до бедра. Пораженный позвонок сдавливается клиновидно, появляются горб и искривление позвоночника - сколиозы, лордозы.

Клиника: У детей появляются субфебрильная температура, боли в позвоночнике, слабость, быстрая утомляемость. Характерна адинамия: дети становятся апатичными, вялыми, отказываются от подвижных игр. При длительном течении заболевания возникают искривления позвоночника, горб.

Диагностика: ставится на основании клинических данных.

Уточнить диагноз позволяют: рентгенография позвоночника, где определяется разрежение кости, наличие полости распада. В анализах крови отмечается увеличение СОЭ, эозинофилия, анемия. При наличии холодных натечников производят его пункцию, с бактериологическим исследованием экссудата, где обнаруживают туберкулезные палочки. Диагноз подтверждается проведением туберкулиновых проб (кожная проба Пирке, внутрикожная проба Манту).

Лечение: противотуберкулезные препараты - стрептомицин, ПАСК, фтивазид. Иммуностимуляторы, переливание плазмы, крови. При появлении натечников производят их пункцию, эвакуацию гноя. Вскрытие очага не рекомендуется, так как это может привести к формированию длительно незаживающих свищей или присоединению вторичной инфекции. При искривлении позвоночника или его угрозе проводят остеопластические операции с фиксацией позвонков. Применяют гипсовые корсеты.

 

Костно-суставной туберкулез

Наиболее характерное поражение - головка бедренной кости с вовлечением тазобедренного сустава (туберкулезный коксит), а также поражение коленного сустава (туберкулезный гонит).

Выделяют 3 фазы костно-суставного туберкулеза:

1) преартритическую

2) артритическую

3) постартритическую.

 

Преартритическая фаза: заболевание начинается с эпифиза костей, где развивается туберкулезный остеомиелит, с образованием полости с мелкими секвестрами, затем процесс распространяется в сторону суставной щели, вовлекается сустав, начинается артритическая фаза.

Артритическая фаза: при этом различают синовиальную, фунгозную, костную формы поражения суставов.

При синовиальной форме в суставе образуется выпот, хрящи набухают, выпадает фибрин. При раннем лечении экссудат может полностью рассосаться, при поздней диагностике заболевания туберкулезные высыпания на синовиальной оболочке рубцуются, что приводит к ограничению движений в суставе.

При фунгозной форме суставная полость заполняется грануляционной тканью, объем сустава увеличивается, кожа над ним становится бледной и утонченной. При этом отсутствуют местные признаки воспаления в суставе. Это так называемая "белая опухоль". Грануляционная ткань начинает прорастать в кость, суставная щель сужается - это так называемая костоеда, так как при этом разрушаются кость и хрящ.

При костной форме процесс развивается в эпифизе, не переходя на синовиальную оболочку, отмечается лишь реактивное ее воспаление. При этой форме возможны контрактуры, образование наружных свищей.

 

Диагноз основывается на клинике: боли в суставах, ограничение движений, нарушение осанки, атрофия мышц. Одновременно с атрофией мышц развиваются склероз кожи и подкожной клетчатки с отеком конечности. Складка кожи на больной конечности всегда больше, чем на здоровой - симптом Александрова.

В поздней, постартритической фазе заболевания характерны остеосклероз, деформация конечности, укорочение конечности, изменение осанки, патологические переломы.

Диагноз костно-суставного туберкулеза подтверждается рентгенологически: наличие полости с секвестром, сужение суставной щели, изъеденные контуры суставных поверхностей. Диагноз можно уточнить путем пункции сустава и посева экссудата. При затруднении диагноза проводятся туберкулиновые пробы.

Лечение: назначается специфическая терапия: стрептомицин, ПАСК, тубазид, рифадин, этамбутол.

Местно: показаны иммобилизация конечности, покой, вытяжение лейкопластырное или манжетное, гипсовые повязки и лонгеты.

Хирургическое вмешательство: пукция полости суставов, резекция суставных поверхностей с созданием анкилоза, резекция суставных поверхностей с эндопротезированием для сохранения движений в суставе.

 

Туберкулезный лимфаденит

Туберкулезом поражаются бронхиальные, мезентериальные (брыжеечные) и шейные лимфоузлы. Заболевание характеризуется постепенным увеличением лимфоузлов. Часто поражаются несколько лимфоузлов, образующих "пакеты". В дальнейшем происходит либо склероз узлов и окружающих тканей, либо расплавление, творожистый распад и образование свищей ("натечники" на шее).

Лечение: противотуберкулезная химиотерапия. При образовании свищей их иссекают.

 

Туберкулез брюшины

Возникает при поражении висцеральной и париетальной брюшины. При этом на брюшине возникают множественные просовидные высыпания. При присоединении инфекции развивается перитонит. Вокруг высыпаний может развиться соединительная ткань - то есть спайки, которые могут вызвать кишечную непроходимость.

Лечение: в таких случаях больных оперируют, устраняют непроходимость кишечника, санируют брюшную полость, а в послеоперационном периоде проводят противотуберкулезную химиотерапию.