Трубно-перитонеальное бесплодие

Лапароскопия играет ведущую роль в диагностике, лечении и реабилитации женщин с ЗППП и развитием перитонеального и трубного бесплодия.

В большинстве случаев спайки при перитонеальном бесплодии являются бессимптомными и случайно обнаруживаются при опе­ративном вмешательстве, а симптоматичны они менее чем в 30% случаев.

Из-за разнообразия характера и локализации спаек в малом тазу и брюшной полости единая общепринятая классификация спаечного процесса в малом тазу отсутствует. Наиболее часто приводятся в литературе классификация аднексальных спаек Аме­риканского общества фертильности (AFS, 1988) (табл. 14.2) и клас­сификация спаечного процесса в брюшной полости — A.A.W. Pe­ters (1992).

--------------------------- Глава 14 --------------------------------

Таблица 14,2. Классификация аднексальных спаек Американского общества фертильности (1988)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Орган	Спайки	<1/3 прикрыто	1/3-2/3 прикрыто	>2/3 прикрыто
Яичники	правый	пленчатые
плотные
левый	пленчатые
плотные
Маточные трубы	правый	пленчатые
плотные
левый	пленчатые
плотные

Если фимбриальный конец маточной трубы полностью закрыт спайками, то это равнозначно 16 баллам.

Классификация AFS учитывает локализации спаек (яичники, маточные трубы), характер спаек (пленчатые, плотные), степень прикрытия органов, окклюзию маточных труб, что оценивается в баллах (табл. 14.2). По сумме баллов различают минимальную (0-5 баллов), среднюю (6-10 баллов), умеренную (11-20 баллов) и тяжелую степень (21-32 балла) спаек в области придатков с каж­дой стороны. После этого по придатку, наименее затронутому спай­ками, прогнозируют степень восстановления генеративной функ­ции. Прогноз зачатия с последующим рождением живого ребенка при минимальных спайках является отличным (> 75%), при сред­них спайках — хороший (50-75%), при умеренных — средний (25-70%), при тяжелых — плохой (< 25%).

A.A.W. Peters и соавт. (1992) модифицировали классификацию спаек в брюшной полости — B.M.L. Kapur и соавт. (1967). Соглас­но этой классификации различают 4 стадии спаечного процесса:

I — несколько тонких бессосудистых спаек, легко устраняемых
при лапароскопии;

II — распространенные, тонкие, неваскуляризованные спайки,
охватывающие один или несколько органов брюшной полости
(матка, придатки, тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь);

--------------------------------------- Глава 14 ------------------------------------------------

III — множественные спайки, частично васкуляризованные, ох­ватывающие один или несколько органов брюшной полости при­водя к нарушению их функций;

IV — спайки такие же, как и в III стадии, но плотные, васкуля­ризованные, охватывающие серозную оболочку тонкой и толстой кишки, фиксируя их к брюшине других органов.

При наличии спаечного процесса в брюшной полости применя­ют следующие виды оперативных вмешательств:

• пельвиолизис — разделение и удаление спаек в полости мало­го таза;

• оментолизис — разделение и удаление спаек с большим саль­ником;

• адгезиолизис — рассечение, разделение спаек или освобожде­ние от них какого-либо органа брюшной полости и малого таза, а также париетальной брюшины стенок брюшной полости и малого таза.

Представляется необходимым сделать акцент на том, что спайки следует не только рассоединять, но и иссекать и удалять фиброзные тяжи, так как в них могут вегетировать колонии ми­кроорганизмов. В эти структуры плохо проникают антибиотики. Именно из этих биотопов инфекта может происходить реинфици-рование в очаге воспаления и в окружающих тканях.

Для оценки состояния маточных труб применяют такие эндо­скопические методы как хромосальпингоскопия, сальпингоско-пия, фаллопиоскопия.

Хромосальпингоскопия (осмотр маточной трубы при тугом на­полнении ее раствором метиленовой сини или индигокармина) во время лапароскопии позволяет определить проходимость маточ­ных труб и уровень их обструкции по заполнению просвета трубы окрашенной жидкостью. Отсутствие заполнения маточной трубы вводимой жидкостью говорит о ее непроходимости в интрамураль-ном или истмическом отделе.

Состояние эндосальшшкса изучают с помощью сальпингоско-пии, производимой через фимбриальный отдел маточной трубы тубоскопом при лапароскопии, или с помощью фаллопиоскопии, осуществляемой через устье и маточный конец трубы с использова­нием фибролазероэндоскопа при гистероскопии.

Сальпингоскопические данные классифицируют, согласно классификации P. Puttemans (1987), следующим образом:

I класс — неизмененные складки;

II класс — утолщенные элементы складок;

--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------

III класс — местные повреждения (спайки, полипы, стриктуры,
неспецифические изменения слизистой оболочки);

IV-a класс — распространенные повреждения, но еще существу­ющие складки;

IV класс — обширные повреждения с частичным отсутствием
слизистой оболочки;

V класс — полное отсутствие складок.

Класс I и II при сальпингоскопии расцениваются как нормаль­ные; III, IV, V — означают патологические изменения труб.

Состояние слизистой оболочки маточных труб — самый важ­ный прогностический фактор в отношении последующего наступления беременности у женщин с трубным бесплодием. Рас­пространение спаечного процесса внутри маточных труб у этих пациенток не всегда коррелирует с происхождением и распростра­нением спаек в области придатков.

Сальпингоскопия — очень ценный диагностический метод, ко­торый может быть рекомендован пациенткам для решения вопроса о методе лечения бесплодия — операции или применении вспомо­гательных репродуктивных технологий. Так, по данным, среди пациенток с бесплодием имели нормальные складки слизистой только 28,5% труб, которые выглядели нормально при лапароско­пии, и только 13,5% патологически измененных маточных труб.

Однако сальпингоскопия в отличие от фаллопиоскопии не дает возможности визуализации слизистой оболочки трубы в истмичес-ком и интрамуральном отделе.

Фаллопиоскопия выполняется при гистероскопии. После визуа­лизации устьев маточных труб подводят маточную канюлю к устью, после извлечения стального мандрена проводят катетериза­цию маточной трубы и вводят фаллопиоскоп, после чего проводит­ся осмотр слизистой маточной трубы.

С целью восстановления проходимости и сократительной дея­тельности маточных труб, нормализации процессов овуляции, вос­создания физиологических топографических взаимоотношений между яичником и маточной трубой рассекают спайки вокруг этих органов. При этом производят овариолизис — разделение и удале­ние спаек, окружающих яичники; сальшшголизис — разделение и удаление спаек, окружающих маточные трубы; утеролизис (гисте-ролизис) — разделение и удаление спаек, окружающих матку.

Сальпингоовариолизис выполняется либо в виде самостоятель­ной операции, либо в качестве подготовительного этапа для опера­ций на маточной трубе или яичнике. Особое внимание следует уделять плоскостным периовариальным спайкам, характерным

--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------

для ЗППП, т. к. они нарушают выход яйцеклетки из проовулирр-вавшего фолликула. Спайки рассоединяют тупым и острым путем с применением при необходимости для гемостаза коагуляции. Спайки, в особенности грубые, после рассечения по возможности иссекают и удаляют из брюшной полости.

Фимбриолизис выполняют при фимозе (сужении) фимбриально-го отдела маточной трубы. Для этого производят поверхностную коагуляцию вдоль радиальных линейных рубцов в месте сращения фимбрий, поддерживая тугое наполнение маточной трубы раство­ром метиленовой сини. Затем постепенно бережно рассекают про-коагулированные участки.

Салъпингостомия — операция по восстановлению естественного брюшного отверстия маточной трубы. Ее осуществляют при фор­мировании сактосальпинксов с отсутствием проходимости маточ­ной трубы в области воронки за счет полного сращения фимбрий с формированием звездчатого рубца. Возможны три варианта сакто­сальпинксов: с утолщенной, мягкой стенкой, с сохраненными фимбриями, ввернутыми в просвет трубы (прогноз для наступле­ния беременности благоприятный); с утолщенной, ригидной фибро-зированной стенкой с атрофией фимбрий (прогноз для наступления беременности сомнительный); с истонченной, просвечивающейся стенкой и атрофией фимбриального отдела (прогноз для наступле­ния беременности неблагоприятный, показана сальпингоэктомия). При сальпингостомии после коагуляции стенки трубы в области звездчатого рубца операцию производят аналогично фимбриолизи-су. На расстоянии 0,5-0,7 см от края восстановленного брюшного отверстия трубы производят точечную коагуляцию брюшинного покрова трубы по методу Брюа. При этом края стомы заворачивают­ся наружу, что препятствует их склеиванию в послеоперационном периоде. Возможно наложение швов на вывернутые края стомы.

Сальпингонеостомия — операция по созданию нового искусст­венного отверстия в ампуллярном отделе маточной трубы при невозможности восстановления ее естественного брюшного отвер­стия. После тугого наполнения маточной трубы раствором метиле­новой сини в месте предполагаемого рассечения ее стенки, со стороны, противоположной мезосальпинксу, производят линей­ную коагуляцию биполярным коагулятором на расстоянии 2-3 см вдоль ампуллярного отдела маточной трубы. Микроножницами вскрывают просвет трубы на расстоянии 2-2,5 см. Края неостомы выворачивают наружу, либо коагулируя брюшинный покров тру­бы, либо накладывая швы.

--------- Глава 14 -------------------------------------------

Результаты реконструктивно-пластических операций на маточ­ных трубах всегда находятся в прямой зависимости от длительности и выраженности патологического процесса, а также сопутствую­щих нейроэндокринных и иммунологических нарушений.

Несмотря на восстановление проходимости, степень функцио­нирования трубы после оперативной коррекции варьирует, так как при длительной окклюзии возможны атрофия трубного мерцатель­ного эпителия, сглаживание рельефа маточной трубы, истончение мышечного слоя, развитие гиперпластических процессов в слизис­той оболочке трубы, вплоть до аденоматоза и атипической гипер­плазии.

По мнению экспертов классификационного комитета по дис-тальной окклюзии труб Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), послеоперационное состояние фаллопиевой трубы зависит от ее интраоперационного статуса: диаметра дис­тального ампуллярного сегмента, толщины стенки трубы, присут­ствия слизистых или ворсинчатых складок в области неостомии, протяженности и типа спаек.

Оценить результаты оперативного лечения по восстановлению функции фаллопиевых труб можно только непрямым путем, изу­чая частоту наступления беременности после оперативного вмеша­тельства и время со дня операции до дня зачатия.

По данным большинства авторов, к сожалению, результатив­ность эндоскопического восстановления проходимости маточных труб при трубно-перитонеальном бесплодии у женщин остается не­высокой: беременность наступает лишь у 20% женщин, при том, что восстановление анатомической проходимости маточных труб происходит в 90-97% случаев. Так, по сведениям А.С. Гаспарова с соавт., суммарная частота наступления беременности после лечеб­ной лапароскопии с комплексом предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации составляет 21%. При ретро­спективном анализе эффективности эндоскопического лечения в зависимости от состояния маточных труб и степени распростране­ния спаечного процесса выявлено, что при I степени распростране­ния спаечного процесса восстановление репродуктивной функции произошло в 35% случаев, при II — в 23%, при III — в 12%, при IV степени — в 6%. Авторы пришли к выводу, что при III и IV сте­пени распространения спаечного процесса в малом тазу, а также при окклюзии дистального отдела и нарушении складчастости слизистой оболочки маточной трубы эффективность лапароскопи­ческого лечения бесплодия является минимальной. Этой группе

-------------------------------------- Глава 14 -----------------------------------------------
бельных для восстановления репродуктивной функции целесооб­
разно рекомендовать экстракорпоральное оплодотворение.

Эндометрит

Установлена связь между наличием ЗППП и развитием эндоме­трита. Так, хламидии были обнаружены в эндометрии у 41% боль­ных хламидийным цервицитом и у 21% женщин с хламидийным сальпингитом. При этом клинические проявления эндометрита у них либо отсутствовали, либо были слабо выраженными.

Острый эндометрит при гистероскопии имеет специфические признаки, их определяют в раннюю фазу пролиферации. Поверх­ность стенки матки гиперемирована, ярко-красного цвета, стенка легко ранима, при малейшем прикосновении кровоточит, стенки матки могут быть дряблыми. При макрогистероскопии на фоне об­щей гиперемии могут быть видны протоки желез белесоватого цве­та («земляничное поле»).

Хронический эндометрит на фоне ЗППП в преобладающем боль­шинстве случаев имеет вялое мало- или асимптомное течение, и по­этому может быть диагностирован только во время гистероскопии и гистологического исследования биоптата или соскоба слизистой полости матки. У 50% пациенток репродуктивного возраста с хро­ническим эндометритом развивается очаговая или диффузная ги­перплазия эндометрия, у 25% — гипоплазия эндометрия. В 10% случаев при хроническом эндометрите отсутствуют признаки ги-пер- и гипоплазии эндометрия. При длительной персистенции хро­нического воспаления слизистой полости матки у 15% пациенток репродуктивного возраста могут визуализироваться участки сли­зистой белесоватого цвета, свидетельствующие о фиброзировании эндометрия.

В подавляющем большинстве случаев видеоскопические прояв­ления хронического эндометрита носят мозаичный характер, ког­да патологически измененные участки слизистой полости матки чередуются с патологически неизмененными. В этом аспекте осо­бую ценность представляет возможность осуществления во время гистероскопии прицельного забора материала для проведения культурального, бактериологического, морфологического исследо­вания и определения наличия рецепторов к стероидным гормонам.

Следует отметить, что все клинико-видеоскопические варианты хронического эндометрита (гиперпластический, гипопластичес-кий, фиброзный и без развития гипер- или гипоплазии) сопровож­даются очаговой или диффузной эстрогеновой и прогестероновой

--------------------------------------- Глава 14 --------------------------------------------

рецепторной недостаточностью различной степени выраженности, что ведет к развитию репродуктивных нарушений в виде беспло­дия, невынашивания беременности и развития фетоплацентарнои недостаточности во время беременности, а также к неудачным по­пыткам при применении вспомогательных репродуктивных техно­логий.

Поэтому у женщин с перенесенными ЗППП и репродуктивными нарушениями, особенно перед проведением экстракорпорального оплодотворения и инсеминаций, необходимо проведение гистеро­скопии с обязательным прицельным забором эндометрия для про­ведения бактериологического, морфологического исследования и определения наличия рецепторов к стероидным гормонам. Выяв­ление инфекционных возбудителей требует проведения общей и местной антибиотикотерапии, наличия гиперпластических или ги-попластических процессов в эндометрии, а утрата или снижение стероидной рецепции при хронических эндометритах — проведе­ния соответствующей гормональной, иммунной, антиоксидантной и нормализующей микроциркуляцию медикаментозной коррек­ции с целью повышения возможности и качества имплантации плодного яйца.

Внутриматочные синехии

Острые и хронические эндометриты при ЗППП могут приводить к развитию внутриматочных синехий. Гистероскопия — основной метод диагностики и лечения внутриматочных синехий.

С 1995 года в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов, предло­женная Wamsteker и de Block. Согласно этой классификации раз­личают 5 степеней внутриматочных синехий в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия.

I. Тонкие, нежные синехии, легко разрушаются корпусом гис­тероскопа, области маточных труб свободны.

И. Одиночная плотная синехия, соединяющая отдельные изо­лированные полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не может быть разрушена только корпусом гисте­роскопа.

П-а. Синехии только в области внутреннего зева, верхние отде­лы полости матки нормальные.

--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------

III. Множественные плотные синехии, соединяющие отдельные изолированные области полости матки, одновременная облитера­ция области устьев маточных труб.

IV. Обширные плотные синехии с частичной окклюзией полос­ти матки, устья обеих маточных труб частично закрыты.

V-a. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в со­четании с I или II степенью, с аменореей или явной гипоменореей.

V-b. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в со­четании с аменореей.

Рассечение синехии I и II типов возможно при проведении гис­тероскопии ножницами и щипцами. При рассечении более плот­ных фиброзных синехии лучше использовать гистерорезектоскоп. Лапароскопический контроль позволяет избежать травмирования стенки матки и близлежащих органов электрическим током. Каж­дую спайку постепенно рассекают на незначительную глубину и тщательно осматривают освободившуюся полость, постепенно, шаг за шагом, проводят всю операцию. Операции по рассечению синехии относят к высшей категории сложности, их должны вы­полнять опытные эндоскописты. Вопрос о введении ВМК в полость матки после разделения спаек является спорным. Это нецелесооб­разно, поскольку инородное тело травмирует эндометрий и мешает нормальной регенерации тканей. Для улучшения и ускорения вос­становления эндометрия после лизиса синехии в настоящее время на 1-2 месяца рекомендуется назначение конъюгированных эстро­генов или эстроген-гестагенных препаратов.

Выводы

Таким образом, эндоскопические методы играют важную роль в диагностике и лечении ЗППП и их осложнений. Своевременное их использование высококвалифицированными специалистами спо­собствует повышению эффективности восстановления общего и репродуктивного здоровья пациенток с ЗППП, снижает риск и тя­жесть осложнений, сокращает сроки лечения и послеоперацион­ной реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Принципы гистероскопической хирургии (гистерорезектоскопии) // Эндоскопия в диагностике, лечении и монито­ринге женских болезней (гинекология, акушерство, урогинекология, он-

------------------------------- Глава 14 ------------------------------

когинекология, проктогинекология) / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Ада-мян. — М.: Пантори, 2000. — С. 484-500.

Борисов А.Е., Цивьян Б.Л., Митин С.Е., Пешехонов СИ. Лапароскопи­ческие операции при остром животе у беременных // Эндоскопия в диагно­стике, лечениии и мониторинге женских болезней (гинекология, акушер­ство, урогинекология, онкогинекология, проктогинекология) / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — М.: Пантори, 2000. — С. 672-674.

Воропаева С.Д. Диагностика и лечение хламидийной инфекции поло­вых путей у женщин // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 5. — С. 60-63.

Гаспаров А.С., Волков Н.И., Назаренко ТА., Дубницкая Л.В. Эндоско­пия в сохранении и восстановлении репродуктивной функции (клиничес­кая лекция). — М.: НЦ АгиП РАМН, 2000. — 68 с.

Геворкян МА., Манухин И.Б., Царъкова МА., Кухаркина О.Б. Ближай­шие и отдаленные результаты лапароскопии в лечении синдрома полики-стозных яичников // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней (гинекология, акушерство, урогинекология, онкогине­кология, проктогинекология) / Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. — М.: Пантори, 2000. — С. 143-145.

Гладчук 1.3. Оперативна ендоскошя в комплексному лшуванш жшочо1 безшпдностк Автореф. дис.... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Одеський держав-ний медичний ушверситет. — Одеса, 1999. — 35 с.

1ванюта Л.1., КорнацъкаАГ. Piani методи функционально! д1агностики безплщносп у жшок i патогенетичне обгрунтування метод1в лшування // Бесплодие. Вспомогательные репродуктивные технологии: Сб. науч. тр. симпозиума с междунар. участием, 23-24 мая 1995 / Под ред. акад. УАННП Ф.В. Дахно. — К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1995. — С. 26-28.

Кузьмин А.В., Орлов В.И., Мелконова К.Ю., Азарова Т.Е. Роль фаллопио-скопии при отборе больных для выполнения репродуктивных технологий // Эндоскопия в гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — М.: Пантори, 1999. — С. 443-445.

Кулаков В.И., Адамян Л.В.. Мынбаев О А. Оперативная гинекология — хирургические энергии: Руководство. — М.: Медицина, Антидор, 2000. — 860 с.

Овчинников А.Г., Коротких И.Н. Консервативное лечение воспали­тельных образованй придатков матки методом динамических лапароско­пии // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинеколо­гических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — М.: Пан­тори, 1998. — С. 533-536.

Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гине­кологических заболеваний. — М.: Изд-во РУДН, 2004. — 174 с.

------------------------------- Глава 14 -----------------------------

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. — М.: Гэотар, 1999. — 176 с.

Современные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологиигХ Учеб. пособие / Под ред. проф. В.К. Чайки. — Донецк, 1998. — 177 с.

Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболева­ния придатков матки. — М.: Медицина, 1996. — 256 с.

Тезисы 13-й ежегодной встречи ESHRE (Европейского общества по ре­продукции человека и эмбриологии) 22-25.06.1997, Эдинбург, Великобри­тания // Проблемы репродукции. — Т.З, № 4. — С. 84-86.

Чайка А.В. Роль эндоскопических методов в диагностике и лечении женского бесплодия // Медико-социальные проблемы семьи. — 1998. — Т. 3, № 1. —С. 88-93.

Daniell J.R., Miller W. Polycystic ovaries treated by laparoscopic laser vaporisation // Fertil. Steril. — 1989. — Vol. 43, N 3-4. — P. 389-394.

Gurgan Т., Yarali H., Bukulmez О. Сальпингоскопия // Эндоскопия в ги­некологии/Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — М.: Пантори, 1999. — С.436-443.

Munday Р.Е. Clinical aspects of pelvic inflammatory disease // Hum. Reprod. — 1997. — Vol.12 (11 Suppl). — P. 121-126.

Puttemans P., Brosens I., Dellatin Ph. et al. Salpingoscopy versus hys-terosalpingography in hydrosalpinges // Hum. Reprod. — 1987. — Vol. 2. — P. 535-540.

ГЛАВА 13

ИНФЕКЦИИ

КАК ОДНА ИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН

БЕСПЛОДИЯ В БРАКЕ