Каковы основные подходы к назначению антибиотикотерапии в акушерстве?

Возможны три основных стратегии назначения антибактери­альных препаратов: целенаправленное, эмпирическое и профилак­тическое назначение.

Целенаправленная антибиотикотерапия основана на микро­биологическом определении чувствительности выделенного у боль­ного возбудителя к антибиотикам in vitro. Хотя длительность получения окончательного ответа микробиологического исследо­вания составляет 3-5 суток, а при посеве крови на стерильность — до 14 суток и более, в отделениях можно воспользоваться предва­рительными ориентировочными результатами, используя отдель­ные стандартные микробиологические методики, что помогает провести коррекцию эмпирической и целенаправленной антибио­тикотерапии.

Эмпирическая антибиотикотерапия является наиболее воз­можной, когда следует немедленно принять решение о назначении антибиотиков. На современном этапе различают два возможных ее варианта: эскалационныи и де-эскалационный. Эскалационная антибиотикотерапия подразумевает назначение в качестве старто­вых наиболее распространенных антибиотиков (например, ампи­циллина или цефазолина) с последующим назначением препаратов с более расширенным спектром действия в зависимости от данных микробиологического исследования, полученных у конкретной па­циентки. Де-эскалационная антибиотикотерапия отличается тем, что в качестве стартовой назначается монотерапия препаратом ши­рокого спектра действия (например, тиенамом), охватывающего максимальное количество вероятных возбудителей, с последую­щим переходом (через 48-72 часа) на терапию антибиотиками более суженного спектра для более полного охвата одного или не­скольких патогенных возбудителей.

С нашей точки зрения, оба эти подхода заслуживают внимания и права на существование. Положительным моментом эскалацион-ной антибиотикотерапии является постепенное расширение спектра действия препаратов, что дает возможность врачу иметь в резерве антибиотики других групп и более мощного действия на случай не­эффективности стартовой терапии. В то же время отрицательным моментом такого подхода является возможность формирования ус­тойчивости микрофлоры к более «слабым» антибиотикам, а также аллергизации организма пациентки к различным антибактериаль­ным препаратам.

--------------------------------------- Глава 11 ------------------------------------------------

Преимуществом де-эскалационной антибиотикотерапии являет­ся быстрое воздействие практически на любого микробного возбу­дителя, что имеет особую ценность для пациенток с выраженными проявлениями инфекции (в частности, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии). Однако такая мощная стартовая терапия резко ограничивает врача в выборе по­следующих антибактериальных препаратов в случае продолжения или при необходимости длительного лечения больной. Кроме того, формирование антибиотикорезистентности госпитальной микро­флоры к мощным антибиотикам, используемым в качестве деэска-лационной терапии, представляет серьезную угрозу для отделений интенсивной терапии.

В случае необходимости немедленного назначения стартовой эмпирической антибактериальной терапии (например, при поступ­лении в акушерский стационар беременной или родильницы с при­знаками ГВЗ) можно пойти двумя путями:

1. Назначить стартовую эмпирическую антибактериальную те­рапию, основываясь на том, какие именно микроорганизмы чаще всего вызывают то или иное заболевание (табл. 11.1) и к каким ан­тибиотикам эти возбудители наиболее чувствительны.

2. Назначить стартовую эмпирическую терапию с учетом бакте­риального пейзажа отделения, т. е. той микрофлоры, которая наиболее часто встречается у больных в данном отделении, и изме­няющейся ее чувствительности под воздействием антибиотиков. В данном случае для получения такой информации необходимо про­водить бактериальный мониторинг в отделении и в целом по боль­нице.

В качестве примера приведем данные анализа чувствительности микрофлоры к антибиотикам, разрешенным при беременности. Эти сведения были получены при проведении бактериального мо­ниторинга в Донецком региональном центре охраны материнства и детства (2003).

Из приведенных данных видно, что грам(+) флора в 50% случа­ев чувствительна только к ампициллину (из всех антибактериаль­ных препаратов пенициллинового ряда). Более чувствительной она оказалась к цефалоспоринам, причем наибольшая чувствитель­ность — к цефалоспоринам I поколения (рефлин), а вот чувстви­тельность к цефалоспоринам II (зинацеф) и III поколений (фортум, офрамакс) оказалась хоть и выше, чем к пенициллинам, но ниже, чем к цефалоспоринам I поколения. Значит, для данного лечебного учреждения наиболее рациональной стартовой антибактериальной

------------------------------- Глава 11 -----------------------------------

Таблица 11.1. Патогенные микроорганизмы, вызывающие некоторые ГВЗ у беременных и родильниц

 

Заболевание	Грам(+)	Грам(-)	Анаэробы и атипичные
Бессимптомная бактериурия		E. coli Enterobacteri- aceae
Бактериальный вагиноз			Bacteroides Peptococci Gardnerella vaginalis
Гестационный пиелонефрит	Staphylococcus Enterococcus	E. coli Klebsiella
Внебольничная пневмония	Staphylococcus Streptococcus pneumoniae	Haemophilus influenzae	Chlamidia tr. Mycoplasma pneumoniae
Эндометрит, хориоамнионит	Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Enterococcus spp.	E. coli Klebsiella Proteus vulgaris Enterobacteri- aceae Pseudomonas aeruginosa	Chlamidia tr. Mycoplasma hominis

терапией при предполагаемой грам(+) флоре следует считать цефа-лоспорины 1 поколения.

Для грам(-) флоры пенициллины не эффективны, цефалоспори-ны I и II поколений эффективны менее чем в 40% случаев, наиболее эффективными являются цефалоспорины III поколения (эффек­тивность > 60%), а из препаратов этой группы наиболее эффекти­вен фортум (80%). Значит, при предполагаемой грам(-) флоре у беременной с пиелонефритом в данном лечебно-профилактическом учреждении оптимальным будет фортум. Назначение препаратов пенициллинового ряда в данном случае не только не принесет ни­какой пользы, но и может быть вредным, поскольку приведет к развитию дисбактериоза и тем самым усугубит течение основного заболевания.

Как долго необходимо проводить стартовую антибактериаль­ную терапию?

Глава 11 -----------------------------------------

До получения результатов бактериологического исследования и антибиотикограммы. Если данные о возбудителе и чувствительно­сти к антибиотикам совпадают с начатой стартовой терапией, то ле­чение должно длиться столько, сколько того требует конкретное заболевание (например, при пиелонефрите — не менее 14 дней).

Если выделенный возбудитель не чувствителен к начатой тера­пии и требует назначения более мощных антибактериальных препаратов с более широким спектром действия, необходимо ис­пользовать антибиотики резерва. Для беременных такими препа­ратами являются макролиды.

Применение более мощных антибактериальных препаратов (аминогликозидов, карбапенемов, фторхинолонов и др.), которые не разрешены при беременности, возможно только в случае воз­никновения тяжелых ГВЗ, угрожающих жизни женщины (перито­нит, сепсис и т. п.)

Профилактическое применение антибиотиков имеет целью предупредить развитие инфекции при высоком риске ее возникнове­ния вследствие хирургических и других инвазивных вмешательств. Согласно классификации Национального Исследовательского Сове­та США (NRC), все хирургические операции подразделяют на: «чи­стые», «условно чистые», «загрязненные» (контаминированные) и «грязные» (инфицированные). Риск развития послеоперационных нагноений при «чистых» операциях не превышает 5%, при «ус­ловно чистых» — 7-10%, при «загрязненных» — 12-20%, «гряз­ных» — более 20%.

Вопросам антибиотикопрофилактики в литературе последних лет уделено значительное внимание. Каковы же должны быть кри­терии выбора антибиотиков для профилактики ГВЗ у женщин группы риска — например, при планируемом оперативном родо-разрешении?

1. Прежде всего спектр активности антибиотиков должен соот­ветствовать спектру наиболее часто встречающихся возбудителей послеоперационных инфекций. Препарат должен быть активным в отношении грамположительной флоры кожных покровов, в пер­вую очередь золотистого и эпидермального стафилококка, по­скольку именно стафилококки вызывают до 79% от общего числа послеоперационных нагноений.

2. Антибиотик должен перекрывать дополнительные группы эн­догенных микроорганизмов, которые контаминируют рану при на­рушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.

------------------------------ —— Глава 11 ---------------------------------------------

3. Препарат должен иметь в то же время достаточно узкий спектр активности, чтобы уменьшить риск селективного подавле­ния и колонизации резистентными микроорганизмами.

Однако антибиотикопрофилактика, подкупающая своей просто­той, эффективностью и экономичностью, кажущаяся «панацеей» от ГВЗ, имеет и другую «сторону медали» — формирование резис­тентности микроорганизмов, патогенной и условно-патогенной флоры к антибиотикам. Безумное, бесконтрольное и длительное применение одних и тех же антибактериальных препаратов в ле­чебном учреждении даже с такой благой целью, как антибиотико­профилактика, может привести и, как показывает опыт, очень быстро приводит к формированию штаммов, резистентных даже к самым современным антибиотикам.

Чтобы предотвратить возникновение антибиотикорезистент-ных штаммов в родовспомогательных учреждениях, следует в каждом акушерском стационаре разработать соответствующую ан­тибактериальную политику, основой которой должен быть бакте­риальный мониторинг, позволяющий следить за видовым составом и чувствительностью бактериальных возбудителей и в зависимости от этого гибко управлять антибактериальной терапией.

Беременность и иммунизация

Беременность — относительное противопоказание для иммуниза­ции, особенно ослабленными (живыми) штаммами возбудителей ин­фекций, так как имеется теоретический риск передачи их к плоду.

Показания для иммунизации при беременности:

1. Пассивная иммунизация столбнячным или дифтерийным
анатоксином, введение вакцины от гепатита В могут быть безопас­
ны для неиммунных женщин.

2. Иммунизация особенно показана, если беременная работает в местах, где может быть контакт с больными или людьми из очага эпидемии или имеется контакт с биологическими жидкостями.

3. Лица с хроническими заболеваниями (астма, бронхит, кис-тозный фиброз, диабет или ВИЧ) могут нуждаться в вакцинации от гриппа или пневмококка.

4. Если беременная собирается в эндемичный район (желтая ли­хорадка, холера, полиомиелит), ее можно привить, но инактивиро-ванной субстанцией.

Использование различных вариантов человеческого иммуно­глобулина внутримышечно может изменять течение заболевания у матери, но не влияет на течение инфекции у плода. Для получения

--------------------------------------- Глава 11 — ---------------------------------------

эффекта от пассивной иммунизации наиболее оптимальным явля­ется применение внутривенного человеческого иммуноглобулина, особенно в комплексе лечебных мероприятий при хронических ви­русных и TORCH-инфекциях.

Выводы

Таким образом, фармакотерапия во время беременности вооб­ще, а тем более терапия инфекций, — достаточно трудная и ответ­ственная задача.

Основной принцип «Не навреди» здесь особенно актуален. Врач при решении вопроса выбора лекарственного препарата должен ис­ходить из трех основных принципов:

— диагноза, а следовательно, предполагаемого возбудителя;

— возможности использования того или иного препарата во вре­мя беременности;

— ориентируясь на общие рекомендации и протоколы, по воз­можности, учитывать данные бактериального мониторинга в кон­кретном регионе и/или лечебном учреждении.

ЛИТЕРАТУРА

Березняков И.Г. Внутрибольничные инфекции. Лекции для врачей. — Харьков: Изд-во «Константа», 2001. — 50 с.

Березняков И.Г. Резистентность микробов к антибиотикам // Клин, ан-тибиотикотерапия. — 1999. — № 1. — С. 27-31.

Березняков И.Г. Резистентность к антибиотикам: причины, механизмы, пути преодоления // Клин, антибиотикотерапия. — 2001. — № 4 (12). — С. 18-21.

Березняков И.Г. Проблема антибиотикорезистентности в практике вра­ча-интерниста // Мистецтво лікування. — 2003. — № 5 (5). — С. 54-58.

Галалу СИ., Талалаенко ЮА., Кабанъко Т.П., Костенко B.C., Джод-жуа Т.В. Акушерская фармакотерапия и безопасность применения лекар­ственных препаратов при беременности и лактации: Учеб. пособие — До­нецк, 2001. — 234 с.

Грищенко О.В., Сторчак А.В., Шевченко О.И., Яковлева ТА., Коро­вай СВ. Выбор антибактериальной терапии при материнско-плодовой ин­фекции // Клиническая антибиотикотерапия. — 2003. — № 3 (23). — С. 20-22.

Зайченко А.В., Шевченко О.И., Викторов А.П., Сторчак А.В. Основы рационального применения лекарств и фармацевтической опеки в аку-

------------------------------- Глава И -------------------------------

шерско-гинекологической практике / Под ред. И.А. Зупанца, О.В. Гри­щенко. — Харьков: Золотые страницы, 2003. — 304 с.

Кавалец М. Антибиотики — бомба замедленного действия // Лаб. диа­гностика. — 2002. — № 3. — С. 29-31.

Коэн С, Гольдштейн Э. Беременность и инфекционные болезни // Аку­шерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нис-вандера, А. Эванса; Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — С. 209-251.

Майоров М.В. Антибактериальная терапия при беременности и лакта­ции // Провизор. — 2004. — № 1.

Нетяженко В.З. Подолання резистентності мікроорганізмів до анти­біотиків — прямий шлях до раціональної антибіотикотерапії // Біль, зне­болювання і інтенсивна терапія. — 2001. — № 3 (16). — С. 64-70.

Нізова Н.М., Посохова С.П., Малярчук Н.І. Профілактика гнійно-сеп­тичних ускладнень при операції кесарського розтину: Методична розроб­ка. — Одеса, 2001. — 24 с.

Озоровский Т. Больничная политика в антибиотикотерапии. Как внед­рять (на примере Польши) // Новости BIOMERIEUX. — 2002. — № 2 (1). — С. 2-6.

Страчунский Л.С., Белоусов С.Н., Козлов С.Н. Антибактериальная те­рапия: Практическое руководство. — М.: «Фамединфо», 2000. — 190 с.

Усенко Л.В. Современные подходы к рациональной антибактериальной терапии в условиях ОРИТ: Методические рекомендации. — Днепропет­ровск, 2002. — 28 с.

Шалимов АЛ., Грубник В.В., ТкаченкоА.И., Осипенко О.В. Инфекцион­ный контроль в хирургии. — К., 2000. — 176 с.

Шапиро А.В., Покас Е.В. Антибиотики и их воздействие на возбудите­лей оппортунистических и нозокомиальных инфекций // Лаб. диагности­ка. — 2002. — № 3. — С. 23-28.

Яковлев СВ., Яковлев В.П. Современная антибактериальная терапия в таблицах // Консилиум. — 1999. — Т. 1, № 1. — С. 23-31.

Barbosa T.M., Levy S.B. Antibiotic use and resistance: what lies beneath! //APUA Newsletter. — 2001. — Vol. 19, N 1. — P. 1-3.

Connolly A.M., Thorp J.MJr. Urinary tract infection in pregnancy // Urol. Clin. North Am. — 1999. — Vol. 24. — P. 779-787.

Current anti-infective therapy. Special issue: Reports on recent congress presentations and publications on sulbactam/ampicillin. — New York: Academy. — Professional Information Services, Inc., 2000. — P. 308-319.

Dashe J.S., Gilstrap L.C. Antibiotic use in pregnancy // Obst. Gynecol. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 24. — P. 617-629.

Infections in pregnancy / Gilstrap II Larry C, Sebastian Faro. — 2nd ed. — John Wiley & Sons, Inc., 1997. — 345 p.

--------------------------------------- Глава 11 ---------------------------------------------

Levy S.B. The challenge of antibiotic resistance // Scientific American. — 1998. — Vol. 278. — P. 32-39.

Obstetric and gynecologic infectious disease / Ed. Joseph G Pastorec, II. — New York: Raven Press, 1994. — 798 p.

Towner K.J. The problem of resistance. / In: Ed. Greenwood. Anti­microbial chemotherapy. — 4th ed. — Oxford, New York: Oxford University Press. — 2001. — P. 137-144.

Towner K.J. Mechanisms of acquired resistance. In: Ed. Greenwood. Antimicrobial chemotherapy. 4th ed. Oxford, New York: Oxford University Press. — 2001. — P. 144-155.

ГЛАВА 12

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ