Диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей затруднена из-за присутст­вия пассивно приобретенных антител матери, которые могут пер-систировать до 18 месяцев жизни. Ранняя диагностика возможна при помощи культуры вируса, полимеразной цепной реакции (ПЦР), определения антигена р24. Культура ВИЧ является точ­ным методом диагностики, который занимает много времени, является дорогим и требует наличия специализированных лабора­торий. Использование ELISA с целью определения антигена р24 является наиболее распространенным антигенным тестом. Поли-меразная цепная реакция (ПЦР) является методом амплификации последовательности ДНК к неклеточной системе. Техника чувстви­тельна и играет особое значение при исследовании детей, рожден­ных от ВИЧ-сероположительных матерей, при неинформативности серологической диагностики в определении статуса инфекции. Чувствительность ПЦР в первые дни жизни составляет около 40% с дальнейшим быстрым возрастанием до 100% к первому месяцу жизни.

Сразу после рождения ребенка набирается пуповинная кровь для выявления антител к ВИЧ.

Антитела к ВИЧ определяются как у больных, так и у здоровых детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, поскольку материнские антитела циркулируют в организме ребенка до 18 ме­сяцев, в редких случаях — до 3-х лет.

Положительные серологические тесты у ребенка до 18 месяцев не подтверждают наличие у него ВИЧ-инфекции.

Два изолированных отрицательных серологических анализа в возрасте 6-18 месяцев или один отрицательный в возрасте старше 18 месяцев позволяют считать ребенка неинфицированным.

Согласно Закону Украины о СПИДе, все дети, имеющие антите­ла к ВИЧ, выявленные методом ИФА через 18 месяцев после рож­дения, считаются ВИЧ-инфицированными.

Обнаружение антигена р24 обозначает присутствие ВИЧ в кро­ви. Если у ребенка при рождении выявляется антиген р24, то раз­витие раннего СПИДа в четыре раза более вероятно.

У детей первых недель жизни при исследовании ДНК ВИЧ ме­тодом ПЦР наблюдается большое число ложноположительных ре-

——-------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

зультатов в связи с контаминацией материнской кровью, поэтому исследовать пуповинную кровь нецелесообразно.

Исследование в возрасте 48 часов позволяет выявить около 40% инфицированных младенцев. Если ребенок был инфицирован внут­риутробно, то уже через 48 часов после рождения определяются по­ложительные результаты. Если ребенок был инфицирован в родах, то в возрасте 48 часов результаты будут отрицательными, но станут положительными через одну неделю.

Наиболее оптимально первый раз определять наличие ДНК ВИЧ методом ПЦР у новорожденных детей на 14-й день жизни (чувствительность — 93%).

В возрасте 1-2 месяца детям от ВИЧ-инфицированных матерей, у которых первый анализ был отрицательным, следует повторить определение ВИЧ методом ПЦР (чувствительность — 96%).

Повторное тестирование в возрасте 3-6 месяцев (чувствитель­ность — 100%) для детей, у которых получены отрицательные ре­зультаты теста при рождении и в 1-2 месяца.

Дети от ВИЧ-инфицированных матерей находятся на диспан­серном учете в СПИД-центре, где проводятся динамическое обсле­дование с целью уточнения инфекционного статуса, наблюдение, направленное на максимально раннее выявление признаков ВИЧ-инфекции.

Профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции

У ВИЧ-инфицированной женщины планировать беременность, вынашивать и рожать ребенка целесообразно, если уровень CD4+ лимфоцитов не менее 600 в 1 мкл крови.

Чем ниже уровень CD4+ лимфоцитов к началу беременности, тем хуже прогноз как для вертикальной трансмиссии ВИЧ, так и для прогрессирования ВИЧ-болезни. Если уровень CD4+ лимфоци­тов ниже 200 в 1 мкл, т. е. болезнь перешла в стадию СПИДа, такую беременность целесообразно прервать, потому что ее вынашивание и последующие роды могут привести к смертельному исходу.

Для планирования беременности, ее вынашивания и рождения ребенка наиболее благоприятным является уровень «вирусной на­грузки» менее 10 000 копий при условии проведения антиретрови-русной терапии.

Антивирусное лечение снижает материнскую вирусную на­грузку и/или подавляет вирусную репликацию, что приводит к

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

снижению риска трансмиссии. Существует несколько схем анти-ретровирусной терапии (APT) с применением одного, двух, трех и более антиретровирусных препаратов. С целью профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ в нашей стране используется ко­роткий курс APT.

Зидовудин (ретровир, азидотимедин) назначается перорально, начиная с 28 недель беременности, по 300 мг 2 раза в день; во вре­мя родов — по 300 мг каждые 3 часа до окончания родов.

Для профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ в родах используется также невирапин (вирамун) — с началом родовой деятельности 200 мг однократно или за 4-6 часов до предполагае­мой операции кесарева сечения. Если у женщины в течение одного часа после приема невирапина возникла рвота, то препарат дают повторно.

Новорожденные получают зидовудин (ретровир) внутрь в виде сиропа — 4 мг/кг веса каждые 12 часов на протяжении 7 суток и однократно одну дозу вирамуна на 2 мг/кг массы тела между 48 и 72 часами жизни. Если мать получила препарат менее чем за один час до рождения ребенка, новорожденному необходимо назначить вирамун дважды в дозе 2 мг/кг как можно раньше после рождения и в сроки между 48 и 72 часами, а также сироп ретровира в дозе 4 мг/кг веса каждые 12 часов на протяжении 4-х недель.

Наряду с применением антиретровирусной терапии необходимо соблюдать следующие принципы рационального ведения родов у ВИЧ-инфицированных женщин:

— не проводить амниотомии, если роды протекают без осложне­ний;

— избегать длительного безводного периода (более 4-х часов);

— избегать любой процедуры, повышающей возможность кон­такта плода с кровью матери (инвазивный мониторинг, эпизиото-мия, наложение акушерских щипцов);

— нежелательно проводить родовозбуждение и родостимуля-
цию;

— проводить санацию родовых путей (2% -ный раствор хлоргек-сидина каждые два часа);

— тщательно аспирировать содержимое полости рта, носа, же­лудка новорожденного, чтобы снизить риск заглатывания и всасы­вания ВИЧ-инфицированных материнских жидкостей;

— новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем
или мыльном растворе, избегать повреждения кожи и слизистых;

--------------------------------------- Глава 5 ------------------------------------------- ——

— ребенка не выкладывают на грудь матери и не кормят мате­ринским молоком. Необходимо объяснить матери о риске зараже­ния ребенка ВИЧ при грудном вскармливании.

Рекомендуется проводить кесарево сечение у ВИЧ-инфициро­ванных при наличии акушерских показаний, а не с целью сниже­ния риска интранатальной трансмиссии, учитывая наличие иммунодефицита, высокого риска послеродовых гнойно-септичес­ких заболеваний.

Согласно данным некоторых авторов, плановое кесарево сечение снижает риск трансмиссии от матери к ребенку (вследствие умень­шения взаимодействия с зараженной кровью или выделениями шейки матки) более чем на 50% после введения антиретровирус-ной терапии, учета ожидаемого веса ребенка и статуса материн­ской инфекции. Как следует из данных рандомизированного исследования и метанализа, не существует достаточных подтверж­дений для рекомендации планового кесарева сечения для ВИЧ-инфицированных женщин в случаях, когда это является небезо­пасным.

Совместное пребывание матери и новорожденного после родов не противопоказано, мать может и должна ухаживать за своим ре­бенком, однако грудное вскармливание категорически противопо­казано!

Выводы

1. Современную ситуацию с ВИЧ-инфекцией в мире можно оха­рактеризовать как пандемическую и поставить в один ряд с двумя мировыми войнами как по числу унесенных жизней, так и по тому ущербу, который эта инфекция наносит обществу.

2. В последние годы изменился механизм передачи ВИЧ-ин­фекции. Если в начале эпидемии преобладал парентеральный (в 1987 году — 85,0%), то в 2004 году на первое место вышел половой (53,0%).

3. Наблюдается увеличение темпов роста распространения ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей раннего возраста, что вызывает особую тревогу у врачей акушеров-гинекологов и педиат­ров и требует принятия неотложных мер для профилактики верти­кальной трансмиссии ВИЧ-инфекции.

4. У ВИЧ-инфицированной женщины планировать беремен­
ность, вынашивать и рожать ребенка целесообразно, если уровень
CD4+ лимфоцитов не менее 600 в 1 мкл крови.

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

5. Если уровень CD4+ лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл (т. е. бо­лезнь перешла в стадию СПИДа) такую беременность целесообраз­но прервать, поскольку ее вынашивание и последующие роды могут привести к смертельному исходу.

6. Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ мо­жет произойти в любом триместре беременности, в родах и в после­родовом периоде.

7. Применение антиретровирусной терапии значительно снижа­ет риск инфицирования детей ВИЧ. Так, по данным Донецкого об­ластного центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в Донецкой области на фоне проведения антиретровирусной терапии верти­кальная транссмиссия ВИЧ снизилась с 25,6% в 2000 году до 8,4% в 2004 году.

8. Так как роды рассматриваются как период высокого риска вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери ребенку, большое вни­мание уделяется акушерской тактике.

9. Частота передачи ребенку вируса при грудном вскармлива­нии составляет 12-20%, поэтому грудное вскармливание катего­рически противопоказано!

5.9 ЭНТЕРОВИРУСЫ

Энтеровирусы широко распространены и обычно вызывают бес­симптомные инфекции. Различают около 70 различных сероваров энтеровирусов. Многие из них вызывают всевозможные заболева­ния у людей: от тяжелых и длительных параличей до неспецифи­ческих незначительных лихорадок. Но общим проявлением для всех серотипов является субклиническая инфекция. Энтеровирусы могут поражать разные органы-мишени, а симптомы и признаки инфекции варьируют в зависимости от того, какой именно орган поражен. Так, полиовирусы поражают клетки головного мозга, многие другие энтеровирусы — мозговые оболочки, а вирусы Кок-саки группы В воздействуют на сердечную мышцу.

В странах с умеренным климатом энтеровирусные инфекции чаще являются причиной заболеваний летом и осенью; в тропичес­ких и субтропических районах они распространены в течение всего года.

Вспышки, вызываемые вирусами определенного типа, имеют циклический характер распространения. У одних — цикл длится 3-4 года, у других — 8 лет и более, причем ежегодно преобладают три или четыре типа энтеровирусов. Частота вторичных инфекций

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

для лиц, проживающих в одном доме, может составлять 40-70%. В 2/3 случаев вирус выделяется в культуре у детей моложе 9 лет.

Риск заражения беременной зависит от предшествующего со­стояния иммунитета, времени года и массивности контакта с детьми младшего возраста. При беременности возможно транспла­центарное инфицирование плода, но значительно чаще инфициро­вание происходит при рождении или вскоре после него. Следует отметить, что источником заражения для новорожденного может быть не только мать, но и другие инфицированные младенцы. Пе­редача энтеровирусных инфекций может осуществляться через ру­ки сестринского или другого персонала, ухаживающего за детьми.

Частота развития энтеровирусной инфекции у новорожденных варьирует в зависимости от популяции, времени года и риска воз­действия инфекции у матери и лиц, ухаживающих за ребенком. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующе­го серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.

Этиология

Энтеровирусы — это небольшие двадцатигранные однонитчатые РНК-вирусы без оболочки, которые относятся к группе Picorno-viruses. В настоящее время энтеровирусы разделены на 4 класса:

1 — полиовирусы;

2 — вирус Коксаки А и В;

3 — вирус ECHO;

4 — энтеровирусы типов 68-71.

Энтеровирусы погибают при высушивании и при нагревании до 50 °С или выше, при воздействии химических соединений, таких как формальдегид и гипохлорид и при ультрафиолетовом облуче­нии. При комнатной температуре эти микроорганизмы выживают в течение нескольких дней, при охлаждении — на протяжении нескольких недель, а при температуре 70 °С — в течение несколь­ких лет.

Вирус распространяется фекально-оральным и капельным пу­тем при кашле и чиханье. Инкубационный период обычно состав­ляет от 2 до 10 дней.

Вирус реплицируется в лимфоидной ткани верхних дыхатель­ных путей и ЖКТ с последующей «малой виремией». Большинство случаев заканчивается субклинической инфекцией и прекращени­ем репликации вируса. Однако у меньшинства инфицированных людей продолжается дальнейшая репликация вируса и развивает-

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

ся «большая виремия». Затем инфицируются органы-мишени (го­ловной и спинной мозг, мозговые оболочки, сердце, эндотелий сосудов, печень, поджелудочная железа, половые железы, легкие, кожа).

У пациента может развиться неспецифическая лихорадка или один из клинических синдромов, связанных с энтеровирусным по­ражением. Симптоматика зависит от прямого литического дейст­вия вируса, вторичные последствия инфекции иммунологически обусловлены.

Клинические проявления

Энтеровирусные инфекции в 50-80% случаев протекают бес­симптомно, в остальных случаях — в виде слабовыраженного ли­хорадочного состояния в сочетании с сыпью или респираторными симптомами. У некоторых пациентов наблюдаются кратковремен­ные жалобы на лихорадку и абдоминальные боли, которые локали­зуются в околопупковой зоне и носят схваткообразный характер. В небольшом проценте случаев развиваются более тяжелые заболева­ния, такие как асептический менингит, миокардит, перикардит или боли в межреберных мышцах.

Для большинства энтеровирусных инфекций у беременных женщин клиническая картина сходна с таковой, наблюдаемой у других категорий взрослых, с возможным развитием менингоэнце-фалита, миокардита или полиомиелита.

Врожденная инфекция

В настоящее время нет точных данных о формировании врож­денных пороков развития плода в результате материнской энтеро-вирусной инфекции, но этот вопрос все еще вызывает споры. Трансплацентарная передача вируса плоду наблюдается редко и возможна только при наличии у беременной женщины стадии «большой виремии».

Внутриутробное инфицирование вирусами Коксаки А и В может быть причиной аборта, рождения маловесных детей и мерт-ворождения. Инфицирование ЕСНО-вирусом во время беременнос­ти не связано с самопроизвольными абортами, врожденными пороками или преждевременными родами, тем не менее они могут быть причиной антенатальной гибели плода в поздние сроки бере­менности.

—----------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------