Хронические рецидивирующие сальпингиты с формированием сактосальпинксов, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающиеся консервативной терапии

Сальпингиты, возникающие на фоне ЗППП, особенно — хлами-дий, чаще протекают в подострои форме с нерезко выраженной симптоматикой. В 40% хламидийные сальпингиты протекают бес­симптомно и обнаруживаются только при обращении больной к врачу по поводу бесплодия и проведении лапароскопии. При этом может быть обнаружено тяжелое деструктивное поражение маточ­ных труб, не соответствующее клинической картине заболевания. Отличительной чертой сальпингитов на фоне хламидийной и ми-коплазменной инфекции является длительное, упорное течение с частыми рецидивами, не поддающееся обычной терапии.

При хламидийных сальпингитах в тканях маточных труб вы­являют глубокие нарушения в капиллярном звене микроциркуля-торного русла. Вследствие этого отдельные клетки ворсинчатого эпителия подвергаются деструкции и аутолизу. В суббазальном слое эпителия образуются лимфоплазмоцитарные инфильтраты с зоной некроза в центре, которая впоследствии замещается фибро-бластами. Совокупность указанных процессов приводит к ослабле­нию или полной утрате барьерной функции эпителия, снижению сократительной активности маточных труб с их последующей об­литерацией и образованием сактосальпинксов. Выраженные нару­шения внутриорганной гемодинамики, как правило, необратимы и являются одной из причин неудач в лечении генитального хлами-диоза.

Для ЗППП характерно наличие ассоциатов инфекционных аген­тов в очагах воспаления, в том числе присоединение микоплазм. При этом у большинства больных наблюдается картина серозного сальпингита. В процессе жизнедеятельности микоплазмы выраба­тывают большое количество аммиака и перекиси водорода. Под воздействием этих химических соединений в реснитчатых клетках эпителия маточных труб наблюдается цилиопатический эффект. Мерцательная активность ресничек уменьшается, впоследствии наступает полный цилиостаз. При прогрессировании микоплаз-менной инфекции происходит деструкция реснитчатого эпителия и десквамация поверхностного слоя клеток эндосальпинкса, то есть сглаживание рельефа маточных труб.

--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------

Длительное течение воспалительных заболеваний придатков матки на фоне ЗППП, клиническая бессимптомность, несвоевремен­ная и некачественная диагностика, запоздалое и нерациональное лечение, устойчивость микроорганизмов к большинству традици­онных антибиотиков приводят к формированию хронических форм заболевания, развитию спаечного процесса в малом тазу, ок­клюзии маточных труб, развитию синдрома тазовых болей и отсут­ствию эффективности от консервативного лечения.

Проведение лапароскопии представляет возможность:

1) непосредственной визуализации пораженных органов и уточ­нения диагноза, степени тяжести и распространенности воспали­тельного процесса;

2) осуществления забора материала для цитологического, куль-турального, бактериологического исследований непосредственно из очага воспаления, так как имеется выраженное несоответствие между микрофлорой, выявляемой в канале шейки матки/уретре и трубах/яичниках, а также чувствительностью ее к антибактери­альным препаратам;

3) проведения хирургической коррекции.

Видеоскопическая картина органов малого таза при ЗППП с раз­витием хронических аднекситов имеет характерные особенности. Зачастую наблюдаются облитерация маточных труб и образование сактосальпинксов, преимущественно двухсторонних. Визуализи­руются не только перитубарные, но и периовариальные спайки, ко­торые в большинстве случаев являются тонкими и плоскостными. Возможно формирование выраженного спаечного процесса в ма­лом тазу с образованием серозоцеле — скоплений перитонеальнои жидкости, ограниченных плоскостными спайками с образованием замкнутых полостей. У женщин с генитальными вирусными ин­фекциями при лапароскопии могут выявляться множественные прозрачные или белесоватого цвета везикулезные высыпания раз­мерами от 1 до 3 мм на серозном покрове маточных труб, матки и маточных связок.

При осмотре печени у пациенток, перенесших гонорею или хла-мидиоз, выявляют рыхлые полупрозрачные лентообразные спайки между верхней поверхностью печени и передней брюшной стенкой, а также скопление жидкости в подпеченочном пространстве — так называемый синдром Фитца-Хью-Куртиса.

У женщин, реализовавших репродуктивную функцию, при на­личии хронических рецидивирующих аднекситов с формировани­ем окклюзии маточных труб, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающихся кон-

--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------

сервативной терапии, во время лапароскопии проводится сальпин-гоовариолизис, пельвиолизис, адгезиолизис и сальпингоэктомия. Женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, проводится сальпингоовариолизис, пельвиолизис, адге­зиолизис и пластические операции на трубах, а в случае формиро­вания склерозированных сактосальпинксов — сальпингоэктомия (с согласия пациентки). Основная цель подобных радикальных опе­раций у пациенток с бесплодием — обеспечение успеха проведения экстракорпорального оплодотворения, так как наличие хроничес­ких очагов инфекции и периодическое опорожнение вентильных сактосальпинксов в полость матки ведет к нарушению процессов имплантации и развития эмбриона. По данным литературы, со­держимое сактосальпинксов не влияет на развитие бластоцист in vitro, но в больших концентрациях приводит к снижению их мито-тической активности, то есть, не обладая эмбриотоксическим эф­фектом, оно в умеренной степени ухудшает процесс развития эмб­рионов. Проведение перед экстракорпоральным оплодотворением сальпингоэктомии пациенткам с трубным бесплодием улучшает исход данной процедуры.

Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗІІМ)

За последние 10 лет увеличился прирост заболеваемости ЗППП, причем прирост у детей и подростков за этот промежуток времени выше, чем прирост во всех возрастных группах. Рост заболеваемо­сти ЗППП у молодых женщин (подростков) приводит к бесплодию, хронизации процесса, болевому синдрому, а в ряде случаев — к развитию ГВЗПМ. Пик заболеваемости ГВЗПМ приходится на возрастной интервал от 25 до 35 лет. Нередко развитие гнойных воспалительных образований в малом тазу, формирование пио-сальпинксов, абсцессов яичников, пиооваров, тубоовариальных абсцессов являются следствием неадекватной, а подчас и запозда­лой терапии ЗППП.

Анализ многочисленных культуральных и бактериологических исследований непосредственно из очага воспаления показал, что за последние 50 лет произошла смена микробов-возбудителей ГВЗПП (табл. 14.1). В настоящее время практически все исследователи единодушны в том, что ведущим этиологическим фактором разви­тия ГВЗПМ являются ассоциации анаэробно-аэробной флоры и ЗППП.

Глава 14

Таблица 14.1. Этиология ГВЗПМ

 

Автор	Инфект	Частота встречаемости, %
Крис А.К, 1998	Гонококк (до 80-х гг. прошлого столетия)	46-80
Манухин И.Б., 2002; Аксененко В.А., 2002	Bacteroides fragilis Peptostreptococcus sp. Staphylococcus aureus E.coli Chlamidia trachomatis Mycoplasma hominis	60-80 20-27 47-50 37-50 22-40 21-44
Баранов В.Н., 2002	Аэробно-анаэробная флора с раз­личными возбудителями ЗППП: Chlamidia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma	59,6 29,4 18,8 25,3
Краснополь-скийВ.И.,2002	Ассоциации E.coli с Pseudomonas auroginosa Staphylococcus epidermidis Streptococcus D Аэробно-анаэробная флора	70 9-18 2-6 67,4
Тотчиев Г.Ф., 2002	Ассоциации E.coli с Pseudomonas auroginosa Staphylococcus epidermidis Аэробно-анаэробная флора Mycoplasma hominis, Ureaplasma	65 9-18 60-65 2-6

Стремительное развитие эндохирургии коренным образом изме­нило подход к лечению ГВЗПМ. Если раньше острые и хронические гнойные воспалительные заболевания придатков матки счита­лись противопоказанием для проведения лапароскопии, то в настоящее время для лечения гнойных аднекситов, даже ослож­ненных пельвиоперитонитом, этот метод применяется в ведущих клиниках мира.

Аспирация гноя, разделение спаек и удаление пленок фибрина, иссечение пиогенной капсулы, санация труб методом анте- и ретро­градной гидротубации, введение лекарственных препаратов непо­средственно в очаг инфекции, проведение интраперитонеальной

--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------

озонотерапии значительно улучшают результаты комплексной ан­тибактериальной терапии, сокращают сроки госпитализации, при­водят к снижению поствоспалительного спайкообразования, уменьшению количества рецидивов, полноценному восстановле­нию сексуальной и репродуктивной функции женщины.

До недавнего времени тубо-овариальные абсцессы лечили в «хо­лодный» период после интенсивного курса антибактериальной терапии или при отсутствии положительной динамики от консерва­тивного лечения. При этом объем операции варьировал от удаления трубы, яичника или придатков до гистерэктомии с придатками даже у молодых нерожавших женщин. Сегодня считается, что лапароскопию необходимо выполнять как можно раньше, не дожи­даясь стихания воспаления и отграничения воспалительного процесса спайками. В остром периоде рыхлые сращения легко ли-зируются тупым рассоединением без значительного повреждения серозного покрова органов малого таза, а адгезиолизис не сопро­вождается кровотечением. Длительное течение воспалительного процесса приводит к значительным, часто необратимым изменени­ям в придатках матки, формированию плотной пиогенной капсулы, препятствующей проникновению антибиотиков в очаг инфекции.

Острый гнойный сальпингит с преобладанием экссудативных процессов выглядит в виде гиперемии и отека маточных труб, из брюшного отверстия маточных труб изливается гной. При подост-ром сальпингите (около 2-х недель от начала заболевания) с преоб­ладанием пролиферативного компонента воспаления появляются желатиноподобные спайки, которые легко разрушаются атравма-тичным манипулятором. Возможно наличие пиосактосальпинкса и/или абсцесса яичника. При длительно текущем рецидивирую­щем сальпингите маточные трубы утолщены на всем протяжении или отдельных участках (нодозный сальпингит), ригидны, с мато­вым оттенком. Появляются плотные сращения между маточной трубой и яичником, яичником и широкой связкой матки, придат­ками и маткой, придатками и петлями кишечника. При периоофо-рите развиваются плоскостные периовариальные спайки. У каждой третьей больной наблюдается окклюзия маточных труб в различ­ных отделах, нередко с образованием пиосактосальпинксов. При пиосактосальпинксе маточная труба значительно расширена на всем протяжении с запаянным фимбриальным концом, ретортооб-разной формы. Стенка трубы серо-молочного цвета или гипереми-рована с усилением сосудистого рисунка. Выражен спаечный процесс между органами малого таза.

--------------------------------------- Глава 14 ------------------------------------------

При рецидивирующем гнойном оофорите наблюдается увеличе­ние яичника и зачастую его кистозное перерождение, наличие пло­скостных периовариальных спаек. При наличии единичной или множественных гнойных полостей яичник приобретает округлую форму, увеличивается в размерах. Капсула абсцесса утолщенная, рыхлая или плотная, с участками локальной гиперемии и усиле­ния сосудистого рисунка. Связки яичника утолщены, рыхлые. В большинстве случаев яичник частично или полностью покрыт тон­кими фибриновыми пленками.

При свежем тубоовариалъном абсцессе спайки между яични­ком, маточной трубой, маткой, петлями кишечника рыхлые и мо­гут сравнительно легко быть разрушены атравматичным зажимом. При длительном существовании тубоовариальный абсцесс отгра­ничивается от прилежащих тканей плотной капсулой и представ­ляет конгломерат с единой или, чаще, со множеством полостей, заполненных густым сливкообразным гноем. Спайки между орга­нами плотные, трудно разделяемые.

При острых гнойных аднекситах, пелъвиоперитонитах мож­но ограничиться однократной лапароскопией, во время которой осуществляют санацию придатков и малого таза, производят раз­деление спаек, оставляют дренаж-ирригатор для введения антиби­отиков непосредственно в очаг инфекции.

При наличии абсцесса яичника, пиосальпинкса или тубоовари-ального абсцесса использование методики динамической лапаро­скопии позволяет осуществлять пролонгированную оперативную санацию брюшной полости. Динамическая лапароскопия — метод визуальной оценки состояния органов брюшной полости и опера­тивного лечения в динамике путем проведения неоднократных лапароскопических вмешательств у одного и того же больного в те­чение нескольких суток. При первой лапароскопии разделяют спайки преимущественно тупым путем с использованием аквадис-секции. При наличии пиосальпинкса производят сальпингосто-мию тупым или острым путем, сальпинголизис, санацию трубы методом анте- и ретроградной гидротубации с одновременной оцен­кой сохранности эндосальпинкса. При полном гнойном расплавле­нии слизистой трубы и выраженных склеротических изменениях в ее стенке сохранять трубу нецелесообразно. При наличии абсцесса яичника производят его пункцию или вскрытие гнойной полости, эвакуацию гноя, многократное промывание полости раствором ан­тисептика с добавлением мератина, тщательное удаление пиоген-ной капсулы. Если яичник имеет синюшно-багровый цвет из-за выраженного отека и нарушения микроциркуляции и возникают

—------------------------------------ Глава 14 -------------------------------------------

сомнения в жизнеспособности оставленной ткани яичника, то та­кой яичник следует надсечь. Если надсеченная ткань яичника кро­воточит — значит, кровоснабжение его сохранено, удалять яичник не следует.

При выполнении органосохраняющих операций при тубо-овари-альных абсцессах требуется высокая квалификация хирурга, так как адгезиолизис затруднен из-за сложной дифференцировки тка­ней, их отека, разрыхления и повышенной кровоточивости. Ин-траоперационно обязательно проводится внутривенная инфузия антибиотиков широкого спектра действия, так как разрушение спаек, отграничивающих воспалительный очаг, может привести к генерализации инфекции. В конце операции производят лаваж брюшной полости, включая подпеченочное и поддиафрагмальное пространство и заканчивая областью малого таза. Антисептичес­кий раствор вводят небольшими порциями, по 100-200 мл, следя за тем, чтобы он проникал во все анатомические углубления. Ирри­гируемый раствор немедленно аспирируют. Накладывают гидро-перитонеум в объеме до 1000-2000 мл с антисептиком.

В первые сутки после эндохирургического лечения очевидный регресс экссудативного компонента воспалительной реакции соче­тается с ярко выраженной активизацией пролиферативных про­цессов. Спайки образуются уже в первые часы после повреждения брюшины. Чем глубже травма и больше площадь поражения брю­шины, тем выраженнее спаечный процесс. При значительной трав­ме серозного покрова через 2-3 суток могут сформироваться довольно плотные сращения. В таких случаях необходимо проведе­ние динамических лапароскопии ежедневно или максимум через день, начиная с первых суток после первого вмешательства. Спай­ки остаются рыхлыми, травмированные поверхности не кровото­чат при адгезиолизисе. При этом быстро стихают воспалительные явления, активно идет регенерация мезотелия. Во время динами­ческих лапароскопии производится удаление пленок фибрина, раз­деление рыхлых спаек, дополнительное иссечение пиогенной капсулы и некротических тканей, так как по мере стихания воспа­ления и спадания отека более четко обозначается граница между тканями. Часто при проведении первой оперативной лапароскопии по поводу тубо-овариальных абсцессов не удается полностью разде­лить спайки между трубой и яичником, иссечь пиогенную капсулу и фиброзные сращения из-за выраженного отека тканей. После каждого сеанса динамической лапароскопии накладывают гидро-перитонеум физиологическим раствором натрия хлорида с добав­лением антисептиков, антибиотиков. При стихании воспаления

--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------

целесообразно заменить физиологический раствор декстраном. Ко­личество динамических лапароскопии может варьировать от 3 до 9. Такая лечебная тактика позволяет полностью купировать вос­паление, спаечный процесс, добиться полного заживления трав­мированных участков брюшины без образования спаек, сохранить органы, а следовательно, и репродуктивную функцию женщины.

Таким образом, использование лапароскопического доступа в лечении ГВЗПМ по сравнению с лапаротомическим имеет ряд пре­имуществ:

— более точная препаровка тазовых структур благодаря оптиче­скому увеличению лапароскопа;

— более полное, чем при лапаротомии, удаление гноя и некро­тических масс из полости таза;

— более тщательное и точное орошение верхней части брюшной полости путем направления жидкости через наконечник для дис-секции/ирригации;

 

— минимальное интраоперационное кровотечение благодаря использованию точечной биполярной коагуляции и аквадиссек-ции, а также в результате повышенного внутрибрюшного давления за счет пневмоперитонеума;

— сниженный риск перфорации кишечника благодаря более точной визуализации границ тканей;

— укорочение периода выздоровления;

— снижение интенсивности тазовых болей и риска бесплодия благодаря уменьшению тазовых спаек.