Хламидийной инфекции у новорожденных

Хламидийный конъюнктивит новорожденных (встречается в 20-50% случаев рождения детей от инфицированных матерей) появляется на первой, реже — второй неделе после рождения и проявляется склеиванием век после сна, обильным гнойным отде­ляемым из конъюнктивального мешка, покраснением и отеком конъюнктив. Даже при отсутствии эффективного лечения через 1-2 недели эти симптомы уменьшаются. Однако с 3-4-й недели на воспаленной конъюнктиве (в основном на конъюнктиве нижнего

--------------------------------------- Глава 13 —---------------------------------------

века) появляются мелкие пузырьковые образования (фолликуляр­ные включения). Заболевание приобретает хроническое течение продолжительностью 3-12 месяцев с возможной последовательной сменой периодов затухания и обострения воспалительного процес­са, а также возможным развитием хламидийной пневмонии.

Хламидийная пневмония у новорожденных развивается на 1-4 месяце жизни, болезнь поражает 11-26% детей. Это заболева­ние характеризуется постепенным началом, а пик ее отмечается в возрасте 5-6 недель. Наиболее демонстративный симптом болез­ни — тахипноэ (учащенное дыхание), но иногда появляется также кашель.

Средний отит — воспаление среднего уха. У новорожденных проявляется болями в ухе на фоне наличия повышения температу­ры тела; усиление боли возникает во время сосания, что проявляет­ся возникающим внезапно плачем ребенка во время кормления. Острые отиты у новорожденных часто протекают незаметно для ок­ружающих, вплоть до появления гноетечения из уха (маленький ребенок «должен» плакать, все об этом знают и мало обращают внимания на поиск причины беспокойства малыша). При выра­женном отите ребенок плохо спит, часто просыпается, беспокоен, кричит, вертит головой, отказывается от груди. Нередко явления среднего отита могут сочетаться с симптомами менингита.

Поражение желудочно-кишечного тракта хламидийной приро­ды у новорожденных обусловлено попаданием микроорганизмов при заглатывании ими инфицированных околоплодных вод. После рождения у таких детей отмечается усиленное срыгивание пищей, рвота, вздутие живота, появляются опрелости. Стул, как правило, нормальный, в соответствии с возрастом. У каждого третьего тако­го ребенка может обнаруживаться увеличенная печень.

Диагностика хламидийной инфекции у новорожденных

Новорожденных и их матерей обследуют в 1-3 сутки после ро­дов. Материалом для исследования у новорожденного являются эпителиальные клетки конъюнктивы. Ch1.trachomatis также мо­гут быть выделены из носоглотки и влагалища инфицированных младенцев.

Определение специфических антител информативно у ново­рожденных с пневмонией, поскольку обнаружение у них IgM ука­зывает на хламидийную этиологию. Отсутствие у новорожденного антихламидийных антител не означает, что нет хламидийной ин-

--------------------------------------- Глава 13 -------------- —------------------------

фекции. В случае отрицательного результата и при наличии кли­нической картины на 5-7 и 10-14 сутки проводится повторное исследование всеми доступными методами.

Лечение новорожденных

Хламидийный конъюнктивит лучше лечится системной тера­пией — эритромицином сукцинатом, в дозе 12 мг/кг четыре раза в день в течение 3-х недель. При тяжело протекающей пневмонии иногда требуется внутривенная терапия эритромицином — по 50 мг/кг в сутки в 2 приема. Глаза следует очищать, как при лече­нии гонококковой офтальмии, и прикладывать тетрациклиновую или эритромициновую глазную мазь 3 раза в день в течение 3 недель.

Профилактика

Для профилактики хламидийной инфекции у новорожденных необходимо выявлять Ch1.trachomatis у матери до родов. Обяза­тельному обследованию подлежат женщины с цервицитом и жен­щины из группы риска (молодые незамужние, женщины с ИППП в анамнезе или женщины, чьи половые партнеры страдали ИППП).

Выводы

1. Урогенитальный хламидиоз — распространенное заболева­
ние, передающееся половым путем; встречается в 2-3 раза чаще,
чем гонорея.

2. Возбудителем урогенитального хламидиоза является
Chlamydia trachomatis.

3. Риск заражения при половых контактах с больными УГХ превышает 60°/).

4. Chlamydia trachomatis не являются нормальными представи­телями микрофлоры человека, их обнаружение всегда говорит об инфекционном процессе.

5. Урогенитальный хламидиоз может быть причиной многих гинекологических заболеваний, таких как цервицит, эндометрит, бесплодие.

6. Хламидийная инфекция при беременности часто протекает латентно или незначительной симптоматикой.

7. При наличии хламидийной урогенитальной инфекции у бере­менной женщины в 70-90% случаев хламидии передаются ново­рожденным во время родового акта.

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

8. Основными клиническими проявлениями хламидийной ин­фекции у новорожденных являются конъюнктивиты, в 10% случа­ев — интерстициальные пневмонии и отиты.

9. Для профилактики хламидийной инфекции у новорожден­ных необходимо выявлять Ch1.trachomatis у матери до родов.

 

10. Тестирование на урогенитальный хламидиоз проводится в I триместре беременности или на любом сроке при постановке на учет. Обследование на хламидиоз обязательно повторить в III три­местре беременности.

11. Лечение беременной проводится после 12-й недели беремен­ности (при наличии угрозы прерывания беременности) или накану­не родов.

12. Препаратами выбора для лечения хламидийной инфекции как у матери, так и у новорожденного, являются препараты груп­пы макролидов (в частности, эритромицин).

13. Инфицирование женщины УГХ во время беременности или накануне ее не является показателем для прерывания беременности.

14. Родоразрешение беременных с хламидиозом проводится че­рез естественные родовые пути.

ЭНДОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ (бактериальный вагиноз, генитальный кандидоз)

О.Л. Антонова, Д.А. Бессонов

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) — ранее известный как неспеци­фический вагинит или коринебактерильный вагинит, гарднерел-лезный или анаэробный вагинит — часто встречающееся состояние у женщин репродуктивного возраста, которое не является заболе­ванием, передающимся половым путем, но может быть связано с сексуальной активностью.

По данным различных авторов, БВ выявляют у 10-35% жен­щин.

Бактериальный вагиноз — это дисбактериоз вагинальной экоси­стемы, при котором лактобациллярная флора замещается анаэроб­ными микробами.

Бактериальный вагиноз может приводить к воспалительным процессам органов малого таза, а также ассоциируется с увеличе­нием частоты передачи ВИЧ-инфекции.

--------------------------------------- Глава 13 --------------------------------------------- —

У беременных женщин бактериальный вагиноз может быть причиной хориоамнионита, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, послеродового эндометрита.

Этиология

До настоящего времени в значительной мере изучен и обозначен спектр так называемых БВ-ассоциированных микроорганизмов. К ним относят: Gardnerella vaginalis, Prevotella bivial disiens, Bacteroides urealyticus, Prevotella corporis, Bacteroidiss levii, Fuso-bacterium nucleatum, представители рода Mobilincus, Peptostrepto-coccus, Ureaplasma ureallyticum, Mycoplasma hominis.

При БВ состав бактериального микробиоценоза увеличивается на несколько порядков, достигая 10¹⁰-10¹¹ КОЕ/мл (массивное ко­личество), при этом количество лактобактерий резко снижается (менее 30% от общего числа). При этом доминируют условно-пато­генные микроорганизмы, и в большей степени — облигатно-ана-эробные виды.

Бактериальный вагиноз описан впервые в 1895 г. Doderlein и Krorig. Эти исследователи определили, что в развитии этого забо­левания огромную роль играет анаэробная флора. В ранних иссле­дованиях отмечалось, что грамположительные микроорганизмы доминируют среди нормальной вагинальной флоры. Позднее они стали известны как лактобациллы, которые исчезают и замещаются маленькими коккобациллами в случаях, когда женщина отмечает патологические изменения влагалищных выделений. В 1913 г. Куртис идентифицировал подвижные анаэробные бактерии, спо­собствующие появлению таких выделений. К сожалению, работы этих исследователей не были восприняты. Состояния с патологиче­скими влагалищными выделениями долгое время связывали с наличием трихомониаза, гонореи, неспецифического кольпита. Такая установка существовала до 1955 г., когда Gardner и Dukes установили, что причиной таких выделений можно считать сами бактерии влагалища. Это состояние стали описывать как вагинит, обусловленный Haemophilus vaginalis. Было обнаружено, что мик­роорганизм, названный Haemophilus vaginalis, не требует гемина или коэнзимов, необходимых для жизнедеятельности представи­теля рода Haemophilus. В 1963 г. микроорганизмы Haemophilus vaginalis были переименованы на Corynebacterium vaginalis. Даль­нейшие изучения показали недостаток арабинозы в клеточной стен­ке микроорганизмов, классифицирующий род Corynebacterium. В

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

1980 г. Greenwood и Pickett выделили новый род Gardnerella и G. vaginalis как единственный типовой представитель этого рода.

Совсем недавно установлено, что обнаружение этого микроорга­низма еще не характеризует состояние болезни. У пациенток с бак­териальным вагинозом отмечается массивный рост анаэробной флоры, которая занимает доминирующее положение в экосистеме влагалища. Название синдрома изменилось на «анаэробный вагинит».

Чаще всего с БВ ассоциируют с Gardnerella vaginalis и Mobilincus.

Gardnerella vaginalis (ранее назывались Haemophilus vaginalis, затем Corynebacterium vaginalis), как наиболее частый этиологиче­ский агент бактериального вагиноза у женщин, — это полиморфная грамотрицательная, неподвижная коккобациллярная бактерия. Является факультативным анаэробом, ферментируется до уксус­ной кислоты, как конечного продукта, и не продуцирует цитохро-моксидазу или каталазу. G. vaginalis не имеет капсулы, поэтому легко инактивируется при неблагоприятных воздействиях, обла­дает слабой иммуногенностью, не опсонируется антителами, не поддается фагоцитозу, не может ассоциироваться с макрофагами; не вызывает острой воспалительной реакции. G. vaginalis является представителем нормальной микрофлоры, и макроорганизм с ней не борется как с чужеродным инфекционным агентом. Однако при усиленной пролиферации G. vaginalis, на фоне снижения числа лактобактерий, она приобретает патогенные свойства.

Mobiluncus, выявленные в 1984 г. и описанные Куртисом, опре­деляются у половины пациенток с БВ. Представители рода Mobilin­cus — неспорообразующие, подвижные, облигатно-анаэробные бактерии, грамнегативны, хотя строение стенки клеток, как и у гарднерелл, напоминает таковую у грамположительных бактерий, оксидаз- и каталазнегативны. Mobilincus mulieris длиннее (3-7 нм), чем Mobilincus curtisii (1,5 нм). Mobilincus curtisii устойчивы in vitro к нитроимидазольным агентам, тогда как Mobilincus mulieris чувствителен к ним, расщепляются аминопептидазами и декарбок­силазами и могут продуцировать триметиленамин при недостаточ­ном содержании ферментов влагалища, обусловливающих симпто­мы этого состояния.

Mycoplasma hominis — присутствует у 24-75% женщин с БВ и у 13-22% без него.

Анаэробные бактерии — Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevo-tellabivial, Prevotella corporis, Fusobacterium, Porphyromonas spp.

--------------------------------------- Глава 13 ------------------------------------------------

Патогенез

Существующие теории описывают бактериальный вагиноз не как инфекционное состояние, а изменение симбиотических взаи­моотношений бактериальной флоры, включающей усиленный рост анаэробов. Термин «вагиноз» обозначает, что нет воспалительной реакции и количество лейкоцитов при этом во влагалище не уве­личивается.

В норме экосистема влагалища достаточно сложна и легко изме­няема. Многие факторы, в том числе и гормональные изменения в течение нормального менструального цикла, могут приводить к на­рушениям взаимоотношений экосистемы влагалищного сообщества.

Факторы риска развития БВ:

— большое количество половых партнеров;

— ВМС.

БВ характеризуется замещением нормальной доминирующей пероксидобразующей лактофлоры анаэробной. При этом снижает­ся количество перекиси водорода, действующей токсично в отно­шении Gardnerella, Mycoplasma и анаэробов. Влагалищный редокс-потенциал увеличивается от 100 до 200 ммоль, благодаря чему обеспечивается отличная среда для выживания анаэробов. При этом наблюдается пролиферация представителей рода Porphy-romonas, Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Micoplasma и Mobilun-cus, которые продуцируют катаболические ферменты и более специфические аминопептидазы, расщепляющие протеин и декар-боксилазные энзимы до аминов. Такой амин, как триметиламин, образующийся при декарбоксилировании, может первично отве­чать за появление характерного «рыбьего» запаха, рН влагалища возрастает выше 4,5 за счет алкализации аминов.

Главный клинический симптом БВ — обильные, гомогенные, иногда пенистые выделения; объясняются продукцией фермента сиалидазы (вырабатываемым G. Vaginalis) или близкими к анало­гичному ферменту некоторых патогенных бактерий. Пенистость обусловлена С0₂, образующимся при ферментации гиппурата глю­козы в уксусную кислоту. Реакция экзотермична, поэтому у боль­ных иногда отмечаются зуд и жжение влагалища.

Клиника

Основной симптом БВ — обильные выделения с неприятным за­пахом, увеличивающиеся после половых сношений или при менст-

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

руации. Около 50% женщин жалуются на зуд и жжение, а также неприятные ощущуения при половом акте. Однако более половины женщин с бактериальным вагинозом не имеют субъективных жа­лоб, поэтому для выявления БВ должны применяться объективные методы диагностики.

Диагностика

Лучшими критериями для постановки диагноза бактериально­го вагиноза, по данным CDC (Американский центр контроля по за­болеваемости), является наличие 3-х из 4-х критериев Амсела:

• Обильные гомогенные выделения;

• рН влагалища > 4,4;

• «рыбий» запах при добавлении 10% -ного раствора КОН к вла­галищным выделениям;

• обнаружение «ключевых» клеток во влагалищных мазках.
Влагалищные выделения — наличие обильных, гомогенных, име­
ющих запах рыбы выделений, прилипающих к стенке влагалища.

При бактериальном вагинозе рН влагалищной среды смещается в сторону щелочной реакции (рН > 4,5).

Аминовый тест. При добавлении одной или двух капель 10%-ного раствора КОН к влагалищным выделениям возникает «рыбий» запах (аминовый запах).

Микроскопическое исследование направлено на выявление «ключевых» клеток как отличительного признака БВ. «Ключевые клетки» — это слущенные клетки вагинального эпителия, покры­тые бактериями. Эта единственная характеристика может опреде­лять бактериальный вагиноз в 95% случаев.

Окрашивание мазков по Граму является объективным, проверен­ным методом с чувствительностью 62-100% и информативностью 76-100%. Этот метод позволяет дать оценку состояния микробио­ценоза влагалища: количественно оценить общую микробную обсе-мененность вагинального биотопа, обозначить преимущество или отсутствие тех или иных бактериальных видов, установить нали­чие воспалительной реакции (количество лейкоцитов, фагоцитоз и его завершенность) и оценить состояние эпителиальных клеток, обозначить присутствие «ключевых» клеток.

В последнее время в российской и отечественной литературе указывается на использование для диагностики БВ таких методов как ПЦР, метод флюоресцирующих антител для определения ваги-нит-ассоциированных бактерий, газожидкостная хромотография для определения уровня янтарной кислоты, хромотография ами-

Глава 13 ------------------------------------------

нов. Однако эти методы диагностики являются трудоемкими и дорогостоящими, поэтому не могут быть широко использованы в повседневной практике.