Доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки и техники Украины,

Генеральный директор Донецкого регионального центра

Охраны материнства и детства, заведующий кафедрой акушерства,

Гинекологии и перинатологии ФПО Донецкого государственного

медицинского университета им. М. Горького,

Депутат Донецкого областного совета народных депутатов трех созывов

Родился 14 января 193 8 г. в г. Волноваха.

Основатель научного направления охраны репродуктивного здоровья человека в Украине. Впервые в Украине организовал и возглавил университетскую акушерско-гинекологическую клинику Донецкий региональный центр охраны материнства и детства (1992 г.). Инициатор создания первого в Европе памятника Женщине-Матери, открытие которого состоялось в 2003 году.

Автор 750 научных печатных работ. При научной консультации и под его руководством выполнено 6 докторских и 52 кандидатских диссертации.

Профессор Чайка В.К. награжден орденами Шахтерской славы трех степеней. Заслуженный деятель науки и техники Украины. Дважды награжден Почетной Грамотой МЗ Украины, а также Почетной Грамотой Кабинета Министров Украины, неоднократно Почетными Грамотами Донецкой областной и городской госадминистраций, трижды лауреат всеукраинского конкурса "Золотая Фортуна". Награжден орденом "За заслуги" III степени и Золотой медалью "Независимость Украины". Почетный гражданин г. Волновахи и г. Донецка.

УДК618.1/.7:616.9 ББК Р 71/716

Инфекции в акушерстве и гинекологии: Практическое руководство / Под ред. проф. В.К. Чайки. — Донецк: ООО «Альматео», 2006. — 640 с.

Эта книга — плод многолетней научной и практической работы двух больших коллективов единомышленников — НИИ медицинских проблем семьи Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького и Донецкого регионального центра охраны материнства и детства.

В предлагаемом издании обобщен опыт донецких ученых по лабора­торной диагностике, клинике, лечению и профилактике инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии, а также собраны новые и наи­более ценные данные научных и практических исследований, посвящен­ных этой проблеме.

Книга ориентирована на акушеров-гинекологов, педиатров, эпидеми­ологов, инфекционистов и врачей других специальностей. Основная за­дача — добиться сотрудничества и взаимопонимания в решении одной из главных проблем акушерства и неонатологии, связанных со снижением материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.

ISBN 966-8698-08-8 УДК 618.1/.7:616.9

ББК Р 71/716

© ООО «Альматео», 2006

ВВЕДЕНИЕ

Глубокоуважаемые коллеги!

Дорогие читатели!

Прежде чем открыть нашу книгу и ознакомиться с ней подроб­но, просим вас ответить на один простой вопрос: «Что самое главное в жизни человека?» Кто-то скажет, что главное — это семья, и будет прав, потому что одинокому человеку без родных и близких рядом неуютно жить на свете. Для кого-то главным в жизни явля­ется материальное благополучие, для кого-то — карьера... А кто-то из вас ответит, что самое главное — это здоровье, которое дороже всех богатств на свете, и, конечно, будет прав.

Но, наверное, все вы согласитесь с тем, что самым главным бо­гатством, счастьем и смыслом человеческого существования явля­ются дети, без которых невозможно продолжение жизни на земле. Любовь к ребенку была и остается основной движущей силой. И, разумеется, всем нам нужно, чтобы дети рождались и росли здоровыми, крепкими. Ради этой цели мы с вами каждый день на­деваем белые халаты и идем в родзалы, операционные, врачебные кабинеты.

Как сделать так, чтобы каждый ребенок в нашей стране рождал­ся здоровым? Как оградить его от воздействия вредных факторов еще в утробе матери?

В условиях глубокого демографического кризиса в Украине, ког­да наблюдается постоянный рост смертности населения (в том числе трудоспособного), при значительном снижении рождаемости (в не­которых областях она в 1,5-2 раза ниже, чем смертность) при­стального внимания требует проблема рождения здорового ребенка и выхаживания каждого новорожденного.

По данным ВОЗ, Украина занимает последнее место среди стран Европы как по показателям рождаемости, так и природного приро­ста населения, а уровень общей смертности в два раза превышает аналогичный показатель в экономически развитых странах (16,0 против 9,0 на тысячу населения).

-—----------------------------------- Введение -----------------------------------------------------

За годы независимости Украины правительство страны приня­ло серьезные документы, посвященные охране материнства и дет­ства, а именно: Указ Президента Украины «Про День матері» № 489/99 от 10.05.1999; Указ Президента Украины «Про націо­нальну програму «Репродуктивне здоров'я 2001-2005» № 203/2001 от 26.03.2001; Указ Президента Украины «Про захо­ди щодо заохочення народжуваності в Україні» № 5/2002 от 03.01.2002; Национальную программу «Репродуктивне здоров'я 2001-2005»; Национальную программу «Діти України»; Концеп­ция государственной программы «Репродуктивне здоров'я нації».

Несмотря на это негативные явления в воспроизведении населе­ния наблюдаются на фоне ухудшения здоровья беременных: за по­следние пять лет среди будущих матерей в 2,5 раза увеличилась частота анемии, в 3 раза — заболеваний мочевыделительной систе­мы, в 1,6 раза — распространенность болезней системы кровообра­щения, в 10 раз — заболеваний щитовидной железы.

Низкий уровень соматического и репродуктивного здоровья женщин до беременности и осложнения во время гестации обуслов­ливают высокую частоту осложненных родов (67,39 на 100 родов), рост материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

По данным МЗ Украины, сегодня в нашей стране рождается только 6% практически здоровых детей. Каждый третий ребенок имеет отклонения в физическом или психическом здоровье, каж­дый второй является носителем цитомегаловируса, вируса просто­го герпеса или других инфекций.

Среди детей первых лет жизни более трети относятся к группе часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями.

По мнению отечественных педиатров, ведущую роль в формиро­вании здоровья детей играют особенности внутриутробного разви­тия плода.

Заболеваемость, связанная с инфекциями перинатального перио­да, среди новорожденных в нашем государстве составляет 6,2 случая на тысячу родившихся живыми, а в некоторых регионах достигает 29,9. Этот показатель имеет особенно большую распространен­ность среди недоношенных детей и колеблется от 29,6 до 102,7 по Украине в целом.

Инфекционная патология диагностируется у 50-60% госпита­лизированных доношенных и у 80% недоношенных новорожден­ных. По результатам патологоанатомических исследований, у 38% умерших детей инфекции являются основной причиной смерти или же сопутствующей нозологией, которая осложняет течение ос­новного заболевания.

----------------- Введение ------------------------------------------

Инфекционная патология в структуре перинатальной смертности занимает пятое место. В то же время это ведущая причина мертво-рождения, достигающая 22,6% на тысячу детей, рожденных мерт­выми.

Под такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфик­сия, родовая травма, часто скрывается инфекционная патология, которая не всегда вовремя диагностируется и подвергается патоге­нетической терапии, в связи с чем частота инфекционной патоло­гии намного выше, чем регистрируется.

Повышение удельного веса инфекций перинатального периода в структуре неонатальной заболеваемости и смертности, где в по­следние годы преобладают заболевания, вызванные анаэробными и грамотрицательными возбудителями, определяет актуальность проведения дальнейших исследований относительно оптимизации их ранней диагностики, лечения и профилактики.

Высокая частота инфекций перинатального периода напрямую связана с увеличением количества инфицированных женщин репродуктивного возраста. Данное положение подтверждает гру­стная статистика: на сегодняшний день цитомегаловирусная инфекция довольно широко распространена, количество серопози-тивных лиц составляет от 60 до 90% в зависимости от региона, со­циально-экономических условий жизни. По данным литературы, практически треть населения земли инфицирована герпетической инфекцией (почти 90% детей и подростков в возрасте до 15 лет) или является вирусоносителями.

Хламидийная инфекция у молодых женщин в развитых странах является наиболее распространенной среди заболеваний, передаю­щихся половым путем. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 90 миллионов больных, инфицированных хламидиями (хламиди-оз обнаруживается в 1,5 раза чаще, чем гонорея, и в 7,4 раза чаще, чем сифилис). Современная ситуация характеризуется увеличени­ем распространенности ВИЧ-инфекции в Украине. В 2004 году по сравнению с 2003 годом количество ВИЧ-инфицированных жен­щин возросло в 1,6 раза, что обусловливает рост числа детей, рож­денных этими пациентками. Современное состояние и тенденции, наблюдающиеся в заболеваемости женщин и новорожденных, порождают замкнутый цикл: больной плод - больной ребенок -больной подросток - больные родители. Продолжительность этого цикла составляет 20-25 лет, и с каждым новым циклом патологи­ческая поражаемость новорожденных возрастает.

Достижения, направленные на снижение перинатальной забо­леваемости и смертности в индустриально развитых странах, осно-

—------------------------------------ Введение -------------------------------------------

ваны на широком клиническом внедрении научных исследований, а также на богатом опыте, накопленном за последнее столетие.

В Украине нет статистических сведений о распространенности и смертности детей от внутриутробных инфекций, нет достоверных данных об идентификации возбудителей инфекционной патоло­гии, а существующие алгоритмы обследования и ведения таких па­циентов требуют совершенствования и индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Усилиями наших ученых, в частности, академика В.Н. Казако­ва, а также при содействии генерального секретаря Европейского общества инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии (ESIDOG) профессора У.Б. Хойме (Германия) в Украине в 1996 го­ду создано Украинское Национальное общество инфектологов в акушерстве и гинекологии (УНОИАГ), президентом которого явля­ется член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских на­ук, профессор В.К. Чайка.

Общество инфектологов объединяет ученых и практикующих врачей всех регионов Украины, занимающихся проблемами ин­фекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии.

В своей повседневной работе мы руководствуемся основным принципом: здоровье каждого ребенка начинается с зачатия. Ре­продуктивное здоровье будущих родителей, снижение жизненного уровня населения, хронический стресс, связанный с изменением социальной формации в стране и экономическими неурядицами, беременность вне брака, трансформация репродуктивного поведе­ния подростков, увеличение сексуально-трансмиссивных заболе­ваний, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение), низкий уровень санитарной культуры населения — это далеко не полный перечень значимых факторов, которые определяют здоро­вье будущих поколений.

Исходя из этого, каждодневная работа врача должна быть на­правлена на сохранение здоровья будущих матерей (правильнее будет сказать — семьи), оказание всесторонней помощи и благо­приятных условий, чтобы свести к минимуму влияние повреждаю­щих факторов при вынашивании беременности.

В течение семи лет Донецкий региональный центр охраны мате­ринства и детства ведет работу по программе «Безопасное материн­ство», основанной на рекомендациях ВОЗ по деторождению. Нами разработана система пренатальной подготовки семьи к родам, цель которой состоит в оказании помощи супружеской паре адаптиро­ваться к беременности, осознанно подготовиться к родам и родить здорового ребенка.

___________ Введение ------------------------------------------

В предлагаемом издании обобщен опыт донецких ученых по ла­бораторной диагностике, клинике, лечении и профилактике инфек­ционных заболеваний, а также собраны новые и наиболее ценные тштературные данные как отечественных, так и зарубежных авто­ров, посвященные этой проблеме.

Наша книга — плод многолетней научной и практической рабо­ты двух больших коллективов единомышленников — НИИ меди­цинских проблем семьи Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького и Донецкого регионального центра охраны материнства и детства.

Авторы этой книги неоднократно выступали с докладами о проб­лемах, связанных с патологией у женщин, их новорожденных, у девочек и девушек-подростков, на международных конгрессах, симпозиумах, съездах, конференциях, публиковали статьи в цент­ральных журналах. Эти проблемы отражены в монографиях «Основы репродуктивной медицины» (2001), «Невынашивание бе­ременности: проблема и тактика лечения» (2001), «Современные направления амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии» (2003), «Антифосфолипидный синдром» (2004), «Актуальные во­просы в акушерстве и гинекологии» (1997, 1999).

В процессе работы над книгой, накопления материала и озна­комления с новейшими данными международной литературы изме­нялось и отношение авторов этой книги к общепринятым в нашей стране подходам к диагностике, лечению и профилактике инфек­ционной патологии у беременных. Несомненно, за последние деся­тилетия в Украине сделан огромный шаг вперед в диагностике и лечении урогенитальных и TORCH-инфекций. Во многих регионах приобретены лабораторное оборудование и реактивы для инфекто-логических исследований, обследовано большое количество паци­ентов, разработаны и внедрены различные схемы диагностики, ведения беременности и родов у женщин с хронической инфекци­ей, вирусоносителей. Долгое время эти схемы и рекомендации мы считали бесспорно единственно правильными, они ни у кого не вы­зывали сомнений.

Однако опыт зарубежных коллег из Швеции, Швейцарии, Гер­мании и других стран, проведенные ими рандомизированные, на­учно-доказательные исследования в этой области заставили нас усомниться в правильности некоторых подходов к диагностике и лечению инфекционных заболеваний, особенно в акушерстве. Не отрекаясь от собственного многолетнего уникального опыта и в то же время уважая мнение иностранных коллег, мы приводим и их

--------------------------------------- Введение -------------------------------------------

точку зрения, давая читателю право на формирование собственно­го мнения по данным вопросам.

Книга ориентирована на акушеров-гинекологов, педиатров, эпидемиологов, инфекционистов и других заинтересованных лиц. Основная наша цель — добиться сотрудничества и взаимопонима­ния в решении одной из главных проблем акушерства и неонато-логии, связанной со снижением материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.

Мы надеемся, что наш коллективный труд найдет своих спо­движников и последователей. Хочется думать, что книга приго­дится нынешнему и будущим поколениям врачей-клиницистов, которые занимаются проблемами инфекционной патологии.

Авторы будут признательны вам за конструктивные замечания, советы и предложения по усовершенствованию книги — все они бу­дут учтены при последующих ее переизданиях.

ГЛАВА 1

МИКРОБИОЛОГИЯ

РЕПРОДУКТИВНОГО ТРАКТА

ЗДОРОВОЙ ЖЕНЩИНЫ

ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА

ГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА

ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

О.Л. Антонова, И.Т. Говоруха, Л.З. Гриценко, К.В. Чайка

Генитальный тракт женщин с точки зрения биологии можно представить как совокупность нескольких биотопов. Биотоп, или экологическая ниша (система), — это среда обитания одного или нескольких видов микроорганизмов, характеризующаяся опреде­ленными параметрами: типом и концентрацией питательных веществ, рН, окислительно-восстановительным потенциалом, тем­пературой, гидрацией, уровнем гормонов, кислорода и другими па­раметрами.

Влагалище, вагинальная микрофлора и влагалищная среда у женщин образуют единый гармоничный биотоп, который обеспе­чивает защиту от внедрения патогенных возбудителей в половую систему и предотвращает распространение инфекционного процес­са во внутренние половые органы.

Влагалище покрыто многослойным неороговевающим плоским эпителием, который подвержен циклическим изменениям в ответ на действие половых гормонов. Важным показателем резистентнос­ти вагинального эпителия является количество гликогена, который содержится преимущественно в поверхностных клетках. Поскольку эти клетки постоянно слущиваются и подвергаются ци­толизу, гликоген освобождается, обеспечивая питательный субст-

--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

рат для нормальной микрофлоры. Установлено, что у женщин ре­продуктивного возраста на содержание гликогена и его фермента­цию оказывает влияние гормональный статус в различные фазы менструального цикла. Большое количество гликогена в вагиналь­ном эпителии — это результат влияния циркулирующих эстроге­нов. Максимальное накопление гликогена приходится на момент овуляции. Гликоген метаболизируется лактобациллами до молоч­ной кислоты, что и определяет низкий рН (3,8-4,5) вагинального содержимого и обеспечивает защиту этого биотопа, а также обус­ловливает микроэкосистему влагалища.

Основное свойство нормальной флоры каждого биотопа — ее способность к самовосстановлению. Так, при изучении микробного пейзажа влагалища до и через 24 часа после обработки влагалища йодоформом отмечается ее полное восстановление.

Микрофлора влагалища функционирует в вагинальном секрете (ВС). Вагинальный секрет состоит из транссудата, который осво­бождается из капилляров слизистой влагалища, секрета желез слизистой канала шейки матки и бартолиниевых желез, лейкоци­тов и клеток слущенного эпителия. Вагинальный секрет содержит воду, неорганические соли, муцин, белки, углеводы, жирные кис­лоты, мочевину, лизоцим. Среди протеинов преобладают альбуми­ны и иммуноглобулины. Количество секрета влагалища варьирует на протяжении менструального цикла, зависит от влияния эстро­генов и становится максимальным (до 5 мл в сутки) в период овуля­ции. В секреторную фазу (фазу желтого тела), когда преобладает прогестерон и тормозится образование цервикальной слизи, коли­чество вагинального секрета уменьшается.

Вагинальная микрофлора включает в себя как микроорганиз­мы, формирующие нормальную резидентную микрофлору, так и случайно занесенные из окружающей среды (транзиторные) непа­тогенные, условно-патогенные, патогенные бактерии. Эти транзи­торные микроорганизмы, как правило, не способны к длительному пребыванию в генитальном тракте и не вызывают развития патоло­гического синдрома до тех пор, пока неиммунные и иммунные защитные механизмы способны обеспечить свою барьерную функ­цию. Защитные механизмы препятствуют избыточному размноже­нию экзогенных микроорганизмов и внедрению их в слизистую оболочку стенки влагалища с последующим распространением в мочеполовые и в другие органы и ткани.

В настоящее время установлено, что вагинальная микрофлора включает в себя как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. Видовой состав микрофлоры генитального тракта здоровых жен-

--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

щин репродуктивного возраста представлен в таблице 1.1. При этом различают два вида анаэробов: факультативные, способные существовать как при отсутствии, так и при доступе кислорода воздуха, и облигатные, которые могут существовать только в бес­кислородной среде. К резидентной микрофлоре относятся микро­организмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища и играющие важную роль в метаболизме, они обеспечи­вают определенный уровень колонизационной резистентности, за­щищая от возбудителей инфекционных заболеваний.

Представители транзисторной части микрофлоры достаточно часто, но не постоянно, встречаются у здоровых женщин. Среди бактерий, относящихся к обеим составным частям микрофлоры, возможны межвидовые замещения.

Отделяемое влагалища женщин репродуктивного возраста в норме содержит 10⁸-10¹⁰ микроорганизмов в 1 мл, при этом соот­ношение анаэробных и аэробных бактерий составляет от 2:1 до 10:1. Доминируют в микробиоценозе влагалища лактобактерии и бифидобактерии, из них преобладают продуцирующие Н₂02, и со­ставляют 90-95% всех микроорганизмов.

Ведущее место в вагинальном микробиоценозе женщин занима­ют различные лактобациллы (табл. 1.2). До недавнего времени на­иболее распространенным видом в вагинальном микробиоценозе считались L. acidophilus. Однако исследования последних лет сви­детельствуют о том, что вагинальные лактобациллы представлены большим количеством видов. P. Mardh выделил из вагинального отделяемого здоровых женщин 9 видов лактобактерии. По дан­ным А.С. Анкирской (1999) и В.В. Муравьевой было обнаружено 7 видов лактобацилл, при этом преобладал вид L. acidophilus (52,5%). Однако, несмотря на разнообразие видового состава лактобацилл, выделяемых из влагалища здоровой женщины, наи­более часто встречаются L. Jensenii, L. fermentum crispatus, L. gas-seri, L. acidofilus, L. plantarum и др. Таким образом, слизистые генитального тракта у здоровых женщин репродуктивного возраста обсеменены преимущественно Lactobacillus spp., в 95-98% случаев их концентрация составляет 10⁶-10⁹ КОЕ/мл.

С момента первого описания этих бактерий Додерлейном всеми исследователями было признано, что лактобациллы действуют как защитные факторы против размножения патогенных бактерий.

Выделяют несколько механизмов контроля лактобацилл ваги­нальной экосистемы. Один из них связан с образованием молочной кислоты и ряда других органических кислот, поддерживающих низ-

------------------------------------- Глава 1 -----------------------------------------

Таблица 1.1. Видовой состав микрофлоры генитального тракта здоровых женщин репродуктивного возраста

 

 

 

	Облигатные анаэробные микроорганизмы	Факультативно-анаэробные и аэробные микроорганизмы
Грамположительные	па ло чки	Lactobacillus spp. Bifidobacterium spp. Eubacterium spp. Clostridium spp. Propionibacterium spp.	Corynebacterium spp. Acinetobacter spp. Mobiluncus spp. Gardnerella vaginalis
ко кки	Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp.	Staphylococcus: S. epidermidis S. aureus Streptococcus: S. agalactiae (rp. B) Enterococcus
Грамотрицательные	па ло чки	Bacteroides spp. Prevotella spp. Fusobacterium spp. Campylobacter spp.	Enterobacteriaceae: Echerichia Klebsiella spp. Enterobacter Proteus Acinetobacter Pseudomonas
ко кки	Veillonella spp.	—
Другие пред­ставители микромира	Candida spp. M. hominis M. fermentas M. genitalium U. urealyticum

---------------------------------- Глава 1 --------------------------------------

Таблица 1.2. Микроорганизмы, составляющие микрофлору

генитального тракта здоровых женщин

репродуктивного возраста

 

Микроорганизмы	Частота встречаемости (%)	Концентрация в КО единицах (КОЕ/мл)
Lactobacillus spp.	95-98	10^5,34-10^8
Bifidobacterium spp.	<10	10^5,45
Eubacterium spp.	+	10^3
Clostridium spp.	< 10	10^3
Propionibacterium spp.		10^3
Corynebacterium spp.	6-7	10^3-10^4
Bacteroides spp.		до10^4
Prevotella spp.	55-61	до10^4
Fusobacterium spp.	<10	10^3
Leptotrix spp.	+
Campylobacter spp.	+
Enterobacteriaceae:		10^3,57
E. coli	< 10	10^3
Klebsiella spp.	+	10^3
Enterobacter spp.	+	10^3
Proteus spp.	+	10^3
Acinetobacter spp.	+	10^3
Mobiluncus spp.	+	10^3
Pseudomonas	+	10^3
Gardnerella vaginalis	< 10
Staphylococcus spp.:		10^3,94-10^3,57
Staphylococcus epidermidis	+	+
Staphylococcus aureus	< 10	+

Глава 1 --------------------------------------

Окончание табл. 1.2

 

Micrococcus spp.		+
Enterococcus spp.		10^3,67-10^4
Streptococcus spp.	< 10	10^5-10^5,2
Streptococcus гр. В	5-25	10^4-10^5
Peptococcus spp.	40-90	10^3-10^4
Peptostreptococcus spp.	< 10	10^4
Veillonella spp.	5-25	10^3
Candida spp.	< 10	10^4
M. hominis		10^4
M. fermentas	<10	10^3
M. genitalium	<10	10^3
U. urealyticum	< 10	10^3
Actinomyces spp.	<10	10^2

Примечание. (+) — процент выделения микроорганизма в литера­туре не указан.

кий РН влагалищной среды, что приводит к повышению редокс-по-тенциала и контролю за размножением анаэробов.

Вторым механизмом регуляции микрофлоры влагалища являет­ся образование лактобактериями перекиси водорода, и это тоже по­давляет колонизацию биотопа патогенной микрофлорой.

Еще один механизм обусловлен высокой адгезивной способнос­тью лактобактерий к поверхности эпителиальных клеток. Адгези-ном лактобактерий является липотейхоевая кислота или лектин. Прикрепляясь к эпителиоцитам, лактобактерий покрывают стен­ку влагалища сплошным слоем и препятствуют адгезии других микробов к рецепторам эпителия, обеспечивая тем самым колони­зационную резистентность.

Лактобактерий имеют еще один механизм контроля за микро­флорой влагалища путем воздействия на различные звенья им­мунной системы, регулируя неспецифический и специфический

_------------------------------------- Глава 1 ---------------------------------------

клеточный и гуморальный иммунитет. Отмечено повышение фаго­цитарной активности макрофагов и нейтрофилов, их перекислых систем с увеличением фагоцитоза под воздействием различных ви­дов лактобацилл.

Очень важным моментом является стимуляция секреторных иммуноглобулинов класса А в биотопе влагалища, играющих боль­шую роль в обеспечении колонизационной резистентности слизис­тых оболочек. Получены данные об усилении лактобациллами антиинфекционной резистентности и повышении противовирус­ной и антибактериальной защиты путем индукции ими альфа-, бе­та- и гамма-интерферонов.

Кроме того, лактобактерии вырабатывают протеиноподобные бактериальные субстанции — бактериоцины, которые также уча­ствуют в регуляции колонизационной резистентности влагалищ­ного микробиоценоза, подавляя рост других микроорганизмов.

Бифидобактерии являются еще одной важной составляющей в защите генитального тракта от агрессии внешней среды. Бакте­рии, принадлежащие к строгим анаэробам, находят у здоровых женщин с частотой 10%, а во время беременности — от 20 до 62% в концентрациях от 10³ до 10⁷ КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее часто встречаются B.biiidum, B.breve, B.adolescenties и B.longum, которые ингибируют рост таких микроорганизмов, как эшерихии, клебсиеллы, гарднереллы, стрептококки, за счет выра­женной кислотообразующей способности и активной адгезии к эпителиоцитам стенок генитального тракта. Бифидобактерии спо­собны продуцировать бактериоцины, лизоцим, аминокислоты и витамины, которые активно используются в биотопе нижних по­ловых путей здоровой женщины для поддержания нормального микробиоценоза.

Другими представителями нормальной микрофлоры полового тракта здоровой женщины являются пептострептококки (Pepto-coccus spp. и Peptostreptococcus spp), которые ообнаруживают с частотой от 40% до 90% в количестве 10³-10⁴ КОЕ/мл. Эти грам-положительные анаэробные кокки выделяются на протяжении всех периодов жизни. Наиболее часто встречаются P. asaccharolyti-cus, которые определяются в вагинальной среде у здоровых жен­щин в 80% случаев. Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормальной микрофлоры генитального тракта, их обнаруживают также при различных гнойно-воспалительных процессах в женских половых органах. В ассоциации с другими анаэробными бактериями их выделяют при бактериальном вагино-зе, при этом их концентрация составляет 10⁵ КОЕ/мл и выше.

--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

Типичными представителями нормальной микрофлоры поло­вого тракта у женщин из пропионобактерий являются P. acnes, которые выделяются с частотой до 25% и в количествах, не превы­шающих в норме 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Это грампо-ложительные неспорообразующие полиморфные палочки, которые являются анаэробами. За счет вырабатываемых ими органичес­ких кислот они участвуют в поддержании колонизационной рези­стентности и обладают иммуномодулирующими свойствами.

Во влагалище здоровых женщин редко определяются предста­вители рода клостридий (Clostridium spp.) — с частотой не более 10%.

Мобилункус (Mobiluncus spp.) — микроорганизмы, выделяемые у 5% здоровых женщин. Наиболее часто встречаются М. curtisii subsp. и М. mulieris, основное значение они приобретают при бактериальном вагинозе. Эти микроорганизмы обладают способно­стью к адгезии к стенкам слизистых генитального тракта и произ­водят муколитические ферменты: муциназу и сиалазу. Повышение активности этих ферментов в вагинальном секрете может сопро­вождаться разрывом плодных оболочек и развитием преждевре­менных родов.

В состав вагинальной флоры, кроме классической флоры Do-derlein (лактобактерии, бифидобактерии и пептострептококки), входят облигатно-анаэробные грамотрицательные палочки, отно­сящиеся к родам Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium и Porphy-romonas.

Анаэробно-облигатные грамотрицательные бактерии выделяют у 85-90% здоровых женщин в количествах 10³-10⁴ КОЕ/мл исследу­емого материала. Роль этих микроорганизмов до конца не изучена, но известно, что некоторые виды обладают патогенными свойства­ми. В норме являясь частью вагинальной флоры, они могут быть ответственны за развитие острых воспалительных заболеваний ге­ниталий и обнаруживаются в высоких концентрациях при бакте­риальном вагинозе.

Наиболее часто встречающимся во влагалище видом из бактеро­идов являются Bacteroides urealyticum, которые выделяются у здоровых женщин с частотой до 55%. Бактероиды В. fragilis, выяв­ляются у здоровых женщин. В норме их количественные концентра­ции не превышают 10³-10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала.

Частота обнаружения представителей рода превотеллы (Prevo­tella) в вагинальном тракте здоровых женщин достигает 60% слу­чаев, а их количество не превышает 10⁴ КОЕ/мл исследуемого

______________________ Глава 1 -------------------------------------------

материала. Из вагинального тракта здоровых женщин наиболее ча­сто выделяют P.bivia и P. disiens (61%).

Типичным представителем рода Porphyromonas в вагинальном секрете является Porphyromonas asaccharolitica. Количественный уровень этих бактерий не превышает 10³ КОЕ/мл исследуемого ма­териала, а частота выделения достигает 31% случаев.

По сравнению с другими, строго анаэробными бактериями, коло­низирующими влагалище женщины, фузобактерии (Fusobacterium spp.) в норме встречаются редко — до 8% и в концентрациях, не пре­вышающих 10³ КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее часто обнаруживают F. nucleatum.

Вейлонеллы (Veillonella) — это грамотрицательные кокки, ко­торые выделяют в количестве 10³ КОЕ/мл исследуемого материала в норме, с частотой 5-25%.

Гарднереллы — факультативно-анаэробные бактерии. G.vagi­nalis — единственный представитель этого рода, который встреча­ется у 50% сексуально активных женщин, нередко достигая 10⁶ КОЕ/мл исследуемого материала. Эти микроорганизмы облада­ют выраженной способностью к адгезии на поверхности вагиналь­ных эпителиоцитов. Они могут продуцировать муколитические ферменты и гемолизины и играют существенное значение в разви­тии бактериальных вагинозов.

Коринебактерии — грамположительные аэробные или факуль-тивно анаэробные полиморфные бактерии. Во влагалище здоро­вых женщин обнаруживаются в 6-7% случаев в количестве 10³-10⁴ КОЕ/мл влагалищного секрета. Наиболее часто выделяют С. minutissimum, С. egui, С. aguaticum, С. xerosis. Другие корине­бактерии в норме обнаруживаются крайне редко.

У сексуально активных женщин из микоплазм чаще выделяют М. hominis, M. genitalium, U. urealyticum, которые считаются ус­ловно-патогенными микроорганизмами.

В норме Ureaplasma urealyticum выделяют у 6-7% женщин в количестве 10³-10⁴ КОЕ/мл, М. hominis — у 2-15% женщин в ко­личестве 10³ КОЕ/мл исследуемого материала. При бактериальном вагинозе основное значение придается М. hominis, частота определе­ния которой достигает 30%, а количественный уровень возрастает до 10⁵ КОЕ/мл исследуемого материала и ассоциируется с другими облигатными анаэробами, гарднереллами.

Стафилококки — грамположительные факультативно-ана­эробные кокки. К видам, наиболее часто встречающимся во влагалище у здоровых женщин, относятся эпидермальные стафило­кокки (S. epidermidis). Их количество в исследуемом материале

--------------------------------------- Глава 1 --------------------------------------------

варьирует — 10^3-10⁴ КОЕ/мл. Золотистые стафилококки коагула-зоположительные (S.aureus) обычно колонизируют влагалище транзиторно и обнаруживаются лишь в 5% случаев. Микроорга­низмы последнего вида способны вырабатывать токсин, результа­том действия которого может быть синдром токсического шока.

Стрептококки — грамположительные факультативно-анаэробные кокки. В норме во влагалище здоровых женщин выделяют следующие стрептококки: стрептококки viridans («зе­ленящие» стрептококки или а-гемолитические), стрептококки серологической группы В — S. agalactiae и представители рода Еп-terococcus. Частота обнаружения и количество стрептококков, принадлежащих к этим группам, значительно варьирует и по раз­личным данным составляет для стрептококков viridans от 1 до 55% и 10⁴-10° КОЕ/мл исследуемого материала. Для стрептокок­ков группы В — от 5 до 25% и 10⁴-10⁵ КОЕ/мл исследуемого материала, для энтерококков — от 9 до 10% и 10⁴-105 КОЕ/мл ис­следуемого материала.

В последние годы в генезе послеродовой и перинатальной ин­фекции увеличилась роль стрептококков группы В (особенно S. agalactiae), а также повысилась частота носительства этих мик­роорганизмов в половых путях здоровых женщин (от 5 до 25%). Следует отметить, что у беременных носительство обнаруживается чаще — в 20,4%, а у небеременных — в 9,4% случаев.

Из кишечного тракта новорожденных Streptococcus agalactiae может быть выделен в 10-20% случаев. Считается, что дети инфи­цируются от матери во время родов при прохождении через родо­вые пути, причем в случае преждевременного разрыва плодных оболочек или при акушерских манипуляциях, сопровождающих роды, риск контаминации плода повышается. Стрептококки этого вида способны вызывать тяжелые заболевания органов дыхания, менингиты, септицемии, которые нередко приводят к летальному исходу.

Энтеробактерии — грамотрицательные факультативно-ана­эробные палочки. Наиболее часто встречающимся видовым пред­ставителем является Е. coli — представитель рода Escherichia. Ча­стота их выделения варьирует от 9 до 25%, а количество — от 10³ до 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Среди других бактерий се­мейства Enterobacteriaceae, Klebsiella и Enterobacter также могут быть выделены из влагалища здоровых женщин, однако значи­тельно реже — 2-4% случаев. Энтеробактерии могут вызывать вос­палительные процессы урогенитального тракта.

--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

Дрожжевые грибы рода Candida присутствуют во влагалище здоровых женщин с частотой до 10% и в количестве до 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. При этой концентрации они не вызывают развития патологического процесса и не способны нарушать жиз­неспособность и функцию лейкоцит