Инфекции в послеродовом периоде

В. К. Чайка, Т. И. Слюсарь, Т. В. Банникова,

Ю.М. Халецкий, С.А. Ласочко, ЕФ, Неретина,

0,Н. Роговая Н.А. Морозова, ИМ. Левченко

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЭНДОМЕТРИТЫ

Одной из наиболее распространенных форм гнойно-воспали­тельных заболеваний в послеродовом периоде является эндомет­рит, частота которого после самопроизвольных родов составляет 2-5%, после кесарева сечения — 10-20%. Из 100 послеродовых эн­дометритов 80 сопряжены с операцией кесарева сечения. Частота тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относятся перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, составляет менее 2%, но именно на их долю приходится значительное количество случаев материнской смертности.

Эндометрит является начальным локализованным проявлени­ем динамически развивающегося септического процесса. Запозда­лая его диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции.

Послеродовый эндометрит часто развивается у пациенток с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, кол-лагеновыми и сосудистыми заболеваниями, при наличии хрониче­ских очагов инфекции — в частности, хронического аднексита, тонзиллита, пиелонефрита.

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------

В последние годы появились сведения о высокой частоте хрони­ческого эндометрита, при этом в эндометрии выделяются микроор­ганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями как внутриутробной, так и послеродовой инфекции. Персистенция ми­кроорганизмов в эндометрии в 70% наблюдений сочетается с раз­личными степенями влагалищного дисбиоза, в том числе у 57% женщин с эндометритом выявляется бактериальный вагиноз.

Важное место среди факторов развития послеродового эндомет­рита занимают осложнения, возникшие в родах: преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный период, хорио-амнионит, частые влагалищные исследования в родах, кесарево сечение, акушерские щипцы, нарушение сократительной способ­ности матки, значительная кровопотеря, обширные разрывы, не-выявленная задержка плаценты или плодных оболочек в полости матки, грипп, ОРВИ во время беременности и накануне родов.

При операции кесарева сечения следует учесть, что слишком ча­стое наложение швов на матку в значительной степени ухудшает кровоснабжение и способствует развитию указанного осложнения.

Этиология

Эндометрит — полимикробное заболевание, которое может быть вызвано условно-патогенными бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами и т. д. В подавляющем большинстве случа­ев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганиз­мов: стрептококки группы В, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostrep-tococcus spp., G. vaginalis, C. trachomatis. При кесаревом сечении менее 10% составляют аэробы, при родах через естественные родо­вые пути более 90% — анаэробы.

Среди аэробных возбудителей эндометрита наиболее часто встречаются кишечная палочка (33%) и протей (33%). Также от­мечается высокая частота обнаружения золотистого стафилококка (31%), однако данный микроорганизм обычно выявляется в ассо­циации с другими аэробами (чаще всего кишечной палочкой, энте­рококком) и анаэробами. Основными представителями анаэробной флоры при эндометрите являются бактероиды (43%). Несколько реже встречаются представители анаэробных грамположительных кокков — пептококки (36%), пептострептококки (25%).

Анализ количественной обсемененности микрофлорой полости матки показывает, что при эндометрите она достоверно выше, чем у здоровых родильниц. При этом прослеживается прямая зависи-

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------

мость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения заболевания. При неосложненном течении послеродового периода показатель 10-Ю³ КОЕ/мл соответствует низкой степени обсемененности, показатели в пределах 10³— 10⁹ КОЕ/мл являются прогностическими между нормой и ин­фекционным процессом.

Содержание микробов 10⁴-10⁶ КОЕ/мл соответствует средней степени обсемененности и свидетельствует о развитии инфекцион­ного процесса. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечает­ся показатель обсемененности полости матки в пределах 10⁷-10⁹ КОЕ/мл. Имеется зависимость между клинической тяже­стью эндометрита и частотой обнаружения микробных ассоциаций с изменением вида микробов-ассоциантов. Так, параллельно с на­растанием тяжести заболевания кроме типичных представителей аэробов-энтерококков и энтеробактерий чаще выделяется виру­лентный стрептококк группы В, в несколько раз возрастает частота обнаружения пептострептококков, чаще выделяется более пато­генный штамм бактероидов (В. Fragilis).

На характер микрофлоры, выделяемой из полости матки у жен­щин с эндометритом, оказывает влияние проводимая антибиотико-терапия. Невероятный рост энтерококков связан, в основном, с проведением антибактериальной терапии, а именно — с широким применением аминогликозидов и цефалоспоринов, к которым эн­терококки нечувствительны.

Таким образом, в этиологии гнойно-воспалительных осложне­ний преобладают ассоциации грамположительных условно-пато­генных аэробных и анаэробных микроорганизмов, в том числе входящих в состав нормальной эндогенной флоры нижнего отдела генитального тракта.

Патогенез

Основными путями распространения инфекции при эндометри­те являются:

— восходящий, что связано с повышающейся ролью в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний условно-патогенных микро­организмов, обитающих во влагалище беременной женщины (особенно это свойственно неспецифическим микробам — стафило­коккам, стрептококкам);

— гематогенный;

— лимфогенный;

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------

— интраамниалъный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоскопии, ам-ниоцентеза, кордоцентеза, редукции эмбрионов при многоплодной беременности и др.). Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации нормальной эндогенной флоры влагали­ща (например, при ослаблении защитных сил организма или мест­ного иммунитета), изменений эндокринной системы вследствие внешнего воздействия (роды, аборт).

Возникновение и течение инфекционного заболевания у родиль­ниц в значительной мере определяется состоянием клеточного и гуморального иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового пе­риода наблюдается транзиторный частичный иммунодефицит. От­мечается угнетение Т-клеточного (Т-лимфоцитопения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повышение активнос­ти Т-супрессоров) и гуморальных звеньев иммунитета.

У беременных с инфекционными осложнениями в послеродовом периоде имеются нарушения клеточного иммунитета, которые вы­ражаются в снижении общего числа Т- и В-лимфоцитов, угнетении функциональной активности Т-клеток, активации Т-супрессоров. Одновремено наблюдаются изменения гуморального иммунитета с изменением концентрации IgG и М. В целом характер обнаружива­емых у родильниц с эндометритом изменений свидетельствует о на­личии у них вторичного иммунодефицита.

По своей сути эндометрит — это проявление раневой инфекции. Внутренняя поверхность матки после отделения последа представ­ляет собой обширную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам заживления любой раны. При этом на первом этапе происходит очищение внутренней поверхности матки через воспаление (I фаза раневого процесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого про­цесса).

Одним из основных механизмов патогенеза развития хроничес­кого воспалительного заболевания половых органов является со­стояние эндогенной интоксикации. Первичной причиной возник­новения синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий являются патогенные микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ре-тикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистент­ности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тка-

Глава 10 ------------------------------------------

нях. Нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс.

Важную роль в патогенезе хронического воспалительного про­цесса играет иммунная система. Некоторые исследователи устано­вили, что вялотекущие рецидивирующие заболевания матки и придатков сопровождаются развитием у таких больных состояния вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление орга­низма к инфекциям. Уровень снижения функциональной активно­сти иммунной системы зависит от длительности патологического процесса.

Клиническая картина

Различают три клинические формы эндометрита — легкую, средней тяжести и тяжелую, отличающиеся друг от друга выра­женностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, ло­кальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.

Эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается вы­здоровлением. Лишь у каждой четвертой родильницы он имеет тя­желое течение с явлениями интоксикации.

Для эндометрита средней тяжести заболевания характерны от­носительно позднее начало (на 5-12 сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 37-38 С, отсутствие озноба, уме­ренное увеличение СОЭ (30-40 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9-12х10⁹/л, незначительный нейтрофильный сдвиг белой крови. Общее самочувствие родильниц существенно не изменяется, сон, аппетит остаются хорошими, головной боли нет.

Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровянистыми.

Эндометрит с тяжелым течением начинается на 2-3 сутки послеродового периода. Характерно повышение температуры до 39,6 °С и выше, нередко с ознобом. Больные отмечают слабость, не­домогание, головную боль, нарушение сна, аппетита, боль внизу живота.

Местные проявления характеризуются болезненностью при пальпации матки, замедлением процессов формирования шейки матки, обильными кровянистыми лохиями, которые постепенно переходят в гнойные.

Критерии диагностики послеродового эндометрита (со вторых суток после родов):

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------

— неоднократный подъем температуры от 37,5 °С, бледность кожных покровов;

— язык сухой, обложен налетом;

— тахикардия, некоторое снижение АД;

— лейкоцитоз — от 12 000 и выше;

— выраженное ускорение СОЭ — 50 мм/ч и выше;

— палочкоядерный нейтрофильный сдвиг от 10% и более;

— анемия;

— болезненность и пастозность матки;

— гноевидные лохии;

— бактериологическое определение этиологической картины
микрофлоры в количестве более или равном 10⁴-10⁵ КОЕ/мл.

Следует помнить, что в первые сутки после родов эти критерии неинформативны.

При осложненном течении эндометрита, отсутствии эффекта от лечения важная информация может быть получена при культу-ральном исследовании крови пациентки. У 10-30% родильниц с эндометритом возбудитель выявляется уже на ранних этапах забо­левания. Получение роста микроорганизмов в посеве крови уточ­няет диагноз и степень распространения инфекционного процесса. Следует уточнить, что если посевы из матки у родильниц с эндоме­тритом обычно дают рост нескольких микроорганизмов, то для посева крови более характерно выделение одного-двух ведущих микроорганизмов.

Следующим методом, играющим важную роль в диагностике эндометрита и ведении родильниц с этим осложнением, является ультразвуковое исследование. Данный метод исследования позво­ляет произвести точные измерения размеров матки и объективно оценить динамику послеродовой инволюции, определить наличие патологических включений в полости матки, на фоне которых раз­вивается эндометрит.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия остается до настоящего времени наиболее достоверным способом диагностики эндометрита.

По данным ВОЗ, примерно в половине случаев диагноз послеро­дового эндометрита ставится неправильно. Но если диагноз постав­лен правильно, то в основе терапии должны быть антибиотики. Надежды на то, что можно добиться хорошего результата с помощью изолированного применения иммунокорригирующих препаратов или физиотерапевтических методов, с позиций доказательной меди­цины не оправдались.

--------------------------------------- Глава 10 ---------------------------------------- —

Лечение

Основными компонентами лечения эндометрита являются анти­бактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротони-ческая терапия, местная; при необходимости — антикоагулянты, иммуностимулирующие препараты, а также немедикаментозные методы лечения.

Принципы рациональной антибиотикотерапии послеродового эндометрита:

1. Если известны возбудитель и его чувствительность к антибак­териальным препаратам — назначение соответствующего антибио­тика.

2. Если возбудитель неизвестен или бакпосев выделений не го­тов, то рекомендуется назначать:

 

— сочетание аминогликозидов (гентамицина, канамицина) с пе-нициллинами (ампициллин, оксациллин);

— сочетание цефалоспоринов П-Ш поколения (зинацеф, цефт-риаксон, фортум) с метронидазолом;

— защищенные аминопенициллины (аугментин, амоксиклав,
флемоклав).

Основным недостатком первых двух комбинаций является то, что они не действуют на энтерококки. В результате появилась третья стратегическая программа, которая сегодня официально рекомендуется Североамериканским центром по контролю за забо­леваниями и программами ВОЗ. В ней предусматривается приме­нение аминопенициллинов с добавлением ингибиторов (3-лактамаз (защищенных аминопенициллинов). Кроме антибактериальных препаратов пенициллинового ряда, цефалоспоринов и аминогли­козидов, в комплексной терапии инфекционно-воспалительного процесса применяют фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлокса-цин, таваник), макролиды (азитромицин, кларитромицин или спи-рамицин). Продолжительность курса антибактериальной терапии определяется индивидуально. При достижении нормального уров­ня температуры тела и редукции значительной части других клинических и лабораторных проявлений эндометрита антибакте­риальная терапия продолжается 4-5 дней, после чего введение ан­тибактериальных препаратов прекращается.

Важным аспектом, влияющим на продолжительность курса ле­чения и, следовательно, на дозы антимикробных препаратов при эндометрите, является проникновение антибиотиков в грудное мо-

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------

локо с развитием у новорожденного токсических, аллергических реакций, нарушения биоценоза кишечника.

При среднетерапевтических дозах полусинтетических пеницил-линов (ампициллин, оксациллин) и цефалоспоринов (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) в молоко попадают незначительные до­зы антибиотиков. Концентрация линкомицина и клиндамицина в грудном молоке женщин, получавших эти препараты, незначи­тельна.

С целью профилактики дисбактериоза всем женщинам и ново­рожденным целесообразно назначение эубиотиков (бифидумбакте-рин, лактобактерин, йогурт, линекс, бифиформ, лактовит).

Таким образом, антибактериальная терапия является важным компонентом общего лечения эндометрита.

При наличии факторов риска развития послеродового эндомет­рита необходимо проводить пациенткам антибиотикопрофилакти-ку. При этом достаточно однократное интраоперационное или в третьем периоде родов введение одной суточной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия после пережатия пу­повины.

Долгое время существовали трехдневные курсы антибиотико-профилактики или трехразовое введение в течение первых суток. Но результаты длительных исследований показали, что однократ­ная терапевтическая доза является вполне достаточной и не имеет недостатков по сравнению с более длительным введением антибио­тиков, а преимущества ее значительны, так как при этом преду­преждается появление антибиотикорезистентных штаммов.

Помимо антибактериальных препаратов, терапия эндометрита включает комплекс других лечебных мероприятий: инфузионные среды, антикоагулянты, утеротонические и десенсибилизирующие средства, иммунокорригирующие препараты.

Для инфузионной терапии используются следующие жидкос­ти: плазмозаменители (реополиглюкин и др.); солевые растворы (дисоль, хлосоль, трисоль, физиологический раствор и др.). Целе­сообразно использовать озонированные инфузионные среды (физи­ологический раствор). Для улучшения сократительной активности матки показано применение утеротонических средств — оксито-цин по 5 ЕД 2 раза в сутки после предварительного введения 2 мл но-шпы. Это способствует улучшению оттока лохий, сокращению площади раневой поверхности и уменьшению всасывания продук­тов распада при воспалительном процессе в полости матки. Кроме медикаментозных средств для улучшения сократительной актив-

--------------------------------------- Глава 10 ---------------------------------------- ——

ности матки в послеродовом периоде могут быть использованы фи­зиотерапевтические методы.

Из иммунокорригирующих препаратов при смешанной вирус -но-бактериальной инфекции целесообразно применять интерферо-новые препараты — кипферон или виферон, а также инфузии нормального человеческого иммуноглобулина — по 25 мл внутри­венно капельно через день 3 раза. Всем родильницам со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией показана терапия, направлен­ная на коррекцию энергетического обмена, путем проведения курсов метаболической терапии на протяжении стационарного ле­чения и в течение трех последующих месяцев. При обострении сопутствующей вирусной инфекции показана противовирусная те­рапия.

В комплексной терапии эндометрита одно из ведущих мест при­надлежит местной терапии. По показаниям, необходимо произво­дить вакуум-аспирацию содержимого полости матки для удаления некротических тканей. Эту манипуляцию проводят и в тех случа­ях, когда, по данным ультразвукового исследования, отсутствуют патологические включения в полости матки, но содержание про­дуктов деструкции тканей в лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы. Местная терапия эндометрита значительно снижает уровень бактериальной обсемененности внутренней поверхности матки. Вследствие удаления нежизнеспо­собных тканей достоверно снижается уровень продуктов деструк­ции тканей в лохиях и крови. При цитологическом исследовании метроаспирата через 2-3 дня от начала лечения отмечается умень­шение количества нейтрофилов, увеличение числа лимфоцитов, фибробластов и макрофагов, что свидетельствует о значительном ускорении процесса очищения внутренней поверхности матки.

В последнее время предлагается новое местное лечение послеро­довых эндометритов — «ферментативный кюретаж» стенок матки пролонгированными иммобилизированными ферментами — в частности, препаратом профезим. Препарат способствует активно­му лизису омертвевших тканей и фибрина, уменьшает отек слизи­стой, оказывает противовоспалительный эффект, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани. Действуя как «химический нож», профезим путем некролиза способен вскрывать микроаб­сцессы и микрофлегмоны, рассеянные в зоне воспаления, и про­кладывать путь антибиотику, что, несомненно, способствует увеличению эффективности последнего. Применение предложенно­го метода лечения предупреждает генерализацию инфекции, что ис­ключает из лечения хирургическое удаление послеродовой матки.

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------

При тяжелых формах эндометрита рекомендуется применение эфферентных методов лечения: плазмаферез, ультрафиолетовое облучение аутокрови (АУФОК). Плазмаферез (непрерывный фильтрационный или дискретный центрифужный) целесообразно проводить в 1-2 сутки от начала заболевания, а АУФОК назначают с 3-4-х суток — не менее 5 процедур. С помощью этих методов до­стигаются детоксикация и иммунокоррекция. При этом происхо­дит экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, ан­тигенов, снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнитель­ные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилю-цией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия.

Профилактика послеродового эндометрита должна начинаться в период беременности и включать лечение гинекологических (вульвит, вагинит и др.) и экстрагенитальных (хронический тон­зиллит, гайморит, пиелонефрит, бронхит и др.) заболеваний. Боль­шое значение имеет ведение родов и послеродового периода: предотвращение длительного безводного периода; в зависимости от акушерской ситуации — своевременное назначение стимуляции родовой деятельности; адекватное обезболивание родов, преду­преждение и правильное лечение разрывов мягких тканей родовых путей, профилактика кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде. Необходимо соблюдать правила асептики и антисептики при выполнении внутриматочных мани­пуляций при уходе за родильницей.

Своевременное проведение профилактики и комплексного лече­ния послеродового эндометрита способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции, а следовательно, ведет к снижению материнской заболеваемости и смертности.

Выводы

1. Эндометрит — распространенная форма гнойно-воспалитель­ных заболеваний в послеродовом периоде с частотой после самопро­извольных родов 2-5%, после кесарева сечения — 10-20%.

2. Факторы развития послеродового эндометрита: преждевре­менное излитие околоплодных вод, длительный безводный период, хориоамнионит, частые влагалищные исследования в родах, кеса­рево сечение, акушерские щипцы, нарушение сократительной спо­собности матки, значительная кровопотеря, обширные разрывы,

--------------------------------------- Глава 10 --------------------------------------------

невыявленная задержка плаценты или плодных оболочек в полос­ти матки, грипп, ОРВИ во время беременности и накануне родов.

3. Эндометрит — полимикробное заболевание, которое может быть вызвано условно-патогенными бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами и т. д. В подавляющем большинстве случа­ев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорга­низмов.

4. Основными путями распространения инфекции при эндомет­рите являются: восходящий, гематогенный, лимфогенный, интра-амниальный.

5. Течение эндометрита у родильниц в значительной мере опре­деляется состоянием клеточного и гуморального иммунитета.

6. Различают три клинические формы эндометрита — легкую, средней тяжести и тяжелую, которые отличаются друг от друга вы­раженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.

7. Основными компонентами лечения эндометрита являются
антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеро-
тоническая терапия, местная; при необходимости назначают анти­
коагулянты, иммуностимулирующие препараты, а также прово­
дят немедикаментозные методы лечения.