Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Грамотрицательные микроорганизмыСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Кокки Gardnerella vaginalis — ранее известна как Haemophyllus vaginalis, затем Corynebacterium vaginalis были впервые выделены в 1955 году от женщин с неспецифичным вагинитом. Эти микроорганизмы — грамотрицательные коккобациллы, которые выявляются в 40-50% вагинальных культур асимптомных женщин. Гардне-реллы, какхорошо известно, являются причиной бактериального вагиноза. Возможны случаи бактериемии у взрослых и новорожденных. Для роста микроорганизма требуется селективная среда — стандартная культуральная кровяная среда, содержащая поли-аминсульфат; ингибируют рост G. vaginalis. G. vaginalis выделена в 2-37% случаев интраамниальной инфекции. Многие исследователи установили взаимосвязь между бактериальным вагинозом и преждевременными родами. Ампициллин снижает риск преждевременных родов у таких пациенток. Патогенетически обосновано назначение метронидазола в первую очередь, и пенициллина — во вторую. Доказана высокая эффективность при использовании аугментина. Бациллы Escherichia coli, Enterobacteria sp., Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter aerogenes, Salmonella typhi — наиболее часто встречающиеся микроорганизмы этой группы при интраамниальной инфекции. Все они принадлежат к семейству Enterobacteria sp. и являются грамнегативными, неспорообразую-щими микроорганизмами, которые растут на овечьем кровяном агаре в анаэробных или аэробных условиях. Escherichia coli. Выделяются в 27% случаях влагалищных культур асимптомных женщин. Эти микроорганизмы вызывают инфекции мочевыделительной системы, послеродовые эндометриты, воспалительные заболевания малого таза, сепсис. В амниотиче-ской жидкости при интранатальной инфекции Е. coli выделяются от 5 до 14% случаев. Они маловирулентны и обнаруживаются в --------------------------------------- Глава 9 -------------------------------------------- крови у акушерских и гинекологических пациенток. Описан эндо-токсический шок, причиной которого была Е. coli. Е. coli — наиболее часто встречающиеся микроорганизмы при неонатальной септицемии (0,5-1,5 случаев на 1000 живых новорожденных). Клинические проявления типичны. Е. coli чувствительны к различным антибиотикам, включая поколение цефалоспоринов, аминогликозидов, пенициллинов широкого спектра, исключая ампициллин, амоксициллин, аугментин. Klebsiella pneumoniae — неподвижные, капсулированные грамнегативные микроорганизмы, произрастающие большими му-коидными колониями. Klebsiella pneumoniae — наиболее частая причина развития нозокомиальной инфекции, инфекции мочевы-водящей системы, особенно у пациенток с иммунодефицитными состояниями. В амниотической жидкости этот микроорганизм обнаруживается в 4-7% случаев. Klebsiella pneumoniae устойчивы к карбенициллину, ампициллину, амоксициллину. Более 95% штаммов этого возбудителя чувствительны к аминогликозидам, триметоприму, сульфаметоксазолу. Enterobacter aerogenes. В 3% случаев — причина интраамни-альной инфекции, а в сочетании с Klebsiella pneumoniae в 7% случаев обусловливает неонатальный сепсис. Данный микроорганизм ингибируется аминогликозидами, це-фалоспоринами второго и третьего поколения, триметопримом, сульфаметоксазолом, но устойчив к ампициллину, амоксициллину, цефалоспоринам первого поколения. Proteus mirabilis. Этот микроорганизм выявляется при инфекциях мочевыводящей системы у беременных и небеременных женщин: из амниотической жидкости — в 4% при интраамниальной инфекции, и менее чем в 5% является причиной неонатального сепсиса. Proteus mirabilis чувствителен к ампициллину, амоксициллину, цефалоспоринам, аминоглизидам. Salmonella typhi — подвижная, неспорообразующая бактерия. Обычно распространяется через пищу, воду, при контакте с выделениями дыхательной системы и рвотой. Риск заражения связан с пребыванием на территории с неадекватными санитарно-гигиеническими условиями. Вертикальный путь передачи казуистичен. У пациенток с Salmonella typhi возможны тифоидная лихорадка, головная боль, сухость, непродуктивный кашель, анорексия, спленомегалия, бра-дикардия (редко), лейкопения. --------------------------------------- Глава 9 ------------------------------------------- Микроорганизм проявляет чувствительность к ампициллину. В случае устойчивости к нему используют хлорамфеникол, тримето-трим, сульфатаксазол. Campylobacter species не являются представителями нормальной микрофлоры женского генитального тракта. Это грамнегативные, активно подвижные, каталаз- и оксидаз-позитивные бактерии. Для выделения этого микроорганизма применяют селективные среды. Эти микроорганизмы известны как патогены энтеритов взрослых и детей, редко выделяются при перинатальных инфекциях, однако многие авторы отметили связь между Campylobacter и самоабортами, преждевременными родами, внутриутробным заражением плода, неонатальным менингитом. Наиболее часто инфекции, вызванные этим патогенным антигеном, встречается у мужчин старшей возрастной группы, женщин репродуктивного возраста и у беременных. У взрослых развивается лихорадка (t 38-40 °С) ремитирующего характера с ночным потоотделением, головной болью. Этот микроорганизм может быть причиной интраамниальной инфекции, сепсиса и лечится амино-гликозидами, эритромицином, хлорамфениколом. Haemophylus influenze — маленькая грамнегативная неподвижная инкапсулированная аэробная бацилла. Существует 6 серо-типов Н. influenze, определяемых по хапсулярным карбогидратам. Серотип В — наиболее частая инфекция человека. Воротами инфекции являются органы дыхания. Н. influenze наиболее часто вызывает менингиты у детей в возрасте младше 4-х лет, является одной из причин интраамниальной инфекции и неонатального сепсиса. Пренатальная инфекция сочетается с повышенным риском амнионита, преждевременным разрывом плодных оболочек, преждевременными родами, вертикальной трансмиссией. Н. influenze обладает высокой вирулентностью. Ампициллин + хлорамфеникол — препараты выбора в лечении данного возбудителя. Кокки Nesseria gonorrhoeae — грамнегативный диплококк, который может быть причиной преждевременных родов, преждевременного отхождения околоплодных вод, хориоамнионита, неонатального сепсиса, поражения глаз новорожденных. Пути передачи инфекции — гематогенный и трансцервикальный восходящий. --------------------------------------- Глава 9 ------------------------------------------- Грамположительные анаэробы Кокки и бациллы, среди которых выделяют Peptococcus и Рер-tostreptococcus, — это два важных поколения анаэробных грампо-ложительных кокков, вызывающих интраамниальную инфекцию. Peptococcus по морфологии напоминают стафилококки, тогда как Peptostreptococcus — стрептококки. Пептококки могут встречаться парами, по одиночке, короткими цепочками. Пептострептококки растут подобно пептококкам, но чаще формируют цепочки. Пептококки и пептострептококки выделяют из органов желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, на коже, иногда в ассоциации с другими анаэробами или факультативными бактериями. При воспалительной реакции, вызванной этими микроорганизмами, вырабатывается большое количество аммиака. Существуют сложности в дифференциальной диагностике пеп-тококков от пептострептококков. Если нет «цепочек» в морфологической культуре клеток, то речь идет о пептококках. Наличие длинных цепочек требует дальнейшего уточнения между пепто-стрептококками и анаэробными дифференцированными стрептококками. При этом используют анализ конечных продуктов метаболизма глюкозы и аминокислот. Таблица 9.3. Анаэробы
--------------------------------------- Глава 9 ------------------------------- —--------- Эти микроорганизмы вызывают интраамниальную инфекцию у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек и обладают высокой вирулентностью. Пенициллин — препарат выбора в лечении инфекций, вызванных пептококками и пептострептококками. Среди других средств их активность подавляют клиндамицин и метронидазол. Бациллы Propionibacterium acnes (Corynebacterium acnes) — грамположи-тельные, факультативно анаэробные кислородобразующие бациллы. Среда обитания этих микроорганизмов — кожа, носоглотка, губы, ЖКТ, урогенитальный тракт. Propionibacterium acnes один из микроорганизмов, принимающих участие в формировании acne. Эти микроорганизмы образовывают маленькие колонии роста, розово-белого цвета, расположенные циркулярно, дифференцируют с актиномицетами, сходными по морфологии и среде обитания. Propionibacterium acnes выделяются из амниотической жидкости и у неинфицированных пациенток в родах. Berlin и соавторы (1996) выявили, что P. acnes способны продуцировать простаглан-диноподобные вещества, которые усиливают сократительную активность матки. Этот микроорганизм проявляет чувствительность к пенициллину, тетрациклину, ванкомицину, клиндамицину, цефалексину и устойчив к эритромицину, цефокситину и метронидазолу. Capnocytophaga — анаэробная фузиформная бацилла, изначально ассоциированная с оральной флорой. Ее название определяет окисьуглеродная зависимость и способность поглощать другие бактерии (citophagia). Первоначальное название микроорганизма — Bacteroides ochraceus. Различают три вида этого микроорганизма: С. ochracea, С. sportigena и С. gingivalis. В литературе описано развитие инфекций дыхательного тракта, раневой поверхности, остеомиелитов, перитонитов, вызванных этими бактериями. Микроорганизмы часто выделяются в ассоциации с аэробами или микроаэробными бактериями у людей с имму-нодефицитными состояниями. Известны работы, доказывающие наличие этих микроорганизмов в амниотической жидкости, желудочном содержимом новорожденных. Частота выделения этого микроорганизма — 1 на 160 пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек. --------------------------------------- Глава 9 ------------------------------------------- Этот микроорганизм чувствителен к пенициллину, клиндами-цину, тетрациклину, цефалоспоринам III поколения, устойчив к аминогликозидам. Clostridium species — грампозитивные спорообразующие бациллы, которые относятся к облигатным анаэробам, обнаруживаются в почве, в кишечнике человека и животных. Патогенные штаммы этого возбудителя вызывают такие серьезные заболевания, как гангрена (С. perfringes), ботулизм (С. botulinum) и столбняк (С. tetani). Различают 5 серотипов С. perfringes, которые распределены согласно продукции экзотоксинов. Типы А, С и Д патогенны для человека. Тип А приводит к развитию гангрены. Типы В и С являются причиной отравлений эндотоксинами спор. С. perfringes — компонент фекальной флоры большинства людей и в природе обнаруживается в почве и воде. Его споры и клетки выявляются в мясе, рыбе, фекалиях животных и людей. Из амниотической жидкости выделяются С. perfringens, С. Sertoli, С. sporogenes и С. ramosum. Выделенные микроорганизмы высоко вирулентны. Препарат выбора в лечении клостридиальной инфекции — пенициллин. Альтернативное лечение — метронидазол+цефалоспо-рины. Грамотрицательные анаэробы Представлены бациллами и кокками. Fusobacterium species — анаэробные неспорообразующие грам-негативные бациллы, принадлежащие к семейству Bacteriodaceae. Растут на кровяном агаре, после воздействия воздуха колонии зеленеют. Эти микроорганизмы содержат типичный эндотоксичныи липополисахарид. Фузобактерии — нормальная флора полости рта, урогениталь-ного тракта, обнаруживается также в ранах и травмированных тканях. Эти микроорганизмы выделяются в 70% нормальной послеродовой флоры из полости матки и являются компонентом смешанной инфекции с такими анаэробами, как Bacteroides или анаэробные кокки. Наибольшей патогенностью обладают F. nucli-tium и F. necrophorum. Фузобактерии выделяют из амниотической жидкости в 74% случаев при интраамниальной инфекции, в 18% случаев они являются причиной хориомнионита. --------------------------------------- Глава 9 ------------------------------------------------- Фузобактерии обладают чувствительностью к пенициллину, клиндамицину, метронидазолу, большинству бета-лактамных антибиотиков и цефалоспоринам III поколения. Bacteroides, Prevotella и Porphyromonas species — это группа грамотрицательных неспорообразующих, полиморфных неподвижных облигатно-анаэробных бацилл. Род семейства Bacteroide-сеае. Представители рода Bacteroides — часть нормальной флоры дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, женских гениталий. Prevotella bivia — наиболее часто встречающийся микроорганизм женского полового тракта. Вирулентность представителей Bacteroides определяется антигенными свойствами полисахаридов, они не обладают эндотоксич-ной активностью и их часто ассоциируют с пептострептококками, фузобактериями, факультативными анаэробами нормальной флоры. Эти микроорганизмы могут обусловливать бактериальную инфекцию у новорожденных от матерей с преждевременным разрывом плодных оболочек. Представителей рода Bacteroides выделяют из амниотической жидкости, они являются высоко вирулентными микроорганизмами. Выводы 1. Внутриутробное инфицирование многие исследователи связывают с инвазией бактерий и вирусов в амниотическую жидкость. 2. Микроорганизмы могут проникать в амниотическую жидкость и к плоду следующими путями:
1) восходящим из шейки матки и влагалища; 2) гематогенным, трансплацентарным; 3) миграцией из фаллопиевых труб; 4) при инвазивных манипуляциях, таких как амниоцентез, забор ткани плаценты и т. д. 3. В амниотической жидкости антимикробные защитные меха Активность антимикробных компонентов амниотической жидкости зависит от разведения, гестационного возраста, питания беременной и физических нагрузок. 4. Важная часть клеточной защиты АЖ — гуморальный имму --------------------------------------- Глава 9 -------------------------------------------- 5. Из амниотической жидкости выделяют многие микроорганизмы, вызывающие интраамниальное инфицирование. При этом обнаруживаются ассоциации, представленные аэробами, анаэробами, представителями рода Mycoplasma, Candida, группой стрептококков В — в 25%, Gardnerella vaginalis — в 23%, Е. coli — в 14%, реже — Clostridium, Proteus, Haemophilus influenza. 6. Колонизация АЖ условно-патогенной флорой ведет к возможному развитию инфекции при нарушении механизмов проти-вомикробной защиты. Хориоамнионит Хориоамнионит — это инфицирование амниотических оболочек и амниотической жидкости, которое развивается при проникновении различных микроорганизмов. Микроскопическими проявлениями хориоамнионита является появление бактерий и полиморфно-ядерных лейкоцитов между слоями хориона и амниона. Клинически это выражается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, ознобом, тахикардией, гнойными выделениями из половых путей. В периферической крови нарастает лейкоцитоз, развивается тахикардия у плода. Важно помнить, что не все женщины с хориоамнионитом имеют клинические признаки заболевания и нуждаются в антибактериальном лечении, так как многие из них рожают нормальных крепких детей без проявлений инфицирования. Термин «хориоамнионит» является наиболее широко употребимым, однако существуют и некоторые другие названия: амнио-нит, интраамниальная инфекция, заражение околоплодных вод, внутриутробная инфекция. «Внутриматочная инфекция» —менее употребимый термин, так как он не указывает на различия между внутриутробным и послеродовым развитием инфекции. Хотя «хориоамнионит» и является гистологическим термином, он вошел в медицинский словарь в качестве синонима «клинической» инфекции, однако острый хориоамнионит может быть причиной материнской и перинатальной смертности. Эпидемиология Частота встречаемости острого хориоамнионита точно не известна, особенно если диагностика основывается на результатах только микроскопических исследований, исключая клинические --------------------------------------- Глава 9 ------------------------------- —-------------- признаки. Имеются сообщения о частоте встречаемости острого хо-риоамнионита, диагностированного по клиническим признакам, в 0,5-2,0% случаев всех беременностей. Факторы риска развития хориоамнионита включают: преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды; длительные роды при дородовом разрыве оболочек; колонизацию влагалища определенными бактериями, такими как гонококки или стрептококки группы В; бактериальный вагиноз; наличие ме-кония в околоплодных водах; инвазивные вмешательства, такие как амниоцентез. И преждевременные роды, и преждевременный разрыв плодных оболочек повышают риск развития хориоамнионита в 10 раз, другими словами, в этих случаях его частота повышается до 20%. Возможно, преждевременный разрыв оболочек является единственным фактором, связанным с этой патологией. В 1989 году были опубликованы данные двух относительно больших проспективных исследований, посвященных факторам риска острого хориоамнионита. Newton и соавт. (1999) изучили просеивающим методом 2908 беременных. Из них у 705 (24%) женщин были ранее определенные факторы риска (предсказывающие 20% или еще большую вероятность заражения), у 86% женщин из 124 с подтвержденным наличием инфекции присутствовали эти факторы риска. Чувствительность и специфичность факторов риска равнялись, соответственно, 86% и 79%. Такие же данные получены Cooper с коллегами (2001) в проспективном изучении 408 повторнородящих пациенток. Они установили четыре независимых фактора, связанных с острым хориоамнио-нитом: длительность безводного периода, использование внутреннего мониторинга, длительность родов и число влагалищных исследований. Sturchler и соавт. (2002) исследовали связь между хориоамнио-нитом и возрастом, а также социально-экономическим положением. Установлено, что низкий социально-экономический статус не повышает риска заражения. Wen и соавт. (1998) представили данные о существенном повышении частоты острого хориоамнионита при наличии мекония в околоплодных водах, который может быть благоприятной средой для роста бактерий. Они показали существование связи между размерами частиц мекония в водах и частотой хориоамнионита. --------------------------------------- Глава 9 ------------------------------------------- Патогенез Микроорганизмы Острый хориоамнионит развивается при заражении плодных оболочек, амниотической жидкости, амниотической полости. Хотя точный патогенез неизвестен, в большинстве случаев хориоамнионит является результатом восходящей инфекции при разрыве плодных оболочек. Хорошо известно, что бактерии, обычно обнаруживаемые в нижней части половых путей, высеваются и из амниотической жидкости у женщин с острым хориоамнионитом и что выявляемая инфекция полимикробна по своей природе. При исследовании 52-х женщин с острым хориоамнионитом в среднем определялось по 2,2 микроорганизма на пациентку, причем у большинства из них высевались как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. К высоковирулентным микроорганизмам, обычно выделяемым у женщин с острым хориоамнионитом, относят Listeria monocytogenes, стрептококки группы В и разновидности Fusobacterium, которые могут при целых оболочках попадать гематогенным путем в амниотическую жидкость. Является ли острый хориоамнионит полимикробной инфекцией? Несмотря на то, что из амниотической полости и оболочек чаще высевается более одного микроорганизма, есть основания предполагать «монобактериальный» патогенез этой инфекции, когда один высоковирулентный микроорганизм является лидирующим. Во-первых, два из трех наиболее распространенных высоковирулентных микроорганизмов представлены аэробами: стрептококк группы В и Escherehia coli. Установлено, что оба эти микроорганизма проявляют in vitro бактериальное сродство к оболочкам, полученным от женщин с амнионитом, и вызывают инвазию этих оболочек. Интересно и то, что эти два микроорганизма также часто высеваются у младенцев, рожденных от матерей с амнионитами. При исследовании 823-х беременных (из них 216 женщин колонизированы стрептококками группы В и 607 — не колонизированы) Yancey с коллегами нашли двукратное превышение случаев амни-онита в группе колонизированных стрептококком В. Другим фактом, подтверждающим монобактериальную этиологию амнионита, является то, что подавляющее большинство женщин с этой инфекцией отвечают на простые схемы антибиотикотерапии ампициллином, цефалоспоринами, сочетанием ампициллина и гентамицина, которые не обладают широким анаэробным действием. Вместе с --------------------------------------- Глава 9 -------------------------------------------- тем необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить истинный бактериальный генез этих инфекций, особенно в отношении роли других микроорганизмов, таких как Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Установлено наличие Lysteria monocytogenes, Haemophilys influensae, некоторых разновидностей Fusobacte-rium у женщин с хориоамнионитом. Диагностика Признаки и симптомы Достоверных критериев для подтверждения острого хориоамни-онита не установлено, в связи с этим первичным является клинический диагноз, основанный на наличии лихорадки при отсутствии других ее видимых причин. Классически для установления диагноза амнионита используются и другие клинические симптомы, включая чувствительность матки, неприятный запах околоплодных вод, тахикардию у матери и плода. Однако лихорадка остается наиболее значительным и постоянным признаком, в то время как другие перечисленные признаки менее постоянны. И хотя гипертермия во время родов часто может быть связана с обезвоживанием, подавляющее большинство случаев лихорадки в родах указывают на внутриутробную инфекцию. При отсутствии других данных повышенная температура является основанием для установления диагноза острого хориоамнионита. Лабораторные исследования Для диагностики острого хориоамнионита используются различные лабораторные исследования. Несомненно, наиболее значимым является количество лейкоцитов периферической крови матери. Но у беременных женщин без инфекции также может быть значительное повышение лейкоцитов, особенно во время родов. Более того, различные исследователи в качестве «нормальных» показателей называют разные уровни лейкоцитов. Соответственно, показатели частоты лейкоцитоза у женщин с амнионитом колеблются от 3 до 86%. Одним из важных лабораторных исследований является прямое исследование амниотической жидкости, полученной через транс-цервикальный внутриматочный катетер. 5-10 мл этой жидкости культивируется и обследуется с окраской по Граму для обнаружения бактерий. Наличие бактерий помогает в диагностике, но еще не подтверждает диагноз острого хориоамнионита. По данным --------------------------------------- Глава 9 -------------------------------------------- Garite с коллегами (1999), положительные результаты исследования амниотической жидкости по Граму имеют 78% специфичности и 81% чувствительности в отношении острого хориоамнионита. В противоположность им, более раннее исследование Listwa с соавт. показало положительную ценность метода по Граму лишь в 7%. Прямое количественное определение бактерий в околоплодных водах является более точным методом. Поэтому рекомендовались амниоцентезы, чтобы получить жидкость для культивирования. Однако, с практической точки зрения, этот метод непригоден у женщин с дородовым отхождением околоплодных вод, так как необходимо ждать 48-72 часа для получения культуры, а за этот период времени большинство инфекций становятся клинически очевидными. Интересно, что Douvas с коллегами (2000) доложили о том, что у 50% обследованных женщин с острым хориоамниотитом полученные культуры из околоплодных вод были стерильными. Амнио-центез для получения культуры амниотической жидкости следует проводить у женщин с целыми околоплодными водами, лихорадкой и подозрением на хориоамнионит, особенно в сроке до 32-х недель беременности. Газожидкостная хроматография для определения окисленных метаболитов различных патогенных бактерий может применяться у женщин с клинической инфекцией и с ростом культур околоплодных вод. Для выявления женщин с острым хориоамнионитом также используют определение содержания глюкозы в околоплодных водах. Например, Kirshon и соавт. (2002), обследовав 39 женщин с преждевременным разрывом оболочек или родами в сроке беременности < 34 недель, обнаружили, что у всех 9 пациенток с хориоамнионитом содержание глюкозы в околоплодных водах было < 10 мг/дл. Из 30 женщин без хориоамнионита у 27 уровень глюкозы составлял > 10 мг/дл. Чувствительность измерения уровня глюкозы в околоплодных водах составляет 75%, а специфичность этого метода — 100%. Romero с соавт. (1994) установили уровень содержания глюкозы в околоплодных водах при хориоамнионите < 14 мг/дл. Чувствительность этого метода — 87% и специфичность — 98%. Признаком хориоамнионита является определение в сыворотке пациенток С-реактивного белка — аномального белка, вырабатываемого печенью в ответ на инфицирование и воспаление. В одном из исследований было сказано, что С-реактивный белок имеет чувствительность и специфичность соответственно 88% и 96%. Но есть сведения о ценности этого исследования лишь в 8-29% случа- --------------------------------------- Глава 9 --------------------------------------------- — ев. Такие данные обусловливают низкую ценность данного исследования в повседневной практике. Простым и относительно недорогим методом, имеющим 91% чувствительности и 95% специфичности в диагностике острого хо-риоамнионита, является определение лейкоцитарной эстеразы. Однако имеются данные, свидетельствующие об отсутствии связи положительной пробы на лейкоцитарную эстеразу с клиническим хориоамнионитом (показана чувствительность лишь в 19%). В качестве симптомов внутриутробной инфекции были изучены различные биохимические признаки: колониестимулирующие факторы и цитокины: интерлейкин-1, интерлейкин-2 и интерлей-кин-8. Ни один из них не показал клинической ценности в диагностике острого хориоамнионита, хотя эти факторы и используются для диагностики инфекций у пациенток с угрозой преждевременных родов. Гистологическое исследование последа, его оболочек, пуповины ретроспективно подтверждает хориоамнионит. Однако, к сожалению, установлено что лейкоцитарная инфильтрация этих тканей делает такой подход и нечувствительным, и неспецифическим для подтверждения диагноза инфекции. Осложнения Острый хориоамнионит может стать причиной серьезных осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. Со стороны матери. Относительно частым проявлением острого хориоамнионита может быть слабость родовой деятельности. Нет единого мнения относительно вопроса о том, что первично: хориоамнионит ведет к слабости родовой деятельности или, наоборот, слабость родовой деятельности способствует развитию инфекции. Duff и соавт. (1995) опубликовали сообщение о повышении частоты кесарева сечения вследствие дистоции шейки у женщин с острым хориоамнионитом и установили, что инфицирование может оказывать тормозящее влияние на родовую деятельность. Satin с соавт. (2003) отметили, что в группе женщин, у которых хориоамнионит был установлен до применения окситоцина, инфицирование способствовало росту частоты кесаревых сечений. Во второй группе, где хориоамнионит был диагностирован после стимуляции родовой деятельности окситоцином, инфекция связана с повышением частоты кесаревых сечений. Острый хориоамнионит также может быть причиной воспалительных процессов в малом тазу. Частота тазовых инфекций зависит --------------------------------------- Глава 9 -------------------------------------------- от метода родоразрешения, так как у женщин с хориоамнионитом повышается частота кесаревых сечений. Со стороны плода. Острый хориоамнионит может приводить к повышению перинатальной смертности, особенно у недоношенных детей. Хотя у этих младенцев, рожденных от матерей с амниони-том, частота перинатальной смертности значительно выше, чем у недоношенных детей, рожденных матерями без хориоамнионита. У детей, рожденных матерями с острым амнионитом, повышен риск развития пневмонии и сепсиса. Однако у большинства из них нет отклонений в состоянии здоровья. В исследованиях Gilstrap с соавт. лишь у четырех (1,5%) из 273 доношенных новорожденных были обнаружены рентгенологические признаки пневмонии и только у одного (0,7%) была установлена культура возбудителя. С другой стороны, у 10 из 332-х новорожденных был обнаружен инфекционный агент из крови, что расценивалось как сепсис. Хориоамнионит может быть причиной гипоксии или гипоксических ишемических поражений плода. При обследовании недоношенных детей от матерей с хориоамнионитом выявились низкие средние показатели рН в артериальной пуповинной крови по сравнению с показателями контроля в группе риска (7,26 против 7,28). Оценка по шкале Апгар у инфицированных детей была значительно ниже, чем в контрольной группе. Лечение Общепризнанной тактикой ведения пациенток с острым хориоамнионитом являются назначение антибактериальной терапии и родоразрешение. Противомикробные препараты, улучшают исход беременности. В настоящее время отсутствует единое мнение относительно наиболее эффективной схемы антибиотикотерапии для лечения пациенток с острым хориоамнионитом, так как еще не проводилось больших сравнительных исследований широко используемых антибиотиков, хотя сочетанное применение пенициллина или ампициллина с аминогликозидами в основном дает удовлетворительные результаты. Оправданным в этом случае является назначение следующих препаратов: аугментина, зинацефа, макролидов. Предупреждение материнской заболеваемости является важной причиной для назначения антибиотиков сразу же после установления диагноза амнионита. Фактически, если подтвержден диагноз хориоамнионита, почти нет повода к задержке антибиотикотерапии как со стороны матери, так и со стороны плода. --------------------------------------- Глава 9 ------------------------------------------------- Способ родоразрешения определяется обычными акушерскими показаниями. Другими словами, кесарево сечение не дает какого-либо особого преимущества перед обычными родами ни для младенца, ни для матери с диагнозом хориоамнионита. Более того, кесарево сечение несет в себе значительный риск для матери, особенно в отношении эндометрита. Тем не менее, как уже говорилось, частота кесаревых сечений у женщин с острым хориоамнионитом значительно выше вследствие слабости родовой деятельности. Наблюдение за плодом. Для наблюдения за состоянием плода у женщин с острым хориоамнионитом применяются как аускульта-ция, так и постоянное электронное мониторирование частоты сердечных сокращений: частота сердечных сокращений плода должна оцениваться и записываться каждые 15 минут в I периоде родов и каждые 5 минут — во II периоде родов. Наиболее частыми нарушениями являются тахикардия и снижение изменчивости кривой частоты сердечных сокращений. Duff и соавт. (1999) сообщали, что тахикардия встречается у двух третей плодов женщин с хориоамнионитом. Кроме того, почти у 80% плодов была снижена мгновенная изменчивость ритма и у 10% отмечалась брадикардия. Выводы 1. Хориоамнионит — это инфицирование амниотических оболочек и амниотической жидкости, которое развивается при проникновении в эти «структуры» различных микроорганизмов. 2. Частота встречаемости хориоамнионита — 0,5-2,0% всех беременностей. 3. Факторы риска развития хориоамнионита: преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, длительные роды при дородовом разрыве оболочек, колонизация влагалища определенными бактериями (такими как гонококки или стрептококки группы В), бактериальный вагиноз, наличие мекония в околоплодных водах, инвазивные вмешательства. 4. Хориоамнионит — результат восходящей инфекции при разрыве плодных оболочек, реже развивается при гематогенном пути распространения. 5. Стрептококк группы В и кишечная палочка — наиболее частые причины развития хориоамнионита. 6. Диагноз острого хориоамнионита основывается, прежде всего, на наличии лихорадки, не связанной с другими причинами. 7. Для лабораторной диагностики хориоамнионита могут ис --------------------------------------- Глава 9 ------------------------------------------- количественное определение бактерий в околоплодных водах, количество глюкозы в АЖ, определение С-реактивного белка и лейкоцитарной эстеразы в крови. 8. Острый хориоамнионит — причина серьезных осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. 9. Общепризнанная тактика ведения пациенток с острым хорио-амнионитом — назначение антибактериальной терапии и родораз-решение. ЛИТЕРАТУРА Анохин О.В., Хасанова Г.В. Внутриутробная инфекция (клиника, диагностика и профилактика). — М., 1999. — С. 95. Jorge D. Blanco. Intra-amniotic infection // Obstetric and gynecologic infectious disease / ed. Joseph G. Pastorek II. — New York: Raven Press, 1994.—P. 275-282. Acute chorioamnionitis /'/ Infections in pregnancy / Larry C. Gilstrap III, Sebastian Faro. — 2nd ed. — New York-Chichester-Weinheim-Brisbane-Singapore-Toronto: Wiley-Liss, 1990. — P. 49-63. Gilles R. G. Monlf, M.D. and David A. Baker, M.D. Infectious diseases in obstetrics and gynecology. — New York, 2004. — P. 451-462. ГЛАВА 1O
|
|||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; просмотров: 363; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.147.126.199 (0.011 с.) |