Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Североамериканский бластомикозСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Синонимы: blastomycosis Gilchrist, бластомикоз Гилкриста, бластомикоз Джилкрайста. Североамериканский бластомикоз — это глубокий микоз, который начинается с поражения легких и при гематогенной диссеми-нации инфекции ведет к поражению кожи, подкожной клетчатки, костей, полового тракта. --------------------------------------- Глава 8 ------------------------------------------------ Этиология Возбудитель — Blastomyces dermatitidis. Гриб проявляет диморфизм. В тканях он представлен дрожжевыми клетками диаметром 10 мкм с толстой (1 мкм) стенкой и размножается почкованием, при этом дочерняя клетка связана с материнской широкой перемычкой. Чаще поражает мужчин, но случаи данной болезни зарегистрированы и у женщин. Обычно заражение происходит воздушно-капельным путем либо контактным — при повреждении кожи. Заболевание спорадическое, эпидемии возникают редко. Наибольшая вероятность встречаемости данного заболевания — лесистые зоны с высокой влажностью, бассейны крупных рек. Чаще заболевают люди, работающие или проводящие досуг на воздухе (сельскохозяйственные рабочие, туристы, грибники, рыболовы, охотники). Патогенез. Blastomyces dermatitidis попадает в легкие вместе с пылью. Первичная легочная инфекция обычно протекает бессимптомно и проходит самостоятельно. Возможно гематогенное распространение инфекции в кожу, кости, легкие, половые органы. Встречается хроническая форма бластомикоза и реактивация латентных очагов инфекции в легких и в других органах. Защита макроорганизма при бластомикозе основывается на реакциях клеточного иммунитета. Большинство конидиев возбудителя поглощается и уничтожается нейтрофилами. Кроме того, альвеолярные макрофаги препятствуют переходу конидиев в дрожжевую фазу. Образование антител при бластомикозе не защищает от прогрес-сирования инфекции. Факторами риска являются диссеминированная инфекция, нарушения клеточного иммунитета, ВИЧ-инфекция при снижении числа лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл. Клиника Длительность инкубационного периода в среднем 45 суток, это зависит от состояния иммунитета и количества попавшего в организм возбудителя. Первичная легочная инфекция, как правило, протекает бессимптомно, реже напоминает грипп или пневмонию и проходит самостоятельно. Высыпания могут появиться одновременно с легочной инфекцией либо спустя месяцы и годы. Хрониче- --------------------------------------- Глава 8 ------------------------------------------------- екая легочная инфекция сопровождается лихорадкой, кашлем, потливостью по ночам, потерей веса, язвами на коже, болезненными при пальпации. Случаи бластомикоза описаны у беременных женщин. При распространенном бластомикозе во всех случаях отмечалось трансплацентарное заражение плода, с последующей антенатальной или ранней неонатальной гибелью. При диссеминированной инфекции вначале возникают элементы сыпи, затем образуется воспаленный узел, который увеличивается в размерах и изъязвляется. Возможно формирование подкожного узла, над которым образуется много мелких пустул. В дальнейшем образуются бляшки с бородавчатой поверхностью, покрытые корками, с четкими извилистыми границами. Если корку приподнять, из-под нее проступает гной. Периферический рост в одном направлении приводит к тому, что очаг поражения напоминает половину или три четверти луны. Заживление начинается с центра: образуется атрофический рубец, напоминающий географическую карту. Обычно наблюдается симметричное поражение туловища, реже — лица, кистей, предплечий. У половины больных образуются множественные очаги бластомикоза. При контактном заражения очаг локализуется в месте внедрения возбудителя. У 25% больных поражается слизистая рта и носа, у половины из них очаг распространяется на прилегающую кожу, возможно поражение гортани. Первичная легочная инфекция выглядит как узловатая или полиморфная экссудативная эритема. В дальнейшем формируются множественные мелкие очаги, инфильтраты, каверны. Кости поражаются у половины больных. Остеомиелит грудных и поясничных позвонков, крестца, костей таза, черепа, ребер, длинных трубчатых костей может сопровождаться образованием свищей и крупных подкожных абсцессов. Увеличение регионарных лимфоузлов характерно только для первичной кожной инфекции. Диагностика Клиническая картина подтверждается результатами посева би-опсийного материала, мокроты, гноя, мочи. Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия. В мазках гноя и мокроты, обработанных гидроксидом калия, выявляют отдельные крупные (8-15 мкм) почкующиеся клетки с толстой двухконтурной стенкой, соединенные широкой перемычкой. --------------------------------------- Глава 8 ------------------------------------------- Посев. Для посева используют мокроту, гной, секрет предстательной железы, биопсийный материал. При патоморфологическом исследовании кожи определяют псевдоэпителиоматозную гиперплазию эпидермиса. В микроабцес-сах дермы с помощью серебрения или ШИК-реакции выявляют почкующиеся клетки с толстыми стенками, соединенные широкой перемычкой. Окраска срезов муцикармином позволяет отличить Blastomyces dermatitidis от Cryptococcus neoformans. Определение антигенов Blastomyces dermatitidis. В крови присутствуют антигены Blastomyces dermatitidis. Кожные пробы не разработаны. Рентгенография грудной клетки. При острой легочной инфекции определяют инфильтраты в легких, увеличение прикорневых лимфоузлов. Рентгенологические проявления хронической легочной инфекции разнообразны. Дифференциальный диагноз проводится с бляшками с бородавчатой поверхностью, плоскоклеточным раком кожи, гангренозной пиодермией, грибовидным микозом (опухолевая стадия), эктимой, бородавчатым туберкулезом кожи, актиномикозом, нокардиозом, мицетомой, третичным сифилисом (гумма), донованозом, проказой, бромодермой. Лечение и профилактика Из-за широкого распространения Blastomyces dermatitidis в природных очагах первичная профилактика невозможна. При острой легочной инфекции противогрибковые средства не обязательны, особенно если на момент постановки диагноза наступило улучшение. Если же заболевание осложнилось менингитом или респираторным дистресс-синдромом взрослых, показана госпитализация и назначение внутривенного введения амфотерицина В. Препаратом выбора для лечения бластомикоза является итрако-назол — от 200 до 400 мг/сут внутрь в течение как минимум 2-х месяцев. Женщинам репродуктивного возраста в период лечения следует применять надежные методы контрацепции, поскольку в экспериментах показано эмбриотоксическое и тератогенное действие препарата. Применение во время беременности оправдано только в том случае, если ожидаемый эффект лечения у матери превышает потенциальный риск для развития плода. Не рекомендуется применение данного препарата во время лактации. --------------------------------------- Глава 8 ------------------------------------------- Препарат резерва — кетоконазол (низорал) в дозе 400-800 мг/сут. Период беременности и кормления грудью являются противопоказанием для его применения. Препарат выбора для беременных — амфотерицин В, в количестве 120-150 мг в неделю до общей дозы 2 г. После улучшения состояния лечение продолжают амбулаторно, в режиме — 3 раза в неделю. Существует еще одна схема лечения данным препаратом, которая заключается во внутривенном введении: капельно вводится по 250 ЕД/кг — в 1-й день, 500 ЕД/кг — во 2-й день и по 1000 ЕД/кг — через день либо 2-3 раза в неделю. Курс лечения — 4-8 недель. Общая доза препарата на курс не должна превышать 1 500 000-2 000 000 ЕД. После 20-го введения — перерыв 10 дней, а затем проводят повторный курс лечения. Наружно используют мазь — 2 раза в день в течение 10 дней. Новые липосомные формы препарата менее токсичны. При непереносимости амфотерицина В назначают итраконазол или кетоконазол. До внедрения в клиническую практику амфотерицина В летальность диссеминированной инфекции достигала 80-90%. Итраконазол помогает в 95% случаев. кокцидиоидоз Синонимы: coccidioidosis, кокцидиоидомикоз, долинная лихорадка, пустынный ревматизм. Кокцидиоидоз — это глубокий микоз, протекающий с первичным поражением легких. Во многих случаях заболевание проходит самостоятельно, но у ряда больных инфекция распространяется гематогенным путем в кожу, кости, мозговые оболочки. При этом возникают множественные очаги хронического гранулематозного воспаления. Этиология Возбудитель — Coccidioides immitis. Гриб проявляет диморфизм, обитает в почве в виде мицелия и наиболее распространен в засушливых зонах западного полушария. Диссеминированным кокцидиоидозом чаще болеют мужчины и женщины во время беременности. Заражение обычно происходит воздушно-пылевым путем — при вдыхании вместе с пылью артроспор гриба, в результате чего развивается первичная легочная инфекция. Изредка возбудитель про- --------------------------------------- Глава 8 ------------------------------------------ никает в организм через поврежденную кожу. Заболевание носит сезонный характер (с конца весны до осени). Патогенез. Вдыхание спор приводит к возникновению легочной инфекции, которая протекает бессимптомно либо сопровождается гриппоподобным синдромом. При нарушениях клеточного иммунитета возникает диссеминированная инфекция, склонная к рецидивам. Клеточный иммунный ответ — основное звено противостояния кокцидиоидной инфекции и невосприимчивости к повторному заражению. Гуморальный иммунитет большой роли в защите макроорганизма не играет. Антитела классов IgM и IgG появляются уже в начале инфекции, но не защищают от ее прогрессирования и дис-семинации. У лиц, перенесших первичный кокцидиоидоз, развивается стойкий иммунитет к экзогенной реинфекции. Факторами риска являются беременность, иммуносупрессив-ная терапия, ВИЧ-инфекция с низким уровнем лимфоцитов CD4, принадлежность к цветной расе. В последние годы заболеваемость значительно возросла, особенно на юге Калифорнии. В США ежегодно регистрируется 100 тысяч случаев, большинство из них протекает бессимптомно. По результатам кожных проб, в природных очагах инфекции кокцидиоидо-зом заражено 16-42% молодых людей. Заболевание возникает у 25% ВИЧ-инфицированных и особенно широко распространено в Аризоне и Калифорнии. Клиника Инкубационный период составляет 1-4 недели. У 60% зараженных заболевание протекает бессимптомно. Большинство заболевших проживают в природных очагах и выздоравливают самостоятельно. Острый легочный кокцидиоидоз проявляется лихорадкой, ознобом, недомоганием, потерей аппетита, миалгией, болью в груди, увеличением лимфоузлов. Характерны распространенная эритема, кореподобная сыпь, крапивница, узловатая эритема, полиморфная экссудативная эритема на коже и слизистых. При диссеминированном кокцидиоидозе (кожный, костно-сус-тавной, менингит) больные жалуются на головную боль, боли в костях. На коже возникают папулы, пустулы, бляшки, узлы, абсцессы, флегмона, множественные свищи, язвы, бородавчатые разрастания, гранулемы, рубцы. При поражении поясничных по- --------------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------- звонков развивается остеомиелит, возможно формирование натечного абсцесса ЦНС, менингит. Диссеминированный кокцидиоидоз обычно возникает при нарушениях иммунитета, особенно часто — при ВИЧ-инфекции. Менингит плохо поддается лечению, а легочный и диссеминированный кокцидиоидоз часто рецидивируют. Среди ВИЧ-инфицированных летальность кокцидиоидоза составляет 43%, при тяжелом поражении легких — 60%, частота рецидивов очень высока. Первичное поражение кожи встречается крайне редко, при этом образуется узел, который впоследствии изъязвляется. Иногда развивается лимфангиит и регионарный лимфаденит (споротрихоид-ная форма заболевания), который локализуется на центральной части лица (особенно на носогубных складках), конечностях. По данным литературы, не имеется сведений о внутриутробном инфицировании плода кокцидиоидозом. В ранний неонатальный период новорожденные инфицируются через дыхательный тракт. Диагностика Обнаружение сферул в мокроте или гное; идентификация колонии Coccidioides immitis производится при посеве и в результате биопсии кожи. При патоморфологическом исследовании кожи выявляется гранулематозное воспаление. В тканях находят сферулы — крупные круглые спорангии гриба, заполненные спорами. Посев проводят на среду Сабуро. Для посева используют гной или биопсийный материал. Сведения о недавних поездках больного оказывают существенную помощь при постановке диагноза диссеминированного кокцидиоидоза, если больной проживает вне природного очага. Дифференциальный диагноз проводится с бородавками, фурункулами, эктимой, бромодермой, розовыми угрями, ограниченным нейродермитом, узловатой почесухой, кератоакантомой, североамериканским бластомикозом, криптококкозом, туберкулезом кожи, третичным сифилисом, пиодермиями. Лечение и профилактика как при криптококкозе. ТУБЕРКУЛЕЗ Туберкулез (от латинского tuberculum — бугорок) — инфекционное заболевание человека, вызываемое несколькими разновидностями туберкулезной микобактерии (устаревшее название — палочка Коха). _------------------------------------- Глава 8 ------------------------------------------- Этиология Возбудитель — патогенный микроорганизм рода Micobacterium семейства Actinomycetacae. Существует три группы микобакте-рий: истинные микобактерии — патогенные для человека; кислотоустойчивые условно-патогенные микобактерии (атипичные); кислотоустойчивые сапрофиты. Среди истинных микобактерии, в зависимости от патогенности для человека и животных, выделяют следующие типы: • М. tuberculosis — возбудитель туберкулеза человека; • М. bovis — возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота; Микобактерия туберкулеза (МВТ) грамположительная, не образует спор и капсул, устойчивая к кислотам, спиртам и щелочам, факультативный аэроб (для ее нормального развития необходим кислород). Размножается путем простого деления или почкованием, цикл простого деления длится около суток. Заражение туберкулезом наиболее часто происходит аэрогенным путем (90%), реже — алиментарным (1-2%) или контактным (5-6%), очень редко — внутриутробным. Аэрогенный путь передачи, как правило, воздушно-капельный и пылевой — от человека с активным туберкулезным процессом. Патогенез. Среди социальных и медицинских проблем общества туберкулез занимает особое место. Это инфекционное заболевание, поэтому, как и другие инфекции, подчиняется общим законам эпидемического процесса, который включает три основных звена: источник инфекции, механизм передачи и восприимчивость к туберкулезу организма. Далеко не всегда инвазия МВТ в организм человека приводит к заболеванию — это зависит от количества и вирулентности МВТ, длительности контакта с больным, врожденных и приобретенных иммунных факторов. Туберкулез может поражать практически все органы и системы человека: легкие, кости, суставы, мочевыделительную, половую, лимфатическую, центральную нервную системы и т. д. При аспирации в дыхательные пути человека МВТ должны проникнуть через ряд природных барьеров: мерцательный эпителий бронхов, слизь, которую продуцируют железистые клетки с поверхностно-активными веществами (лизоцим, комплемент, про- --------------------------------------- Глава 8 ------------------------------------------------- пердин, Р-лизины). Если все же большое количество вирулентных бактерий проникает в ткани легкого, начинается поглощение МКБ легочными макрофагами. В неиммунизированном организме макрофаги не способны к эффективному лизису и возбудители туберкулеза начинают размножаться внутриклеточно. Считается, что образование антител не имеет решающего значения в противотуберкулезном иммунитете в связи с тем, что МВТ способны к внутриклеточному паразитированию. Большее значение имеют механизмы клеточного иммунитета, которые осуществляются сенсибилизированными Т-лимфоцитами. Беременность и послеродовый период отрицательно влияют на течение туберкулеза. Возникновению туберкулеза у беременных способствуют значительные функциональные изменения многих органов и систем: эндокринной, сердечно-сосудистой, выделительной. Повышенная нагрузка на организм беременной изменяет его защитную функцию — снижает иммунитет. Наиболее опасные периоды, способствующие прогрессированию туберкулеза или обострению старых туберкулезных очагов, — 8-10-я и 22-24-я недели беременности, последние недели перед родами и первые полгода после них. Во второй половине беременности, когда начинается интенсивный рост плода, у женщины отмечается высокое стояние диафрагмы, что уменьшает эластическое натяжение легких, поэтому данный период менее опасен для развития туберкулеза. Ухудшение течения туберкулеза в послеродовом периоде обусловлено эндокринными изменениями в организме; кроме того, так называемая «абдоминальная декомпрессия» вследствие опускания диафрагмы способствует аспирации казеозных масс при кавернозных формах в здоровые отделы легких. Внутриутробное заражение плода происходит редко. Гематоген-но МБТ проникают к плоду через вену пуповины в печень, а через ductus venosus Aurantii — в правую половину сердца и легкие. Первичный афект формируется в печени и иногда в легких. Возможно также заражение при аспирации или заглатывании плодом инфицированных околоплодных вод с формированием первичного абдоминального афекта. Во всех случаях поражаются регионарные лимфатические узлы с массивным казеозом. При всех вариантах возможна генерализация процесса, формирование милиарных очагов в разных органах. --------------------------------------- Глава 8 ------------------------------------------- Клиника Клиническая классификация туберкулеза, принятая в Украине, основывается на патогенетических, морфологических и клини-ко-рентгенологических принципах. Она включает: — основные клинические формы; — характеристику туберкулезного процесса; — осложнения; — остаточные изменения излеченного туберкулезного процесса; — сопутствующие заболевания. Первичным считают туберкулез, который развивается у ранее неинфицированных лиц и характеризуется развитием специфических воспалительных изменений в легких, поражением внутри-грудных лимфатических узлов и лимфангитом. Происходит формирование специфической туберкулезной гранулемы с казеоз-ным центром и лимфоидным валиком вокруг. В это время можно выявить положительную реакцию на туберкулин. С момента заражения до появления положительной реакции на туберкулин проходит от 3-х недель до 4-х месяцев. Такая форма туберкулеза чаще диагностируется у детей. При неосложненном течении симптомы заболевания быстро проходят, постепенно рассасываются специфические изменения в легких и лимфоузлах. Однако возможно и осложнение течения данной формы туберкулеза с развитием первичной каверны гематогенной и лимфогенной диссеминацией процесса. Туберкулез может носить острый, подострый и хронический характер. Общепринятым является тот факт, что беременность отягощает состояние женщины, поскольку происходит мобилизация всех систем организма. Наибольший риск появления или обострения туберкулеза приходится на первую половину беременности и последние недели перед родами. Существуют определенные особенности клиники туберкулеза легких у беременных. В первые месяцы беременности клинические проявления туберкулеза аналогичны проявлениям вне беременности, но они часто наслаиваются на симптомы раннего токсикоза (слабость, снижение аппетита, тошнота, потливость и др.), что может быть причиной поздней диагностики заболевания. Во второй половине беременности, когда организм приспосабливается к новым условиям, вспышки туберкулеза протекают малосимптомно. Даже при распространенных инфильтративных и деструктивных зоз --------------------------------------- Глава 8 ------------------------------------------- до родов является вынужденным, и при своевременной и правильной терапии удается спасти мать и ребенка. Доказано, что беременность следует прерывать при фиброзно-кавернозном и кавернозном туберкулезе легких (в любом сроке); при хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе (в любом сроке); при сочетании туберкулеза с легочно-сосудистой недостаточностью, сахарным диабетом и другими хроническими заболеваниями, отягощающими состояние женщины; при впервые выявленном очаговом, инфильтративном туберкулезе легких, протекающем с тенденцией к прогрессированию; при всех формах туберкулеза легких, по поводу чего необходимо оперативное вмешательство; при цирротическом туберкулезе легких с явлениями легочно-сосудистой недостаточности; при туберкулезе мочевыде-лительной системы, протекающем на фоне хронической почечной недостаточности I—III степени. Клиника врожденного туберкулеза нетипична. Часто дети умирают в первые дни жизни на фоне внезапного цианоза, или рождаются вроде бы здоровыми, но через 5-10 дней теряют в весе, у них повышается температура, появляется обтурационная желтуха (как следствие сдавления желчевыводящих путей увеличенными лимфатическими узлами), в случае поражения легких — симптомы тяжелой пневмонии, дыхательная недостаточность. При врожденном туберкулезе у новорожденных выявляют гепа-тоспленомегалию (76%), респираторные расстройства (72%), повышение температуры тела (48%) и лймфаденопатию (38%). Подтверждением туберкулезной природы заболевания является нахождение МБТ в желудочном содержимом или трахеальном аспирате новорожденного. При необходимости выполняют биопсию печени. Туберкулиновые пробы обычно отрицательные. Диагностика Основными методами диагностики туберкулеза остаются исследования наличия МБТ в мокроте и другом биологическом материале и рентгенологическое исследование (рентгенография), выполняющееся при наличии клинических показаний в любом сроке беременности или после родов. Что касается результатов дополнительных методов исследования, то кожные туберкулиновые пробы во время беременности не противопоказаны и не теряют своего диагностического значения. Отмечена даже более выраженная чувствительность к туберкулину на фоне беременности. У ВИЧ-инфицированных женщин туберку- --------------------------------------- Глава 8 ------------------------------------------------- изменениях в легких сохраняются относительно удовлетворительное самочувствие, нормальная температура тела. Поэтому важными являются тщательный анализ общего состояния женщины, исследования мокроты на МВТ, при необходимости — рентгенография органов грудной клетки с экранизацией живота. Туберкулез почек у беременных часто расценивают как пиелонефрит. Уродинамические расстройства, характерные для беременных, способствуют развитию и прогрессированию туберкулеза почек и мочевыделительных путей. Поэтому при появлении лейко-цитурии, протеинурии, эритроцитурии необходимо урологическое и бактериологическое обследование пациентки. Туберкулез костей и суставов встречается нечасто, но при свежих, нелеченных формах во время беременности может наступить генерализация процесса. Небезопасными для беременных и родильниц являются генерализованные формы туберкулеза, поражения центральной нервной системы. Клинические проявления туберкулезного менингита у беременных и состав ликвора соответствуют классическим показателям при данном заболевании, но начальные симптомы (тошнота, рвота, головная боль) иногда расценивают как преэклампсию. Ми-лиарный туберкулез и туберкулезный менингит развиваются преимущественно (77%) во второй половине беременности или после родов, и прогноз их серьезен, хотя при условиях своевременной диагностики и лечения наступает излечение. Наблюдается выраженная зависимость между формой туберкулеза и особенностями течения беременности и родов. Так, ограниченный очаговый туберкулез в фазе уплотнения или рассасывания, давно затихшие ограниченные процессы других локализаций, как правило, не дают обострений во время беременности и родов. Диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения и небольшой распространенности при отсутствии обострений на протяжении последних 2-3-х лет также имеет благоприятное течение на фоне беременности. Несмотря на это, такие больные должны подвергаться тщательному контролю со стороны фтизиатра и получать противорецидивную терапию в последние 2 месяца беременности и в период лактации. Совсем другая картина наблюдается при остром и подостром течении диссеминированного туберкулеза легких. Такие формы заболевания особенно тяжело протекают после абортов. Поэтому признается, что пациенткам с милиарным туберкулезом показано пролонгирование беременности на фоне активного антибактериального лечения. При данной ситуации сохранение беременности --------------------------------------- Глава 8 ------------------------------------------- вотуберкулезные препараты (исключая ПАСК) противопоказаны беременным. К ним относятся: канамицин, амикацин, капреоми-цин, этионамид и протионамид, циклосерин, тиосемикарбазон, фторхинолони, кларитромицин, азитромицин. Нежелательно использование этих препаратов в первом триместре беременности. В процессе этиотропного лечения беременных с туберкулезом придерживаются общепринятых принципов химиотерапии схем ВОЗ. С учетом противопоказаний для отдельных препаратов эти схемы могут быть представлены следующим образом. Пациенткам I категории (впервые диагностированный туберкулез легких с бак II категориям (особенно в первой половине беременности), можно В случае неэффективности консервативного лечения или непереносимости туберкулостатиков возможно наложение лечебного пневмоторакса или оперативное вмешательство (удаление пора- --------------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------- линовал анергия возможна лишь в случае уменьшения Т-лимфоци-тов (CD4) ниже 500 мкл-1; у беременных анергия наступает реже, чем вне беременности. Изменения гемограммы у беременных с туберкулезом наслаиваются на отклонения, характерные для гестации (анемия, ускорение СОЭ, небольшой лейкоцитоз), поэтому их оценка иногда затруднена. Однако увеличение процента палочкоядерных нейро-филов, появление их юных форм, эозинопения и моноцитоз более свойственны туберкулезу, чем физиологическому течению беременности. Часто развивается гипопротеинемия, усиливающаяся на фоне преэклампсии. Лечение и профилактика Химиотерапия изменила прогноз для больных туберкулезом, в том числе и беременных женщин. Соблюдение соответствующего режима, полноценного сбалансированного питания с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов, создание психологического комфорта на фоне адекватной химиотерапии являются предпосылкой для выздоровления женщины и завершения беременности физиологическими родами. Сложной остается проблема генерализованного туберкулеза с полиорганным поражением, туберкулезного менингита, хотя и при таких случаях можно достичь положительных результатов. Непростой является также проблема лечения беременных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, потому что такое сочетание приводит к большей угрозе для жизни матери и новорожденного, часто сопровождается химиорезистентностью МВТ. Врачей всегда тревожила проблема возможности токсического (особенно тератогенного) воздействия на плод противотуберкулезных препаратов, используемых для лечения беременной женщины. Наиболее безопасными для лечения туберкулеза во время беременности признаны изониазид (обязательно с витамином Вб), рифам-пицин и этамбутол. В других странах к таким препаратам также отнесен пиразинамид. В рекомендациях Британского Торакального Союза указано, что ни один препарат первого ряда не имеет тератогенного действия, но необходимо избегать применения стрептомицина из-за его ототоксичности. Указанные препараты очень эффективны для лечения больных, у которых сохранена чувствительность к ним МВТ. Пациенткам с химиорезистентным туберкулезом желательно предохраняться от беременности, потому что все резервные проти- ------------------------------------ — Глава 8 ------------------------------------------- женной доли легкого) до 6 месяцев беременности. Залогом успешного лечения туберкулеза у беременных и рождения здорового ребенка является своевременное выявление заболевания. Адекватную тактику ведения родов выбирают с учетом общего состояния женщины, плода и акушерской ситуации. В случае подозрения на врожденный туберкулез или при установлении такого диагноза новорожденному сразу назначают противотуберкулезные препараты (оптимально — рифампицин, изониазид, пиразинамид). Новорожденным противопоказаны ами-ногликозиды, этамбутол, этинамид, протионамид, офлоксацин. Важным является вопрос грудного вскармливания детей матерями с туберкулезом. Хотя проникновение МВТ в грудное молоко является возможным, однако заражение ребенка таким путем встречается очень редко. Инфицирование происходит обычно аэрогенным путем, поэтому необходима немедленная изоляция новорожденного от больной матери. Грудное вскармливание позволено матерям с неактивным туберкулезом и с утихшими процессами, когда в легких нет полостей распада, а бактериальность длится не менее года и подтверждена несколькими отрицательными результатами посева мокроты на МВТ. Кормящей матери продолжают химиотерапию. Противопоказаны таким женщинам лишь фторхи-нолоны и циклосерин, но данные препараты назначают лишь при мультирезистентном туберкулезе, когда грудное вскармливание ребенка запрещено. Тактика кормления здорового ребенка, рожденного матерью с туберкулезом, предусматривает три варианта: — если новорожденный сразу (после первичной обработки) изолирован от матери, ему делают прививку вакциной БЦЖ, а мать продолжают лечить в специализированном стационаре; возвращение ребенка матери возможно не ранее, чем через 6-8 недель (по данным некоторых исследователей — после появления у ребенка положительной послевакцинной реакции на туберкулин); — новорожденному, у которого был контакт с больной матерью, назначают химиопрофилактику изониазидом, после ее завершения делают пробу Манту и в случае отрицательного результата прививают вакциной БЦЖ; — в некоторых странах таким детям назначают химиопрофилактику изониазидом и одновременно прививают вакциной БЦЖ, резистентной к изониазиду. --------------------------------------- Глава 8 ------------------------------------------- Выводы 1. В последнее время наблюдается значительное увеличение случаев микотических инфекций, что связывают с использованием активных антибактериальных препаратов, частым применением глюкокортикостероидов. 2. Случаи глубоких микозов в акушерстве довольно редки, они могут стать причиной как материнской, так и перинатальной смертности. При беременности наиболее часто возможны проявления трех видов глубоких микозов: криптококкоз, бластомикоз, кокцидиоидоз. 3. Заражение может происходить несколькими путями: от больного человека; от больного животного; через предметы обихода (головные уборы, расчески, постельное белье, полотенца и др.). 4. Криптококкоз — это диссеминированная глубокая грибковая инфекция, возбудитель которой содержится в помете птицы, относится к оппортунистическим инфекциям, развивающимся на фоне иммунной недостаточности у больных, длительно подвергающихся лечению глюкокортикостероидами, цитостатиками и антибиотиками. Редко наблюдается у беременных.
5. Североамериканский бластомикоз — это глубокий микоз, развитие которого возможно при беременности. При распространенном бластомикозе во всех случаях отмечается трансплацентарное заражение плода с последующей антенатальной или ранней неонатальной его гибелью. 6. Кокцидиоидоз — глубокий микоз, протекающий с первичным поражением легких, возможно его развитие у женщин во время беременности. Нет сведений о внутриутробном инфицировании плода кокцидиоидозом, однако в ранний неонатальной период новорожденные инфицируются через дыхательный тракт. 7. Туберкулез — инфекционное заболевание человека, вызываемое несколькими разновидностями туберкулезной микобактерии. Беременность и послеродовой период отрицательно влияют на течение туберкулеза. Внутриутробное заражение плода происходит редко. Наблюдается выраженная зависимость между формой туберкулеза и особенностями течения беременности и родов. ------------------------------- Глава 8 ------------------------------ ЛИТЕРАТУРА Новиков А.И., Логинова ЭА. Болезни кожи инфекционного и паразитарного происхождения: Руководство для врачей. — Н. Новгород: Медицинская книга, 2001. — 283 с. Пирля І.Л., Гончарук С.Н. Особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з туберкульозом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1998. — №4. — С 117-119. Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи: Руководство для врачей. — СПб.: Питер, 2000. — 420 с. Савула М.М. Туберкульоз і вагітність // Мистецтво та лікування. — 2004. — №4. — С 54-57. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Факторы резистентности и иммунитет при глубоких микозах // Иммунология, аллергология, инфектология. — 2004. — № 1. — С. 15-20. Томилов А.Ф., Гагарина Л.Н., Салтыкова ТА. О генерализованном криптококкозе // Клиническая медицина. — 1995. — № 1. — С. 57-60. Infections in pregnancy / Larry С. Gilstrap III, Sebastian Faro. — 2nd ed. — New York-Chichester-Weinheim-Brisbane-Singapore-Toronto: Wiley-Liss, 1990. — 345 p. Obstetric and gynecologic infectious disease / Ed. Joseph G. Pastorek II. — New York: Raven Press, 1994. — 798 p. Williams' Obstetrics. / F. Gary Cunningham, Paul C. MacDonald, Norman F. Gant, Kenneth J. Leveno, Larry C. Gilstrap III, Gary D. V. Hankins, Steven L. Clark. — 20th ed. — Stamford, Connecticut: Appleton&Lange, 1998. — 1448 p. ГЛАВА 9 АМНИОТИЧЕСКИЕ ВОДЫ. АМНИОТИЧЕСКАЯ ОБОЛОЧКА И ИНФЕКЦИИ
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; просмотров: 332; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.149.29.190 (0.011 с.) |