Лечение кондилом у беременных

Кондиломы аногенитальной области обычно обостряются во время беременности и зачастую регрессируют в послеродовый пе­риод. Трихлоруксусная кислота или криотерапия являются мето­дами выбора во время беременности при лечении кондилом, если они являются не слишком большими и не слишком распространен­ными. Резистентные кондиломы лучше всего лечить при помощи

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------------

лазерной терапии. При невозможности проведения лазерной тера­пии разумной альтернативой являются хирургическое иссечение бородавок, электрохирургия или комбинация этих двух методов. При подозрении на возможность возникновения осложнений при родах методом выбора является кесарево сечение. Однако опас­ность инфицирования респираторного тракта ребенка ВПЧ при родах не является слишком большой, чтобы рекомендовать родо-разрешение путем операции кесарева сечения. Цитотоксические препараты (подофиллин, подофиллотоксин и 5-ФУ) противопока­заны для лечения беременных.

Профилактика

Высокие требования к гигиене и адекватное очищение заражен­ных предметов являются основой в контролировании трансмиссии ПВЧ. ПВЧ-инфекцию относят к инфекциям, передаваемым поло­вым путем (ИППП), что требует осуществления своевременных профилактических мероприятий:

— выявление и лечение больных с кондиломатозом гениталий других инфекций аногенитальной области;

— активное лечение кондилом аногенитальной области на ран­них стадиях и дальнейшее наблюдение для своевременного выяв­ления их прогрессирования;

— обучение больных использованию барьерных контрацепти­вов;

— ограничение случайных сексуальных контактов для предот­вращения инфицирования (либо реинфицирования) ВПЧ и други­ми ИППП;

— выявление, обследование и лечение половых партнеров;

— скрининг всех женщин с бородавками аногенитальной
области на наличие CIN (цервикальной внутриэпителиальной не-
оплазии) с применением цитологического исследования и кольпо-
скопии;

— активное лечение клинических форм ПВЧ-инфекции.
Любые средства предотвращения развития инфекции ПВЧ у но­
ворожденного связаны с адекватным лечением заболевания матери.

Выводы

1. В зависимости от вызываемых повреждений (таких как доб­рокачественные гиперпластические, предраковые и раковые) ПВЧ подразделяются на ПВЧ низкого и высокого риска.

—----------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

2. Распространенность ПВЧ чрезвычайна высока — обнаружи­вается в гениталиях у 40-80% женщин. Однако только у некоторых людей наблюдаются клинические проявления ПВЧ-инфекции в об­ласти гениталий.

3. Распространенность клинически обнаруживаемых поврежде­ний в результате генитальных инфекций ПВЧ среди женщин со­ставляет только 1-3%.

4. У большинства людей инфекции ПВЧ протекают в субклини­ческой или латентной форме, а среди женщин субклиническая ин­фекция ПВЧ составляет 13-34%.

5. Подавляющее большинство инфекций ПВЧ обнаруживается у женщин детородного возраста и наиболее часто — в возрасте от 18 до 30 лет. ПВЧ-инфекции могут иметь значение в сфере перина­тального и педиатрического здоровья.

 

6. Возможна вертикальная трансмиссия от инфицированной матери к новорожденному.

7. Для диагностики папилломавирусной инфекции используют физикальное обследование, кольпоскопическое, цитологическое об­следование, лабораторные методы по определению ВПЧ-антигена.

8. Для лечения остроконечных кондилом используются различ­ные виды химических коагулянтов, цитостатиков и физиохирур-гических методов.

9. Для лечения шейки матки предпочтительны хирургические методы лечения.

 

10. Женщины с повреждениями, вызванными ПВЧ без CIN (cer­vical intraepithelial neoplasia — интраэпителиальная неоплазия шейки матки), требуют всего лишь тщательного наблюдения без лечения, так как большинство повреждений исчезают спонтанно.

11. Трихлоруксусная кислота или криотерапия являются мето­дами выбора во время беременности при лечении кондилом.

12. Все женщины с бородавками аногенитальной области
должны быть обследованы на наличие CIN (цервикальной внутри-
эпителиальной неоплазии) с применением цитологического иссле­
дования и кольпоскопии.

13. Профилактика инфекции ПВЧ у новорожденного связана с
адекватным лечением заболевания матери.

-------------- ——----------------- Глава 5 -------------------------------------------------

5.11. ЛИСТЕРИОЗ

Листериоз (синонимы: листереллез, болезнь реки Тигр, неврел-лез, гранулематоз новорожденных) — редкая, но тяжелая инфек­ционная болезнь из группы зоонозов. Однако в последние годы стало очевидным, что листериоз — это инфекция пищевого проис­хождения. У человека заболевание протекает либо в виде острого сепсиса (с поражением центральной нервной системы, миндалин, лимфатических узлов, печени, селезенки, половых органов), либо в хронической форме (бессимптомного носительства). Листериоз встречается во всех странах мира. По данным ВОЗ (1993), в 1990 году было сообщено о 1167 случаях листериоза, подтвержденного выделением возбудителя. В странах Европы наблюдалось 818 слу­чаев, в Северной Америке — 197, Южной Америке — 17, Океании — 65, Азии — 69 и в Африке — 1. Смертность колебалась от 5 до 33%. Среди умерших 147 новорожденных; 24,8% летальных исходов приходилось на детей в возрасте до 2 месяцев и 34,9% — на людей старше 60 лет. Конечно, выявляют и регистрируют далеко не все случаи листериоза человека.

Несмотря на широкое распространение листерий, заболевае­мость относительно невелика (2-3 случая на 1 млн населения в год). Чаще заболевают городские жители, преимущественно в лет­нее время.

Для акушеров-гинекологов актуальность листериоза связана с установлением фактов заражения детей внутриутробно, при транс­плацентарной передаче инфекции, которая приводит к генерализо­ванной форме листериоза у плода. В последнее время участились случаи вспышек листериоза с тяжелым течением заболевания у матерей и новорожденных, пожилых людей, принимающих имму-нодепрессанты, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, ВИЧ-инфицированными.

Этиология

Возбудитель — Listeria monocytogenes — представляет собой короткие (0,5-0,6 мкм) палочки или коккобактерии, грамположи-тельные, аэробы, подвижные, растут в виде гладких колоний. Кап­сул и спор не образуют. По наличию термолабильных жгутиковых (Н) и термостабильных соматических (О) антигенов листерий под­разделяются на 4 серологических типа (1-4), причем типы 1, 3 и 4 подразделяются на подтипы (а, b, с, е). В настоящее время в мире

-------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

90% всех случаев заболеваний человека вызывают возбудители типов 4b, lb, la. Листерии устойчивы во внешней среде. Они дли­тельно сохраняются в испражнениях, почве, зерне, во льду, могут размножаться при температуре холодильника (4-6 С), быстро погибают при нагревании, под воздействием дезинфицирующих препаратов, чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, пенициллинам, рифампицину, стрептомицину, эритроми­цину.

Резервуаром инфекции в природе являются многие виды грызу­нов, преимущественно мышевидных. Выделяют листерии также от домашних животных (кролики, свиньи, лошади, коровы, куры, утки). Листерии нередко обнаруживаются в различных кормах (силос, сено, зерно), в фекалиях человека (1-5%), а также в раз­личных продуктах.

Основной путь заражения — алиментарный, чаще от употребле­ния загрязненных бактериями продуктов. Листериоз передается через свежий сыр, салат из свежей капусты, пастеризованное моло­ко, квашеную капусту, сырые сосиски, паштет. Особенно часто чело­век заражается, употребляя в пищу ранние овощи, при хранении которых в холодильнике происходит накопление листерии и повы­шение их вирулентности. Инфицирование также происходит при употреблении продуктов от больных животных — молока, мяса, яиц, мороженого, мягких сыров. К лицам с наибольшим риском от­носят беременных, больных с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, лимфомы, болезни почек, печени) или принимающих глюкокорти-коиды, циклоспорины, цитостатические средства.

Доказано внутриутробное заражение плода от инфицированной листериозом матери. Меньшее значение имеет инфицирование при контакте человека с больными животными.

Воротами инфекции является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Возможно проникновение возбудителя через миндалины, о чем свидетельствуют случаи развития специфическо­го тонзиллита и поражения регионарных лимфатических узлов.

Для развития манифестной формы инфекции большое значение имеет состояние иммунной системы. Листериозом заболевают пре­имущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. При попадании возбудителя в кровь возникает острая лихо­радочная форма заболевания. В дальнейшем происходит фиксация возбудителя в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезен­ка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менин­гитов и менингоэнцефалитов.

--------------------------------------- Глава 5 -----------------------------------------

Клиническая картина

Инкубационный период продолжается 2-4 недели. Клиничес­кое течение листериоза отличается разнообразием. Различают сле­дующие формы болезни:

1) ангинозно-септическую;

2) глазожелезистую;

3) железистую;

4) нервные формы (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефали­ты, психозы);

5) тифоподобную;

6) листериоз беременных;

7) листериоз новорожденных (септическое течение).

По течению различают острые, подострые и хронические формы.

Острые формы начинаются внезапно, с ознобом, повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (го­ловная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность), ис­чезает аппетит. Длительность лихорадки варьирует от 3-х дней до 2-х недель. Заболевание нередко протекает с экзантемой (крупно­пятнистой или эритематозной сыпью с преимущественной лока­лизацией в области крупных суставов; иногда на лице появляется характерная сыпь, напоминающая фигуру бабочки). При желези­стых формах, кроме названных симптомов, отмечают увеличение и болезненность лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных). Иногда в клинической картине листериоза на первый план выступают симптомы острого гастроэн­терита, острого пиелита, острого эндокардита. При острых формах листериоза нередко увеличиваются печень и селезенка. Длитель­ность лихорадки варьирует от 3 до 14 дней.

Из других форм листериоза можно отметить относительно бла­гоприятно протекающий листериоз кожи, возникающий у ветери­нарных работников и других лиц, постоянно контактирующих с животными. У них болезнь протекает в виде пустулезной сыпи на коже. Из гноя пустул можно выделить листерии.

При хронических формах листериоза возбудитель длительное время может находиться в организме, не вызывая заметных кли­нических проявлений. Иногда они дают обострение в виде легких гриппоподобных состояний или обострения хронического пиелита. При иммуносупрессии организма на фоне новообразований, лейко­зов, лимфогранулематоза, приема кортикостероидов и др. у этих лиц возможно обострение листериоза и даже генерализация ин-

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

фекции. Иногда в этих случаях развивается своеобразный вариант болезни в виде хрониосептического листериозного эндокардита. Описаны случаи передачи и генерализации инфекции при пересад­ке почки.

Листериоз беременных

Беременные заболевают листериозом преимущественно в III триместре. Инфицирование в ранние сроки может приводить к самоабортам, хотя удельный вес листериоза от общего числа спон­танных абортов менее 2%. Беременные могут заболеть любой из описанных выше форм листериоза. Однако у большинства жен­щин, у которых родился ребенок с врожденным листериозом, нет типичных проявлений этой инфекции. Некоторые авторы отмеча­ют, что у беременных за несколько недель до родов наблюдается лихорадка, протекающая с болями в мышцах, ознобом, иногда — с гнойным конъюнктивитом и тонзиллитом. Иногда во время бере­менности наблюдаются случаи легких гриппоподобных форм забо­левания. Вероятно, это признаки обострения (активизации) ла­тентного листериоза, который часто отмечается у беременных жен­щин. Так, при многократном (до 7 раз) обследовании испражнений 137 беременных женщин листерии были выделены у 60 (44%). В другом исследовании листерии в испражнениях беременных обна­руживались в 12%, а в меконии новорожденных выделены лишь в 0,7% случаев. Таким образом, не всякое бактерионосительство приводит к внутриутробному инфицированию плода.

При наличии хронической формы листериоза у беременных воз­можно внутриутробное заражение плода.

Врожденный листериоз

Внутриутробное инфицирование происходит не в результате бес­симптомной инфекции (носительства), а вследствие обострения ла­тентного листериоза во время беременности. При заражении плода рождается мертвый или недоношенный ребенок, который неиз­бежно погибает в течение первых 2-х недель жизни. Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и является своеоб­разным септическим заболеванием, сопровождающимся образова­нием специфических гранулем в различных органах. Эту форму называют септико-гранулематозной или гранулезным сепсисом. Микроскопически — мелкие очажки воспаления, в центре кото­рых среди распадающихся лейкоцитов выявляется большое число

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------- —

частью фагоцитированных очень мелких палочек. В дальнейшем в периферических участках очажка появляется примесь фибрина, а позднее — разрастания грануляционной ткани, состоящей в основ­ном из гистиоцистов. Макроскопически — очажки (листериомы) желтоватого или серого цвета, нередко с красной каемкой. При на­иболее частом гематогенном инфицировании они выявляются прежде всего в печени, однако могут образовываться и в других ор­ганах, особенно в легких. При более редком заражении — около­плодными водами, содержащими листерии, — преобладает поражение легких (при их вдыхании) или кишечника (при их за­глатывании) аналогичного характера.

При заражении новорожденного во время родов признаки врож­денного листериоза появляются через 1-2 недели после рождения. Основные симптомы заболевания: лихорадка (38-39 С и выше), одышка, заложенность носа, цианоз. Поражаются не только верх­ние дыхательные пути, но и легкие. Листерии могут обусловить бронхопневмонию, протекающую иногда с выраженными наруше­ниями бронхиальной проходимости и ателектазами, иногда разви­вается гнойный плеврит. В отдельных случаях пневмония проте­кает как интерстициальная. У большинства больных увеличена печень, наблюдается желтуха; спленомегалия встречается реже.

Помимо желтухи и цианоза у отдельных больных появляется экзантема, которая захватывает туловище и конечности. Вначале появляются темно-красные пятна, затем они превращаются в па­пулы, а некоторые — в везикулы. Отдельные элементы сыпи могут сливаться. Возникают менингеальные симптомы, иногда — судо­роги, неравномерность сухожильных рефлексов, параличи. В этих случаях мелкие гранулемы обнаруживаются во многих внутренних органах. Это своеобразно протекающий сепсис, который обычно приводит к летальному исходу. При нервных формах листериоза появляются менингеальные симптомы (эта форма наблюдается у 75% детей с бактериологически подтвержденным листериозом), симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка. Возможны симптомы энцефалита.

В более легких случаях сыпи может не быть, иногда наблюдают­ся фарингит, конъюнктивит, ринит, понос. После выздоровления у 15-20% реконвалесцентов сохраняются резидуальные явления со стороны центральной нервной системы. Особенностью сепсиса ново­рожденных, в отличие от сепсиса у детей более старшего возраста и взрослых, является отсутствие гиперплазии селезенки и лимфати­ческих узлов.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

Показания к обследованию новорожденных:

— у матери имелось лихорадочное состояние непосредственно перед или во время родов;

— отмечается окраска амниотической жидкости меконием;

— появляются признаки неонатальной инфекции.

Диагностика

Клиническая диагностика затруднена, поэтому необходимо ла­бораторное подтверждение диагноза.

Культивирование. Бактериологическим материалом для иссле­дования являются кровь, смывы зева, цереброспинальная жид­кость, околоплодные воды, плацента, органы мертворожденных или умерших. Для этих целей требуются специальные селектив­ные среды. Для дифференцирования возбудителя листериоза от других представителей рода Listeria применяют тест CAMP и реак­ции ферментации.

Серология. Выявление антител к листериям проводят с помо­щью непрямого теста флюоресцирующих антител (НТФА). Однако серологическая диагностика недостаточно эффективна из-за лож-ноположительных результатов, что обусловлено антигенным род­ством листерий и грамположительных бактерий (стафилококков).

Фаготипирование. Существующая методика фаготипирования не имеет диагностической ценности, так как 36% штаммов явля­ются нетипируемыми.

Гистология. При гистологическом исследовании выявляются такие характерные изменения, как микроабсцессы диаметром до 10 мм, воспаление ворсин и пуповины, а также хорионамнионит.

Диагностика во время беременности. Анализ материнской кро­ви на наличие антител обычно бывает малоинформативным, но его можно применять для определения роли Listeria как вероятной причины недавнего выкидыша, а в ретроспективном аспекте — как этиологического фактора менингита (если бактерии не удалось выделить). Этот тест не используют в качестве скрининг-теста для исследования сывороток, взятых в острой стадии инфекции и в не-онатальный период, а также для обследования бессимптомных пациентов, которые, возможно, инфицировались. Поскольку у па­циентов часто обнаруживаются достаточно высокие уровни анти­тел, поэтому невозможно провести дифференцирование между те­кущей и анамнестической (перенесенной) инфекцией.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------