Воспалительных заболеваний мочевыделительной системы у беременных

Инфицирование у беременных женщин чаще всего происходит восходящим путем — из уретры через мочевой пузырь, мочеточник и почечную лоханку. Кроме того, возможен гематогенный путь ин­фицирования. Лимфогенное инфицирование не доказано.

Развитию инфекционных заболеваний у беременных женщин способствуют: анатомо-функциональные особенности женских мо-

—------------------------------------ Глава 7 -----------------------------------------

чеполовых органов и изменения уродинамики верхних мочевых путей (УВМП) при беременности.

Строение вместилищ для околопочечной жировой клетчатки у женщин иное, чем у мужчин, что облегчает опущение почек. У женщин более низкое, пологое, почти горизонтальное расположе­ние мочевого пузыря, больше его физиологическая вместимость и есть особенности в строении мочеиспускательного канала (уретры). Женская уретра значительно короче и шире мужской (длина — от 3 до 5 см, ширина — около 1 см), в связи с чем у женщин чаще воз­никают острые и хронические воспалительные заболевания моче­вого пузыря и вышележащих мочевых путей. Наружное отверстие уретры открывается в преддверии влагалища, где присутствует микробная флора. Это обстоятельство не исключает попадания бактерий из влагалища, особенно при воспалительных изменениях (цервицит, парауретрит, вагинит). Более частому инфицированию мочевого пузыря и развитию цистита, что является исключительно женским страданием, способствует турбулентность уродинамики в мочевом пузыре и уретре при мочеиспускании. Обратное давле­ние, возникающее при переходе мочи из более широкой начальной части уретры в более узкую, конечную, приводит к возврату пер­вых порций мочи в мочевой пузырь и тем самым к его инфицирова­нию бактериальной флорой уретры. Далее процесс становится восходящим, в его развитии важную роль играет пузырно-мочеточ-никово-лоханочный рефлюкс (ПМЛР).

При беременности наблюдаются гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточников, что выявля­ется методами экскреторной урографии, радионуклидной реногра-фии, ультразвуковой диагностики. Указанные нарушения УВМП и функции почек при беременности и их роль в возникновении или обострении урологических заболеваний почек известны давно. Од­ни авторы придают основную роль гормональным, другие — меха­ническим факторам.

Исходя из особенностей эмбрионального происхождения мочепо­лового тракта, можно предположить, что гормональные изменения, происходящие во время беременности, способствуют физиологиче­ской релаксации матки и патологической — отделов мочевыдели-тельной системы.

В эксперименте и при клинических исследованиях установле­но, что эстрогены вызывают гипертоническое и гиперкинетическое состояние мочевых путей, а прогестерон приводит к их гипотонии и гипокинезии. А.И. Емельянова и соавт. утверждают, что наруше­ние УВМП при беременности зависит от изменений содержания и

--------------------------------------- Глава 7 -------------------------------------------

соотношения гормонов: при резко выраженной гипотонии отмече­ны существенные отклонения от средних величин концентрации гормонов (чаще снижено содержание прогестерона). В крови женщин с ПБ уровень эстрогенов, прогестерона и кортизола значи­тельно превышал таковой в соответствующие сроки у здоровых бе­ременных.

По мнению Ю.А. Пытеля и И.И. Золотарева, расстройство УВМП возникает в результате нарушения гормонального баланса и воздействия соответствующих гормонов на рецепторы, располо­женные в мочеточнике, что проявлялось гипокинезией, гипотонией и дискинезией ЧЛС и мочеточников. Авторы пришли к заключе­нию, что так называемый первичный пиелонефрит, особенно у жен­щин, является по существу вторичным, и предлагают проводить коррекцию наблюдаемых при нем гормональных нарушений. По их мнению, подтверждением гормонального генеза дилатации мо­четочников служит быстрое восстановление их тонуса после родов.

Результаты, полученные другими авторами, свидетельствуют о том, что введение гестагенов вне беременности не вызывает сущест­венных изменений тонуса стенок мочеточника, а большие дозы эстрогенов, прогестерона и хорионического гонадотропина не приво­дят к изменениям мочеточника и ЧЛС при экскреторной урографии.

Исходя из гормональной теории нарушения УВМП, можно предположить, что у женщин, принимающих оральные контра­цептивы, имеется дилатация мочевыводящих путей, но D.I. Mar-chant не обнаружил изменений ЧЛС и мочеточников у 44 женщин, принимавших в течение 6-12 месяцев гормональные препараты.

Длительное употребление препаратов, подавляющих овуля­цию, считается предрасполагающим к патологии, если при этом рН влагалищного секрета изменяется до 5,5-7,0. Биологическая защита от инфекций при таких показателях рН снижена. Candida albicans, кишечная палочка, протей и фекальный стрептококк в такой среде растут лучше. После длительного приема комбинаций эстрогенов и гестагенов наблюдаются тяжелые инфекции мочевых путей и расширение мочеточников. Исследования Е.М. Harle и со-авт. показали, что эстрогены, по-видимому, способствуют росту патогенных для мочевых органов бактерий (прежде всего кишеч­ной палочки в почках) и при отсутствии пиелонефрита. Возможно, это связано со снижением функции лимфоцитов. Другие авторы получили данные о том, что прогестерон и эстрогены способствуют развитию пиелонефрита у крыс только при уже имеющейся ин­фекции.

--------------------------------------- Глава 7 ------------------------------------------ ——

Согласно гормональной теории патогенеза ПБ, нельзя объяс­нить его более частую локализацию справа, развитие преимуще­ственно во II и III триместрах беременности, расширение моче­точников только выше безымянной линии таза.

В опытах на животных показано, что под воздействием прогес­терона и эстрадиола дипропионата происходят изменения в моче­точнике на всем его протяжении и одинаковые справа и слева, что не позволяет объяснить наблюдаемые у беременных значительные изменения мочеточника выше тазового кольца справа больше, чем слева, только гормональным влиянием. Следовательно, гормо­нальным факторам принадлежит второстепенная, фоновая роль в развитии этих изменений или они могут иметь самостоятельное значение только в малые сроки беременности, когда влияние меха­нических факторов исключается. Можно также предположить, что гормональные изменения при беременности благоприятствуют развитию инфекционного процесса в мочевыводящих путях; дила-тация мочеточников и ЧЛС является следствием инфекции. Это положение подтверждает сообщение F.I. Spiro и соавт. о том, что расширение мочеточников у небеременных в большинстве случаев является следствием инфекции.

Многие авторы считают, что основную роль в возникновении клинически выраженных нарушений УВМП у беременных играет механический фактор, связанный с топографическими взаимоот­ношениями между передней брюшной стенкой, тазовым кольцом, беременной маткой и мочеточниками. Гидронефроз развивается только у человека и обезьян, что связано с их прямохождением: у четвероногих животных при беременности гидронефроз не возни­кает, так как матка не сдавливает мочеточники. По-видимому, этим можно объяснить то, что при экскреторной урографии у бере­менных крыс и крольчих не обнаруживают существенного расши­рения мочеточников по сравнению с небеременными животными.

Результаты функциональных исследований почек и верхних мочевых путей у беременных существенно зависят от положения тела: в положении на спине получены наихудшие показатели; в ко-ленно-локтевом положении расширение верхних мочевых путей исчезает.

В пользу механической теории возникновения ПБ говорят так­же данные о том, что дилатация верхних отделов мочевыделитель-ного тракта у здоровых женщин при беременности до 20 недель наблюдается редко. При прогрессировании беременности расшире­ние лоханок и мочеточников происходит относительно быстро, а затем стабильно сохраняется до 40 недель беременности, что мож-

_—---------------------------------- Глава 7 --------------------------------------- —

но объяснить выходом беременной матки из полости малого таза и ее давлением на мочеточники выше уровня тазового кольца.

К факторам, способствующим механическому давлению беремен­ной матки на мочеточники, относятся многоводие, многоплодие, уз­кий таз, крупный плод и др. Частота расширения почечных лоха­нок прямо зависит от массы тела детей при рождении, составляя 45,7% при массе тела более 3500 г; 58,6% — при массе до 4000 г; 75% — при массе 4000 г. Локализация плаценты не влияет на час­тоту расширения ЧЛС.

К другим не менее важным причинам, предрасполагающим к нарушениям УВМП, относятся врожденные пороки развития по­чек и мочевых путей (6-18%); камни почек и мочеточников (6,1%); пузырно-мочеточниковый рефлюкс при цистите и цистоце-ле; нефроптоз; особенности структуры органов мочеполового трак­та, что часто впервые проявляется во время беременности.

Все перечисленные факторы способствуют усиленной компрес­сии мочеточников беременной маткой, создают условия к рас­стройству уродинамики в виде дискинезии верхних мочевых путей, крайней степенью которой является ПМЛР.

Во время беременности чаще поражается правая почка. Острый правосторонний ПБ встречается в 65,2%, левосторонний — в 21,9%, двусторонний — в 12,9% случаев. Расширение правого мо­четочника и лоханки у здоровых беременных обнаруживается в 76% наблюдений, левого — в 36%. Более частое правостороннее поражение почки и отделов ЧЛС при беременности объясняется двумя причинами: во-первых, положением беременной матки (ее отклонение вправо и поворот вокруг продольной оси); во-вторых, так называемым синдромом яичниковой вены — пересечением правой яичниковой вены, впадающей в нижнюю полую вену, с пра­вым мочеточником на уровне безымянной линии, в то время как левая яичниковая вена, впадающая в почечную, идет параллельно левому мочеточнику. Поскольку яичниковая вена и мочеточник проходят в одном соединительнотканном влагалище, при расшире­нии сосуда во время беременности мочеточник сдавливается. Сте­пень сдавления зависит от расположения вен вокруг мочеточника. По мере увеличения матки увеличивается и яичниковое сплетение. Кроме того, матка сдавливает глубокие вены таза, с чем связано значительное наполнение яичниковых сосудов. Отмечают также, что синдром яичниковой вены связан с более частой локализацией плаценты в правом трубном углу матки.

Известна роль мужа (партнера) в инфицировании бессимптом­ной бактериоспермией (ББС) мочевыводящих путей женщины. У

--------------------------------------- Глава 7 --------------------------------------------

половых партнеров, страдающих инфекцией мочеполовых путей, из спермы высеивают Escherichia coli (14%), Streptococcus faecalis (38%), Str. albus (38%), Staphylococcus epidermidis (10%), стрепто­кокки (18%), протей (5%), анаэробы (5%). Этим объясняют так называемые утренние «циститы субботы или воскресенья», возни­кающие у женщин после полового сношения с недельным интерва­лом (оптимальный срок с точки зрения инкубации) с мужчиной, страдающим ББС. Лечение мужчины, а также использование пре­зерватива уменьшают число рецидивов инфекций мочеполовых путей у женщины.

Важным источником инфицирования мочевого тракта явля­ются воспалительные изменения в женских половых органах и окружающей тазовой клетчатке, где бактерии могут длительно находиться в «дремлющем» состоянии. При этом у 87% больных с ПБ возбудитель попадает в мочевой пузырь и впоследствии в почки. Восходящее распространение микроорга?шзмов при ваги­ните во время беременности происходит особенно часто: среди 114 беременных с вагинитом у 66,7% в моче обнаружены те же ми­кроорганизмы, что и во влагалищном секрете; среди 730 больных сальпингитом, эндометритом или параметритом воспалительные изменения почек и мочевых путей обнаружены у 13,2%. Е. Klemp-ner у 40% больных сальпингитом или параметритом наблюдал ин­фекцию мочевых путей и нарушение опорожнения мочеточников.

Немаловажно состояние клеточного и гуморального иммуните­та во время беременности. В норме беременность протекает на фоне заметной иммунодепрессии. А.И. Емельянова и соавт. установили достоверное снижение IgG в сыворотке крови при 21-22 неделях беременности, что, по их мнению, в сочетании с гормональной дис-координацией и нарушением уродинамики способствует более час­тому возникновению пиелонефрита именно в эти сроки. По данным Л.Е. Тумановой и соавт. (2002), показатели клеточного иммуните­та у здоровых беременных в III триместре снижены по сравнению с соответствующими показателями (реакция спонтанного розеткооб-разования, бласттрансформации лимфоцитов) здоровых небере­менных женщин. Это может, ио мнению автора, способствовать рецидивированию и обострению ПБ. Перенесенные ранее или суще­ствующие во время беременности инфекционные или экстрагени-тальные заболевания также способствуют снижению иммунитета.

ПБ во многих случаях является обострением предшествующего пиелонефрита. А по мнению О.Л. Тиктинского, пиелонефрит, на­чавшись в детском возрасте, часто принимает латентную форму, тянется годами и десятилетиями и обостряется в период полового созревания, в начале половой жизни, при беременности и после

--------------------------------------- Глава 7 -------------------------------------------------

родов. Существует даже мнение, что острый ПБ всегда является обострением ранее латентно протекавшего пиелонефрита. Так, W. Schreiber сообщает, что 69% женщин с острым ПБ имеют в анамнезе заболевания мочевых путей. Н. Kremling установил, что среди 212 женщин с ПБ 92,5% ранее лечились по поводу инфекции мочевых путей; у части этих женщин воспаление впервые возник­ло в детском возрасте.

Итак, обобщая и анализируя все приведенные выше данные, ло­гическую цепочку патогенеза восходящего ПБ можно представить следующим образом. Инфекционное начало имеется в мочевых пу­тях до беременности (в виде ББ), или инфекционный агент прони­кает в них восходящим путем в связи с анатомо-функциональными особенностями мочеполовых органов, при наличии воспалитель­ных заболеваний (цервицит, вульвовагинит, парауретрит, кольпит и т. д.), несоблюдении правил личной гигиены, ББС у мужа, при катетеризации, изменении рН влагалищного секрета, значитель­ной половой активности. Возникающее нарушение УВМП, причи­ной которого являются в I триместре гормональные, а во II и III триместрах — механические факторы (сдавление мочеточников беременной маткой, синдром яичниковой вены, камни, стрикту­ры, врожденные пороки развития мочевыводящих путей и т. д.), приводит к застою инфицированной мочи, что способствует более массивной колонизации бактерий и дискинезии верхних мочевых путей, крайней степенью которых становится ПМЛР. Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления ведет к ухудше­нию микроциркуляции и гемодинамики в почке, клинически это подтверждается снижением температуры почек, что необходимо для большинства бактерий, особенно условно-патогенных. В даль­нейшем происходит сдавление тонкостенных вен почечного сину­са, что нарушает выведение из почки микроорганизмов, попавших в нее с артериальной кровью, или разрыв форникальных зон чашек с прямым попаданием возбудителя из лоханки в венозное русло. Из большого количества факторов, способствующих развитию ПБ, практическому врачу надо сконцентрировать внимание на бес­симптомной бактериоурии (ББ), нарушении УВМП, патологичес­кой микрофлоре влагалища.

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Бессимптомная бактериурия встречается у 4-7% беременных и не сопровождается ни локальными явлениями (дизурия, увеличе­ние частоты мочеиспускания), ни общей симптоматикой (лихорад­ка). У 1-2% беременных развивается острый цистит, который

--------------------------------------- Глава 7 -------------------------------------------- —-

проявляется болью в надлобковой области, учащенным и болезнен­ным мочеиспусканием. В 25-30% случаев не леченная инфекция мочевых путей у беременных осложняется пиелонефритом.

При ББ определяется 100 000 (10⁵ КОЕ/мл) и более бактериаль­ных тел уропатогенного вида в 1 мл средней порции мочи, по мень­шей мере в 2-х последовательных пробах при полном опорожнении мочевого пузыря или в одной пробе, взятой катетером.

ББ в известной степени зависит от социального происхождения женщины, что, по всей видимости, связано с несоблюдением пра­вил личной гигиены. Это подтверждается массивным инфицирова­нием мочевого тракта при беременности микроорганизмами толстой кишки (кишечная палочка является наиболее частым ас-социантом при инфицировании органов мочевого тракта); в 85-92% случаев возбудителями как гестационного, так и хрониче­ского ПБ являются микроорганизмы почечного происхождения. Бактериурию часто отмечают у женщин черной расы, у беремен­ных с расширением ЧЛС, при наличии серповидных эритроцитов, недостаточности сфинктера мочевого пузыря. Среди 154 беремен­ных, страдающих недержанием мочи, бактериурия была обнару­жена у 25,3%, а в контрольной группе (196 беременных) — только у 4,6%. Бактериурия и пиелонефрит при недостаточности сфинк­тера мочевого пузыря наблюдаются тем чаще, чем длительнее не­держание мочи.

Одни авторы утверждают, что не всегда можно решить, являет­ся ли впервые обнаруженная во время беременности ББ действи­тельно приобретенной в этот период или она представляет собой проявление хронического пиелонефрита. Другие высказываются за то, что беременность сама по себе не предрасполагает к возник­новению бактериурии. Так, только 1,5% беременных с исходно от­рицательным посевом мочи приобретают это заболевание во время беременности, а у большинства оно отмечается и до беременности.

На частоту ББ, несомненно, влияет половая активность. Бакте­риурия наблюдается у 1-2% незамужних, в замужестве ее частота увеличивается, достигая 7%.

Приблизительно у половины больных с ББ она имеет почечную природу, а у остальных исходит из мочевого пузыря, но с практиче­ской точки зрения определение источника ББ имеет малое значение.

Одноразовая катетеризация мочевого пузыря приводит к разви­тию бактериурии у 1% небеременных и 20% беременных женщин. Если катетер находится в мочевом пузыре в течение 48 часов, то бактериурия наблюдается у 71% больных; если его вводят на 4 дня, то инфицирование часто достигает 100%. Патогенные ор-

--------------------------------------- Глава 7 -------------------------------------------

ганизмы могут попадать в мочевой пузырь как через просвет кате­тера, так и между стенкой катетера и слизистой оболочкой уретры. У 25-40% беременных с нелеченной бактериурией и только у 1,1% женщин, прошедших курс лечения, развивается пиелонеф­рит, поэтому все беременные должны пройти скрининговое обсле­дование на ББ во время первого посещения врача. Тем, у кого посев мочи дал положительные результаты, необходимо назначить лече­ние и последующие культуральные исследования мочи при дис­пансерном наблюдении. Разовая доза антибиотиков (ампициллин, аугментин, цефалексин, амоксациллин, флемоксин, фосфамицина брометамол) достаточно эффективно купирует бактериурию у 2/3 больных, у 12% женщин отмечаются рецидивы. Независимо от схемы или продолжительности лечения (однократное применение антибиотика, короткий, 3-5 дней, или длительный, 10-24 дней, курс) приблизительно у 1/3 больных во время беременности возни­кает рецидив или повторное инфицирование. У таких женщин не­обходимо производить повторные контрольные посевы мочи на протяжении всей беременности.

ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ

Пиелонефрит — самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Пиелонефрит представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным ее поражением интерстеци-альной ткани, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией, с вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек. Вос­палительный процесс может наблюдаться во время беременности, в родах и после родов, т. е. на протяжении всего гестационного перио­да. В связи с этим выделено понятие «гестационный пиелонефрит».

Гестационный пиелонефрит (ГП) — это не особая нозологи­ческая форма, он лишь совпадает по времени с гестационным пе­риодом. Возникновение и развитие гестационного пиелонефрита обусловлено наличием ряда факторов (рис. 7.1), среди которых ведущими являются: нарушение уродинамики верхних мочевыво-дящих путей и наличие инфекционного очага в организме.

Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (65%) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная па­лочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, эн­терококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. Следует отметить, что более чем в половине случаев (56%) пре-

Глава 7

Рис. 7.1. Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита у беременных (ПБ)

обладает смешанная флора. В отделяемом из цервикального кана­ла у родильниц с гестационным пиелонефритом в 20% случаев обнаруживаются хламидии, в 34% — гарднереллы, в 46% — гри­бы рода Candida.

Пути проникновения инфекции в почку различны: гематоген­ный, уриногенный и др. (рис. 7.2). Инфицирование происходит в основном гематогенным путем. Возможность проникновения воз­будителей инфекции в почку по лимфатическим путям маловеро­ятна, так как движение лимфы при отсутствии воспалительного процесса в почках имеет направление от почек, а не наоборот. Рет­роградный ток лимфы возникает только при лимфадените. Урино­генный, восходящий путь проникновения инфекции в почку реализуется при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов и особенно — пиелоренальных рефлюксов.

Рис. 7.2. Патогенез восходящего пиелонефрита беременных

Основные черты морфологических изменений в почках, харак­терные для пиелонефрита, выражаются в наличии полиморфности и очаговости. Воспалительные изменения в почке, будучи вначале очаговым процессом, с каждой новой атакой приобретают диффуз­ный характер. Поражение воспалительным процессом межуточ­ной ткани почек влечет за собой нарушение межклеточного обмена веществ. Как и всякое воспаление, пиелонефрит носит вначале серозный, а затем приобретает гнойный характер. При серозном воспалении наблюдается отек межуточной ткани и сдавление по­чечных канальцев. Острый гнойный пиелонефрит проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного аб-

--------------------------------------- Глава 7 --------------------------------------------

сцесса и карбункула почки. По окончании воспалительного про­цесса в почке отсутствует истинное восстановление межуточной ткани, и на месте воспалительных очагов в интерстиции разраста­ется рубцовая ткань.

Клиника

Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление.

Острому пиелонефриту беременных и родильниц присущи чер­ты тяжелого общего инфекционного заболевания с выраженной интоксикацией организма и наличием характерных локальных симптомов; последние менее выражены у родильниц, чем у бере­менных. В начале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса. Местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными.

В первые дни болезни при гнойном пиелонефрите нередко на­блюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой, головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами боль­ные обычно вялые, адинамичные.

В процессе развития заболевания к общим симптомам постепен­но присоединяются локальные: боли в поясничной области, соот­ветствующей стороне поражения, с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставля­ет думать о переходе воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через оп­ределенные промежутки времени гектическое повышение темпе­ратуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.

Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно ло­кализуются в области пораженной почки. По ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появля­ются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмеча­ются болезненность и напряжение мышц живота. Наблюдается

------------------------------- Глава 7 ------------------------------

болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинными поясничны­ми мышцами и спереди соответственно верхней «мочеточниковой» точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным.

Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без ознобов, симптомов интоксикации и часто без болей в пояснице. Распознается он преимущественно по лабораторным признакам.

Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса — явление весьма частое. Ему присущи тупые боли в поясничной об­ласти, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, голов­ная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто жен­щины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого может быть положительным. У 16% женщин отмечается гипо-хромная анемия. В анализах мочи определяются умеренная проте-инурия (менее 1 г/л), лейкоцитурия, микрогематурия, которая возможна и при отсутствии камней в почках и мочеточниках. Ана­лизы мочи нужно делать несколько дней подряд, однократное ис­следование редко дает указание на пиелонефрит.

Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита яв­ляются: лейкоцитурия, боли в поясничной области, высокая сте­пень бактериурии, протеинурия, анемия, характерные признаки, выявляемые при экскреторной урографии; реже встречаются функциональные нарушения, которые обнаруживаются при хро-моцистоскопии.

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различ­ные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних моче-выводящих путей. Если в I триместре беременности могут наблю­даться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота и наружные половые органы (при этом бо­ли по своему характеру напоминают почечную колику), то во II и III триместрах боли обычно неинтенсивные.

Особенности клинического течения гестационного пиелонеф­рита:

1) длительная бессимптомная бактериурия;

2) признаки эндогенной интоксикации без температуры и сдви­га в крови (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия

и др.);

--------------------------------------- Глава 7 -------------------------------------------

3) раннее начало развития анемии без эффекта от лечения пре­паратами железа;

4) длительное рецидивирующее течение с быстрым переходом в тяжелое течение, вплоть до шока;

5) акушерские осложнения: угроза прерывания беременности и неэффективность токолитиков, хроническая гипоксия плода, ФПН, внутриутробное инфицирование плода, преждевременные роды, кровотечения, эндометриты после родов.

Диагностика

Из клинико-лабораторных исследований основными для диа­гностики и уточнения клинико-анатомической формы острого пиелонефрита являются клинический, биохимический, бактерио­логический анализы крови и мочи.

Для пиелонефрита характерны:

— изогипостенурия и никтурия;

— патогномоничные изменения в формуле крови: сдвиг влево вплоть до миелоцитов и юных форм, лейкоцитоз, анэозинофилия, лимфопения в сочетании с выраженной анемией (ниже 90 г/л);

— гиперазотемия, особенно гиперкреатининемия.

У больных с гнойно-деструктивными формами пиелонефрита, особенно с его торпидным течением, на фоне малоэффективной консервативной терапии развивается картина токсического гепа­тита: желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени, гипербилирубинемия, повышение активности аланиновой и аспа-рагиновой трансаминаз.

Патологические изменения в осадке мочи (лейкоциты, эритро­циты, цилиндры) наблюдаются далеко не у всех беременных с острым пиелонефритом. Более информативны и достоверны кли­ническое и бактериологические исследование мочи, полученной при катетеризации мочеточника, при этом тотальная лейкоциту-рия выявляется у 70-80% беременных с острым пиелонефритом.

Из современных методов ведущая роль в диагностике пиелонеф­рита беременных принадлежит ультразвуковому исследованию по­чек. УЗИ не только дает представление о ретенционных изменениях чашечно-лоханочной системы почки, но и обнаруживает очаговые (карбункул, абсцесс) изменения ее паренхимы, воспалительную реакцию паранефральной клетчатки. Экскреторная урография применяется только в экстремальных случаях, когда речь идет о жизни беременной (двустороннее поражение, неясное анатомо-функциональное состояние противоположной почки и т. д.).

—----------------------------------- Глава 7 -------------------------------------------

Лечение

Основой лечения острого пиелонефрита и бессимптомной бакте-риурии является применение антибактериальных препаратов. Пенициллины представляют наиболее безопасную и широко используемую группу антибактериальных препаратов во время беременности. К ним относят: аугментин (1,2 г х 1 раз в день), ок-сациллин (3-4 г в сутки) или ампициллин (0,5 г х 4 раза в сутки), флемоксин (1,5 г в сутки), флемоклав (0,5 г х 2 раза в день), фосфа-мицина брометамол (3,0 г однократно). Цефалоспорины I и II поко­ления (в первую очередь цефазолин, цефокситин, цефуроксин, цефметозол, цефалотин), а также цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) рассматриваются как эффективные и достаточно бе­зопасные антибактериальные средства у беременных. Например: (зиннат 250 мг х 2 раза в день), цепорин, цефалоридин, кефзол, клафоран (0,5-1,0 г 3-4 раза в сутки в/в или в/м). Лечение анти­бактериальными препаратами проводится в течение 8-10 дней. Аминогликозиды (канамицин, гентамицин) вызывают нефро- и ототоксический эффект, поэтому их следует назначать лишь в ис­ключительных случаях при сохранной функциональной способно­сти почек и отсутствии заболеваний органа слуха. Стрептомицин, левомицетин, тетрациклин беременным противопоказаны.

При выявлении хламидийной инфекции в осадке мочи назнача­ют эритромицин — по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней; рова-мицин — 3 млн ед. 2 раза в сутки в течение 10 дней. Местно: инсти-ляция раствором цитеала в разведении 1:10 с экспозицией 2, № 10.

При микоплазменной инфекции: эритромицин — по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней; ровамицин — 3 млн ед. 2 раза в день № 8-10. Указанные антибиотики применяются после 12-недельно-го срока беременности. Целесообразно одновременное проведение витаминотерапии, применение иммуноглобулинов, адаптагенов и других общестимулирующих препаратов, местное лечение — то же, что и при хламидиозе.

Со II триместра применяют антибактериальные препараты — 5-НОК (2 таблетки х 4 раза — 4 дня, затем 1 таблетка х 4 раза — 10 дней), невиграмон (2 капсулы х 4 раза — 4 дня, затем 1 капсула х 4 раза — 10 дней), аугментин — 1,2 г 1 раз в день на протяжении 7-10 дней, зиннат — 250 мг 2 раза в день на протяжении 8-10 дней, монурал — 3,0 г однократно в день на протяжении 3-х дней.

--------------------------------------- Глава 7 --------------------------------------------

В послеродовом периоде лечение основывается на тех же прин­ципах, что и во П-Ш триместрах, но необходимо помнить, что гентамицин, канамицин, линкомицин, эритромицин долго сохра­няются в молоке, поэтому их назначать не рекомендуется. Родильницам можно назначать аугментин, зиннат (зинацеф), фле-моксин, флемоклав в тех же дозах, что и при беременности.

В комплексное лечение включается десенсибилизирующая те­рапия: супрастин, димедрол, дипразин. Диета с ограничением ост­рой пищи.

В случаях неуспешности консервативной терапии показана опе­рация — нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия.

Тактика ведения беременности. Своевременно и правильно ле­ченный пиелонефрит не представляет серьезной опасности для развития беременности и плода. Несмотря на это, больные пиело­нефритом должны быть отнесены к группе высокого риска по возникновению осложнений в периоде гестации: анемия, преэк-лампсия, острая почечная и хроническая почечная недостаточ­ность, гипоксия плода, риск внутриутробного инфицирования плода.

М.М. Шехтман (1987), В.Н. Серов и соавт. (1989) выделяют 3 степени риска. К I степени риска относятся больные с неослож-ненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; ко 11 степени риска — больные хроническим пиелонефритом, суще­ствовавшим до беременности; к III степени риска — больные с гипертензией или азотемией, пиелонефритом единственной почки. Больным с I и II степенями риска разрешается беременность. Они должны находиться на диспансерном учете. При III степени риска беременность противопоказана. Больные с I степенью риска могут получать помощь и рожать в родовспомогательных учреждениях II уровня аккредитации; со II степенью риска — обязательно долж­ны быть переведены в больницы III уровня аккредитации.

Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитали­зированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков преэклампсии или ухудшении состояния плода (гипо­ксия, гипотрофия). В последние годы для лечения тяжелых пиело­нефритов беременных успешно применяют эфферентные методы лечения (плазмаферез, АУФОК, озонотерапию). Алгоритм ведения пациенток с ГП представлен на рисунке 7.3.

Родоразрешение. При пиелонефрите рекомендуется родоразре-шение через естественные родовые пути. В родах следует назначать спазмолитики, анальгетики, проводить профилактику асфиксии

Глава 7

Рис. 7.3. Алгоритм ведения пациенток с гестационным пиелонефритом (ГП)

Глава 7 ------------------------------------------

плода. Родоразрешение кесаревым сечением производится только по строгим акушерским показаниям.

Эти новорожденные составляют группу риска развития гнойно-септических заболеваний. Им назначается антибактериальная и инфузионная терапия. При необходимости дети должны быть пе­реведены в специализированный педиатрический стационар.