Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Бактериальный вагиноз в акушерствеСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Бактериальные вагинозы наблюдаются у 20% беременных женщин. Предположение о том, что бактериальные вагинозы могут быть причиной осложнения беременности, главным образом основывалось на исследованиях по методу «случай-контроль», в которых более высокий уровень колонизации бактерий обнаруживается среди женщин с неблагоприятными исходами беременности по сравнению с теми, у которых беременность заканчивалась без осложнений. Данные акушерского и эпидемиологического анамнеза, результаты микробиологического и патофизиологического исследования показали, что возникновение БВ обусловливает преждевременный разрыв околоплодных оболочек и преждевременные роды. Анаэробные бактерии выделяют фермент фосфолипазу, который, в свою очередь, способствует выделению арахидоновой кислоты и выработку простагландинов, это приводит к угрозе прерывания или развитию родовой деятельности на любом сроке беременности. В эксперименте микроорганизмы, вызывающие БВ, вырабатывают различные ферменты, в том числе протеолитические (коллагеназу), которые способствуют проникновению бактерий в околоплодные оболочки и нарушению их целостности. Одновременно происходит внутриутробное инфицирование плода при аспирации и заглатывании им инфицированных околоплодных вод. Проведенные в последние годы микробиологические и эпидемиологические исследования свидетельствуют о четкой связи между БВ и клиническими проявлениями интраамниальной инфекции с гистологически подтвержденным хориоамнионитом. Частота послеродового эндометрита в 10 раз выше у пациенток с БВ по сравнению со здоровыми родильницами. В послеродовом периоде во влагалищной секреции преобладают анаэробы, к третьему дню после родов их число увеличивается в сотни раз в норме. У женщин с БВ количество анаэробов в несколько сотен раз выше, что и объясняет частоту возникновения у них послеродовых осложнений. --------------------------------------- Глава 13 ------------------------------------------- Лечение Наиболее эффективными препаратами в лечении БВ признаны: метронидазол, клиндамицин, 2-ный% крем клиндамицина местно. Стандартным этиотропным методом терапии БВ на 1-м этапе является использование препаратов, активных в отношении анаэробов (метронидазол, клиндамицин). Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, которые содержат имида-зольное кольцо, применяется по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, эффективность такой терапии составляет от 80 до 95%. Есть данные, что пероральное применение 2 г метронидазола однократно также высокоэффективно, как и 5-7-дневные курсы (в 80-90% случаев). Однако столь большую дозу метронидазола можно применять лишь у ограниченного контингента женщин, не отягощенных сопутствующей патологией. Кроме того, метронидазол противопоказан при беременности. Достаточно высокая эффективность (90,8%) местного применения метронидазола в виде вагинальных свечей типа «Флагил» и другие. Клиндамицина хлоргидрат имеет высокую антибактериальную активность и легко абсорбируется в кишечнике. Применяется по 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Хотя более оправдано его ин-травагинальное применение в виде 2% -ного крема клиндамицина фосфата («Далацин») — аппликации 5,0 — 1 раз в сутки в течение 3-х дней. Механизм его действия связан с подавлением синтеза белка в микробной клетке за счет взаимодействия с 50% субедини-цами рибосом. Он оказывает бактериостатическое действие; в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов — бактерицидное. Препарат активен в отношении микроорганизмов, вызывающих бактериальный вагиноз: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma hominis, peptostreptococcus spp., и не активен в отношении Trihomonas vaginalis и Candida albicans. При беременности в I триместре применение препарата возможно только при наличии несомненных показаний, во II и III триместрах гестации использование крема не ограничено. Эффективность такой терапии — 92-94%. При этом резко появляются побочные явления, такие как диарея, тошнота, рвота, головная боль, боль в животе, активизация грибковых инфекций. Влагалищный путь лечения БВ является лучшим из-за меньшей вероятности побочных реакций, а также возможности лечения беременных и женщин в период лактации. --------------------------------------- Глава 13 — ---------------------------------------- Среди наиболее частых осложнений при использовании выше-обозначенных препаратов следует отметить кандидозный вагинит — у 6-16%. Для быстрого восстановления нормальной бактериальной микрофлоры влагалища и создания иммунитета успешно применяются эубиотики (ацилакт, бифиформ, бифидумбактерин, вагилак, гикофлор и др.) в виде интравагинальных тампонов или свечей. С целью быстрого восстановления нормального уровня лакто-бактерий и предупреждения развития рецидивов у небеременных хорошо себя зарекомендовали иммунные препараты солкотрихо-вак и солкоуровак. Это вакцина из инактивированных штаммов лактобактерий, что позволяет снизить частоту рецидивов с 33,3 до 5,9%. Вместе с тем при всех перечисленных выше методах лечения выявляется большое количество рецидивов, возникающих в разные сроки после лечения. Повторные БВ возникают приблизительно в 30% случаев в течение 3-х месяцев, у 70-80% пациенток — в течение 9 месяцев после завершения лечения. Для местного лечение с успехом используют тержинан — комбинированный препарат, который благодаря своему многокомпонентному составу, является высокоэффективным средством. В его состав входят следующие вещества: тернидазол (200 мг), неомици-на сульфат (100 000 ЕД), преднизолон (3 мг). Тернидазол подавляет анаэробную инфекцию и Gardnerella vaginalis: неомицина сульфат — антибиотик широкого спектра действия, который эффективен в отношении ряда грамположительных (стафилококки, пневмококки и др.) и грамотрицательных (полиморфные бактерии, протей, синегнойная палочка) микроорганизмов; нистатин — противогрибковый препарат. Кортикостероидный компонент — преднизолон — является противоаллергическим средством, который оказывает местное противовоспалительное, иммуносупрес-сивное, антиэкссудативное действие, уменьшает зуд и снижает проницаемость капилляров. Противовоспалительные свойства тер-жинана усиливаются еще и за счет таких природных антисептиков, как масла гвоздики и герани, которые также входят в состав препарата. Эксципиент таблеток позволяет обеспечить целостность слизистой оболочки влагалища и физиологический уровень рН. Препарат может быть использован при беременности, накануне родов и в послеродовом периоде. Для лечения бактериального вагиноза применяются также вагинальные таблетки флуомизин (деквалиния хлорид) фирмы «Ме-dinova» (Швейцария), которые обладают бактерицидным действием против грамположительных, грамотрицательных бактерий, --------------------------------------- Глава 13 ------------------------------------------- грибов и простейших (Trichomonas vaginalis) и противовоспалительным эффектом. Содержание лактозы в таблетке флуомизина способствует размножению лактофлоры. Рекомендуется принимать по одной таблетке в день на протяжении 6 дней. Клинический эффект наступает через 24-72 часа. Нет сведений о резистентности микроорганизмов к деквалинию хлорида. Преимуществом данного препарата является возможность его применения при беременности и лактации. Для восстановления флоры влагалища после антибиотикоте-рапии (как системной, так и местной) можно использовать препараты, содержащие лактобациллы — гинофлор («Medinova», Швейцария). Терапевтический эффект гинофлора заключается в восстановлении вагинальной флоры путем введения экзогенных лактобацилл и улучшение состояния вагинального эпителия путем введения экзогенного эстриола в минимальной дозе. Препарат принимают по 1-2 таблетки в день на протяжении 6-12 дней. Гинофлор можно использовать во время беременности и лактации. Выводы 1. Бактериальный вагиноз выявляют у 10-35% сексуально активных женщин. 2. Бактериальный вагиноз — это дисбактериоз вагинальной экосистемы, при котором лактобациллярная флора замещается анаэробными микробами. 3. Бактериальный вагиноз может приводить к воспалительным процессам органов малого таза, а также ассоциируется с увеличением частоты передачи ВИЧ-инфекции. 4. У беременных женщин бактериальный вагиноз может быть причиной хориоамнионита, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, послеродового эндометрита. 5. Бактериальный вагиноз — дисбиотическое состояние, которое не является заболеванием, передающимся половым путем, но может быть причиной различных осложнений у женщин репродуктивного возраста. 6. При БВ снижается количество лактобактерий (менее 30% от общего числа), доминируют условно-патогенные микроорганизмы и в большей степени — облигатно-анаэробные виды в концентрации 1010-1011 КОЕ/мл. 7. При БВ нет воспалительной реакции и количество лейкоцитов не увеличивается, но характерны обильные гомогенные выде- --------------------------------------- Глава 13 ------------------------------------------------ ления, наличие «ключевых клеток», появление «рыбьего» запаха влагалищной среды после добавления 10%-ного раствора КОН и смещение рН влагалищного содержимого в щелочную сторону. 8. Наиболее эффективными препаратами в лечении БВ признаны метронидазол, клиндамицин, 2%-ный крем клиндамицина (местно). Генитальный кандидоз Генитальный кандидоз — грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподоб-ными грибами рода Candida. Генитальные кандидозы широко распространены, протекают хронически и склонны к рецидивам. Приблизительно 75% женщин переносят в течение своей жизни по крайней мере один эпизод вульвовагинального кандидоза и у 40-50% из них развивается по крайней мере один рецидив. Генитальный кандидоз наиболее часто регистрируется в странах с жарким климатом и низкими санитарно-гигиеническими условиями. Частота вульвовагинального кандидоза среди беременных составляет 118-120 случаев на 100 000 беременных женщин. Особое значение эта проблема приобретает в период гестации из-за возможного риска поражения плода. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6%. Этиология 85-90% высеваемой грибковой флоры при генитальном канди-дозе принадлежит Candida albicans. Среди других представителей рода Candida встречаются Candida globrata и С. tropicalis, причем симптомы кандидоза они дают редко и проявляются, в основном, после антибактериального лечения. Кандидоз, вызванный С. kru- sei, tropicalis и globrata, в основном является внутрибольничной, нозокомиальной инфекцией. Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Кроме сапорфитирования в окружающей среде на субстратах живой и неживой природы, они довольно часто выделяются --------------------------------------- Глава 13 ------------------------------------------- с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек человека. Это одноклеточные микроорганизмы, которые склоны к деморфиз-му. Молодые клетки имеют круглую или яйцевидную форму; зрелые — удлиненную или округлую. Истинного мицелия грибы не имеют, а образуют псевдомицелий. Нити его отличаются от истинного мицелия тем, что не имеют общей оболочки и перегородок, а состоят из тонких клеток. В местах прикрепления пседомицелия дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бластоспоры, которые располагаются группами. Бластоспоры способны к размножению и распространению, но как фенотипичная форма ассоциированы с асимптомной колонизацией влагалища. Зрелая форма, напротив, продуцирует нити мицелия и определяется у женщин с симптомами кандидоза. Подтверждено, что в ходе инвазии бластоспоры дрожжеподоб-ных грибов кандида трансформируются в псевдомицелий. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Оптимальная температура роста — 25-28 °С; патогенные для человека виды хорошо растут при 37 С, оптимум рН — 5,8-6,5, но грибы способны расти при кислых значениях среды (рН — 2,5-3,0). Грибы рода кандида имеют тропизм к тканям, богатым гликогеном. Установлено, что Candida albicans стимулирует выработку в организме человека различных антител — комплементсвязывающих и флюоресцирующих агглютинов. Патогенез Патогенез урогенитального кандидоза довольно сложен и недостаточно изучен. Важная роль в патогенезе этого заболевания отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподобным грибам и возможности защитно-адаптационных механизмов макроорганизма. Факторы, способствующие увеличению вагинальной колонизации Candida: Экзогенные: — механическая и химическая травма (в т. ч. частые половые сношения, ношение синтетического нижнего белья); — повышенная влажность и температура окружающей среды; — антибактериальная терапия; — терапия кортикостероидами; — терапия цитостатиками; — прием оральных контрацептивов; --------------------------------------- Глава 13 ------------------------------------------------ — прием антидиабетических препаратов; — патогенность и вирулентность дрожжеподобного гриба. Эндогенные: — беременность; — приобретенная или врожденная иммунная недостаточность;
— нарушение обмена веществ (углеводного, белкового, жирового); — гиповитаминозы; — заболевания ЖКТ; — общие тяжелые заболевания, ослабляющие защитные свойства организма. В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией; внедрение (инвазию) в эпителий; преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки; попадание в соединительную ткань собственной пластинки; преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов; проникновение в сосуды; гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. Фактор, способствующий колонизации Candida, — адгезивная способность эпителиальных клеток влагалища. Candida albicans в гораздо большей степени, чем все другие виды, обладает этой способностью. Зрелые формы Candida обладают выраженной вирулентностью, которая определяется наличием различных протеиназ и других экскретируемых ферментов (фосфолипазы, гиалуронидаза, гемолитический фактор некоторых видов С. albicans и другие ферменты, патогенетическое значение которых пока точно не установлено). Действие этих литических ферментов направлено прежде всего на усиление адгезивной и пенетрационной способности грибов к различным тканям и субстратам организма, на достаточно активное сопротивление факторам защитной реакции организма на грибковую инфекцию. Есть сведения об участии протеиназ и фосфолипаз в модуляции иммунного ответа. Повреждение слизистой приводит к покраснению, десквамации или эксфолиации эпителиальных клеток влагалища. При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим такую возможность, --------------------------------------- Глава 13 ------------------------------------------- но не способным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии. Механизм перехода непатогенных форм в патогенные можно изобразить схематично (рис. 13.6). Клиника У женщин наиболее часто урогенитальный кандидоз локализуется в области наружных половых органов и влагалища. Кандидозный вульвит — поражение дрожжеподобными грибами больших и малых половых губ, клитора, преддверия влагалища. У некоторых больных кандидозный вульвит распространяется на кожу пахово-бедренных складок и перианальной области. Кандидозный вагинит — микотическое поражение не только слизистых влагалища, но и влагалищной части шейки матки. Кандидозный вагинит и вульвит без поражения мочевыводя-щих путей характеризуется следующими симптомами: — увеличение количества отделяемого из влагалища; — белые, «творожистые» выделения; — зуд, жжение или раздражение в области наружных половых органов; — усиление зуда в тепле (после сна или ванны); Редко Candida выделяются у пременопаузальных женщин, женщин в менопаузе Рис. 13.6. Патогенез кандидоза 520 --------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------- — — усиление зуда и болезненных ощущений после полового сно В настоящее время не существует общепринятой клинической классификации урогенитального кандидоза. По степени тяжести выделяют следующие клинические формы кандидозного вагинита: — колонизация влагалища (кандидоносительство); — латентный вагинальный кандидоз; — кандидозный вульвовагинит (легкая, средняя и тяжелая — персистирующий вагинальный кандидоз; — рецидивирующий вагинальный кандидоз; — хронический рецидивирующий кандидоз. Под кандидоносителъством понимают полное отсутствие клинических проявлений при постоянном обнаружении в нативном препарате почкующихся клеток дрожжеподобного гриба и псевдомицелия в биологических средах. Латентный вагинальный кандидоз — наличие одного эпизода клинического проявления кандидозного вагинита при отсутствии жалоб и клинических проявлений, при постоянном обнаружении в нативном препарате почкующихся клеток дрожжеподобного гриба и псевдомицелия в биологических средах. Кандидозный вульвовагинит. Легкая степень: — жалобы на зуд и жжение, чаще в предменструальный период; — отсутствие клиники вагинита; — в нативном препарате определяются бластоспоры; — в биологических средах определяется культура. Средняя степень: — жалобы на зуд и жжение, чаще в предменструальный период; — наличие клиники вагинита; — в нативном препарате определяются бластоспоры и/или псев — в биологических средах определяется культура. Тяжелая степень: — жалобы на зуд, чаще в предменструальный период; — наличие клиники вагинита;
— в нативном препарате определяются псевдомицелии, увеличенное количество лейкоцитов; — в биологических средах определяется культура. --------------------------------------- Глава 13 ------------------------------------------- Персистирующий вагинальный кандидоз — несмотря на проводимое антимикотическое лечение персистирует вагинальный кандидоз. Рецидивирующий вагинальный кандидоз — наступление рецидива спустя 4-12 недель после лечения. Хронический рецидивирующий вагинальный кандидоз — после антимикотического лечения рецидив повторяется 4 раза в год.
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; просмотров: 265; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.191.205.149 (0.011 с.) |