Хламидийная инфекция при беременности

Протекает часто латентно или с незначительной симптомати­кой. Беременность может способствовать увеличению случаев ин­фекции в связи с физиологической иммуносупрессией.

По литературным данным, при беременности наблюдается тен­денция к достоверному нарастанию инфекционно-токсических форм к III триместру, поэтому важным является обследование в этот гестационный период. Первичное проявление хламидий в период беременности может быть связано с первичным инфициро­ванием или обострением латентной инфекции на фоне гормональ­но-иммунологических изменений. Провоцировать заболевание могут хирургические вмешательства (например, наложение шва на шейку матки) и проведение инвазивных методов исследований (амниоцентез).

Частота выявления хламидий у беременных колеблется от 10 до 40%.

Хроническая хламидийная инфекция может нарушать процес­сы имплантации и плацентации, способствует отслойке плаценты, замиранию беременности на различных сроках гестации.

Урогенитальный хламидиоз (УГХ) в 9-14% случаев становится причиной самоабортов, привычного невынашивания — в 13-17%.

Хламидий могут поражать плаценту и оболочки, вызывать обра­зование иммунных комплексов, что способствует развитию плацен­тарной недостаточности, задержке развития и гипотрофии плода.

------------------:-------------------- Глава 13 -------------------------------------------

Обострение хронического УГХ или инфицирование во II и III триместрах беременности проявляется развитием острого хорио-амнионита, вызывает преждевременный разрыв плодных оболо­чек, преждевременные роды.

В послеродовом периоде у родильниц возможно развитие хла-мидийного эндометрита, который имеет стертый характер в тече­ние первой недели после родов.

Хламидиоз приводит не только к прерыванию беременности, но и к инфицированию плода и новорожденного. Инфицирование де­тей хламидиозом наблюдается в 40-70% случаев во время прохож­дения через родовые пути матери. Все это приводит к повышению риска антенатальной гибели плода, возникновению пневмоний и конъюнктивитов, которые значительно увеличивают показатели перинатальной смертности. У 50% детей, рожденных от матерей, страдающих эндоцервицитом, имеются признаки хламидийной инфекции, чаще в виде конъюнктивита.

Частота выделения Chlamydia trachomatis из внутренних орга­нов пренатально умерших детей составляет 17%.

Диагностика

Достоверно о наличии хламидийной инфекции можно говорить при обнаружении хламидийного антигена в соскобах цилиндриче­ского эпителия уретры, цервикального канала, маточных труб, эн­дометрия.

В настоящее время не существует одновременно достоверного, технически простого и дешевого метода обнаружения хламидий­ной инфекции в цервиксе, уретре, трубах. Идентификацию можно осуществить с помощью клеточной культуры, иммунофлюорес-центной микроскопии, иммуноферментного метода, ДНК-гибриди­зации, цепной полимеразной реакции (PCR), а в будущем — путем применения Ligase цепной реакции (LCR). Приводимая характери­стика тестов должна интерпретироваться так, что при отсутствии возбудителя и при использовании любого метода возможны ложно-положительные результаты. Если анамнез или клиника дают по­вод к сомнению в микробиологическом диагнозе, то рекомендуется провести контроль альтернативным методом. Для позитивного об­наружения антигена путем использования PCR и LCR необходимо минимальное количество хламидийных частиц. Даже при малом количестве (менее 10) ДНК-молекул тестовая система позволяет получить достоверные данные, в то время как при использовании иммуноферментного метода необходимо в 1000 раз большее коли-

Глава 13 ------------------------------------ —

чество антигенов. Широкому распространению метода ДНК-гибри­дизации препятствует значительная стоимость.

Большинство заболеваний возникает в результате восходящей инфекции, при которой возбудитель недоступен прямому опреде­лению в соскобе из цервикалъного канала. В этих случаях имеет смысл диагностика посредством определения специфических ан­тител IgA, IgG, IgM.

Наличие хламидийных антител IgA, IgM может говорить об от­носительной недавности процессов; присутствие IgG — последо­вых антител, дает информацию о том, что инфекционный процесс был перенесен (иммунологический шрам) или имеет место хрони-зация процесса. Антитела не являются показателями хламидий-ного поражения органов малого таза, поскольку их выявление может свидетельствовать в пользу того, что инфекционный про­цесс затрагивает организм в целом, очаг же инфекции может быть не только в органах малого таза, но и в слизистой конъюнктивы легких, суставах и т. д. Однако в гинекологической практике не нужно пренебрегать данными специфических серологических исследований, так как совокупность клинических симптомов и данных диагностических тестов (по обнаружению антигена и антител) позволяет сделать рациональный выбор антибиотикоте-рапии при лечении хронических воспалительных заболеваний ор­ганов малого таза.

В таблице 13.2 приводится серологическая характеристика тес­тов определения хламидийной инфекции.

Идеальным диагностическим тестом считается тест, чувстви­тельность которого более 90%, а специфичность — более 99%. Ме­тод амплификации нуклеиновых кислот наиболее соответствует этим критериям, однако доступность исследования различна в странах Европы и отвечает уровню оказания медицинских услуг в государстве.

Таблица 13.2. Серология хламидийной инфекции

 

Стадия заболевания	Определяемые антитела
Острая	IgG, А,М
Хроническая	IgA.G
Реактивация/реинфекция	Ig'A,G

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

Культура клеток продолжает называться «золотым стандар­том >>:

— уровень чувствительности: 40-85%, если забор генитальных выделений производился из цервикального канала и уретры;

— преимущества: высокая специфичность;

— недостатки: необходим специально обученный персонал; ис­следуется небольшое количество инвазивных материалов (церви-кальных, уретральных).

Исследование прямых флюорисцирующих антител:

— чувствительность: 50-90%, зависит от числа элементарных телец в выделениях;

— преимущества: используется для инвазивных и неинвазив-ных образцов (например, моча);

— недостатки: неприменим для большого количества выделе­ний; трудоемкий, длительный процесс.

И ммуноферментный анализ:

— чувствительность: 20-85%, зависит от четкости исследова­
ния;

— преимущества: тестируется большое количество образцов,
экономичен, автоматизирован, не предполагает большой затраты
времени;

— недостатки: высокоспецифичен только в том случае, если по­
зитивные результаты подтверждены, используется только для не-
инвазивных образцов (цервикальных, уретральных).

ДНК гибридизация:

— чувствительность: 70-85%;

— преимущества: не требует длительных затрат времени, авто­матизирован, тестирует большое количество образцов, возможна контоминантная диагностика гонококковой инфекции;

— недостатки: возможны только для инвазивных (цервикаль­ных, уретральных) образцов.

Амплификация нуклеиновых кислот (ПЦР):

— чувствительность: 70-95%;

— преимущества: высокоспецифичность (97-99%); тестируется большое количество образцов, инвазивные (цервикально-урет-ральные) и неинвазивные (моча и вульвовагинальные), могут быть использованы для контоминантной диагностики гонококковой ин­фекции при необходимости;

— недостатки: дороговизна; необходима защита в целях профи­лактики контоминации в лабораториях; проблематично в исполь­зовании мочи.

Глава 13 ----------------------------------------------

Тестирование на урогенитальный хламидиоз проводится в I триместре беременности или на любом сроке при постановке на учет. Обследование на хламидиоз обязательно повторить в III три­местре беременности, чтобы избежать инфицирования новорож­денного в родах и послеродовом периоде.

Лечение беременных женщин

Если у беременной женщины поставлен диагноз хламидийной урогенитальной инфекции, требуется тщательный подход к выбо­ру лечения. Лечение проводится после 12-й недели беременности (при наличии угрозы прерывания беременности) или накануне ро­дов. Одновременно должен лечиться и половой партнер.

Рекомендованы режимы:

— эритромицин — 250 мг внутрь 4 р/день, 7 дней, или

— амоксициллин — 500 мг 2 р/день внутрь, 7 дней, или

— джозамицин — 750 мг внутрь 2 р/день, 7 дней. Альтернативные режимы (эквивалентные):

— эритромицин — 250 мг внутрь 4 р/день, 14 дней, или

 

— эритромицин этилсукцинат — 800 мг внутрь 4 р/день, 7 дней, или

— эритромицин этилсукцинат — 400 мг внутрь 4 р/день, 14 дней, или

— ровамицин — 1,5 млн 2 р/день внутрь, 7 дней, или

— азитромицин — 1 г внутрь однократно.

При хламидийной инфекции, при гонорее, инфекции мочевыво-дящих путей, инфекции послеродового периода. Для восстановле­ния флоры влагалища после антибиотикотерапии (как системной, так и местной) можно использовать препараты, содержащие лакто-бациллы — гинофлор («Medinova», Швейцария). Терапевтический эффект гинофлора заключается в восстановлении вагинальной фло­ры путем введения экзогенных лактобацилл и улучшении состоя­ния вагинального эпителия путем введения экзогенного эстриола в минимальной дозе. Препарат используется по 1-2 таблетки в день на протяжении 6-12 дней. Гинофлор можно применять во время беременности и лактации.

Наличие хламидийной инфекции не является показанием к прерыванию беременности.

Родоразрешение беременных с хламидиозом проводится через естественные родовые пути. Хламидиоз не является показанием к операции кесарева сечения.

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

Профилактика у беременных

Своевременное выявление и лечение хламидийной инфекции до беременности.

Показания к обследованию на хламидийную инфекцию:

— симптомы цервицита;

— конъюнктивиты;

— воспалительные заболевания органов малого таза;

— реактивные артриты у сексуально активных людей;

— хроническая тазовая боль;

— трубное бесплодие;

— контактные кровотечения;

— юные сексуально активные женщины;

— пациентки с большим количеством половых партнеров, не использующие барьерные формы контрацепции;

— беременные с отягощенным акушерско-гинекологическим
анамнезом.

К профилактическим мероприятиям по предупреждению хла­мидийной инфекции относится выявление контактирующих лиц и безопасный секс с использованием барьерной контрацепции.

Хламидийная инфекция у плода и новорожденного

Заражение плода и новорожденных возбудителями хламидий­ной инфекции может происходить несколькими путями:

1. Инфицирование во время беременности (при преждевремен­ном разрыве плодного пузыря).

2. Инфицирование во время родов.

Механизмы передачи хламидийной инфекции от матери к пло­ду и новорожденному представлены на рисунке 13.5.

Инфицирование во время беременности плода хламидийной ин­фекцией возможно только при нарушении целостности плодного пузыря (при преждевременном разрыве плодного пузыря). В лите­ратуре описаны единичные случаи инфицирования таким путем.

При наличии хламидийной урогенитальной инфекции у бере­менной женщины в 70-90% случаев хламидии передаются ново­рожденным во время родового акта.

Половина инфицированных таким путем детей страдают вяло­текущим конъюнктивитом (бленнореей), в 10% — пневмонией, и несколько меньше — отитом. У части детей, родившихся от инфи-

Глава 13

Рис. 13.5. Механизмы передачи хламидийной инфекции от матери к плоду и новорожденному

цированных матерей, эти микробы выделяют из ротоглотки, носо­глотки, влагалища и прямой кишки.

По данным некоторых зарубежных авторов, хламидийная ин­фекция может повышать число преждевременных родов и перина­тальной смертности. По данным отечественных исследователей, перинатальная смертность при хламидиозе составляет 15%, при­чем доля новорожденных, погибших в постнатальном периоде, со­ставляет больше половины всех перинатальных потерь.

Клинические проявления