Вакцинация при беременности противопоказана схема 5. 7. Алгоритм профилактики кори у беременных

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

Если неиммунизированная беременная женщина имела кон­такт с корью, она должна получить иммуноглобулин из расчета 0,25 мл/кг массы тела в течение 6 дней. Если женщина заразилась корью непосредственно перед родами или в родах, такое же лече­ние необходимо назначить младенцу (схема 5.7).

Выводы

1. Корь — острое, высоко контагиозное заболевание, характери­зующееся пятнисто-узелковой сыпью, повышением температуры тела и дыхательными расстройствами.

2. Большинство взрослых в развитых странах иммунизированы или после перенесенного заболевания, или после прививок, поэто­му случаи заболевания при беременности встречаются редко.

3. Наиболее значительным осложнением кори во время бере­менности может быть вирусная или вторичная бактериальная пневмония.

4. Корь у беременной не приводит к развитию врожденной кори.

5. Корь при беременности ассоциируется с повышенной часто­той преждевременного разрыва плодных оболочек или преждевре­менных родов.

 

6. Новорожденный может быть инфицирован, если материн­ская корь проявилась за 7 дней до или в течение 7 дней после родов.

7. Вполне возможна диагностика кори, основанная на клиниче­ских признаках.

8. Для подтверждения заболевания используется определение повышения титра антител, которые образуются в течение 48 часов после появления сыпи.

9. Диагноз врожденной кори базируется на определении в пер­вые 12 дней жизни специфических IgM-антител в сыворотке крови.

10. Специфического лечения кори в настоящее время не сущест­
вует как для беременных, так и для небеременных.

11. Введение иммунного сывороточного иммуноглобулина в
дозе 0,25 мл/кг массы тела в течение инкубационного периода (же­
лательно в течение 6 дней с момента заражения) может предупре­
дить развитие инфекции или сделать ее течение более легким.

5.13. ВИРУСНЫЙ ПАРОТИТ (СВИНКА)

Это острое инфекционное заболевание, характеризующееся уве­личением одной или обеих околоушных слюнных желез при отсут­ствии гнойного воспаления. Распространены скрытые формы

--------------------------------------- Глава 5 ------------------------------------------

болезни, которые достигают 30-40% всех случаев. Наиболее часто первично заболевание встречается в детстве в возрасте от 5 до 15 лет. Поэтому многие взрослые иммунизированы еще с детства благодаря перенесенному в клинической или субклинической фор­ме заболеванию, о котором они могут даже не помнить. В связи с этим у взрослых вирусный паротит (ВП) встречается менее чем в 10% случаев всех регистрируемых заболеваний. Даже среди неим-мунизированных взрослых ВП-болезнь — необычная. Со времени лицензирования вакцины ВП в 1967 году количество заболеваний сократилось на 98%.

Этиология

Вирусный паротит вызывается РНК-вирусом из семейства Paramyxoviridae.

Источником инфекции является только человек. Вирус переда­ется воздушно-капельным путем, хотя полностью нельзя исклю­чить возможность его передачи через загрязненные предметы (например, игрушки). Следует отметить, что для передачи ВП не­обходим более тесный контакт, чем для передачи кори или varicel­la. В течение инкубационного периода, который длится от 8 до 21 дня, происходит местное размножение вируса как в верхних ды­хательных путях, так и в местных лимфоузлах. После инкубаци­онного периода развивается виремия, длящаяся от 3 до 5 дней, после чего формируется гуморальный иммунитет. Распростране­ние вируса в органы-мишени, включая околоушные слюнные же­лезы, происходит при виремии. В воспалительный процесс могут быть вовлечены и другие органы: мозг, поджелудочная железа, по­ловые железы, щитовидная железа, молочные железы, а также (что случается редко) почки и сердце.

Наибольшая заразность отмечается за 2 дня до увеличения око­лоушных слюнных желез, хотя вирус может выделяться со слюной с 6-го дня до вовлечения в процесс слюнных желез до 9-го дня после этого. Клиническая значимость этого факта состоит в том, что скрытая инфекция все же способна быть причиной распростране­ния болезни. После исчезновения болезненных симптомов пациент незаразен.

Клинические проявления

Болезнь проявляется продромальными признаками: общим недомоганием, потерей аппетита, болью в мышцах, жаром и голов-

---------------------------------- — Глава 5 ---------------------------------------------

ной болью. У 60% больных в течение 24 часов развивается паротит, при котором максимальное увеличение желез происходит за 1-3 дня, а затем медленно спадает в течение последующих 3-7 дней. В начальных стадиях паротита отмечается покраснение и припухание наружного отверстия выводного протока слюнной железы. Обычно увеличение желез сопровождается болью, особен­но при употреблении чего-либо кислого. Осложнения при ВП бы­вают редко, но если встречаются, то могут вызывать серьезные заболевания. В 0,5-5 случаях из 100 000 может наступать глухота, обычно односторонняя и постоянная. На 5-7-й день воспаления слюнных желез может проявиться менингоэнцефалит, фактически составляющий от 10 до 15% общего числа асептических менинги­тов. В литературных источниках встречались сообщения о панкреа­титах, миокардитах, воспалениях половых желез и даже о случаях смерти.

У беременных женщин ВП по тяжести течения не отличается от заболевания небеременных женщин того же возраста.

Влияние на плод/новорожденного

Вирус свинки во время стадии виремии может проникать через плаценту к плоду. Риск самопроизвольного аборта в I триместре у пациенток с паротитом увеличивается вдвое. Аборты обычно происходят в течение 2-х недель после проявления болезни. О раз­личиях в частоте потерь при заболевании вирусным паротитом у беременных женщин во II или III триместрах в литературе не сооб­щалось. Также нет доказательств повышения частоты преждевре­менных родов. Неизвестен также риск пороков развития плода от зараженных матерей. Однако имеются гистологические доказа­тельства того, что вирус ВП может заражать и повреждать развива­ющиеся ткани человеческого эмбриона.

Вирус обсеменяет лишь отдельные органы плода, поэтому сооб­щения о связи врожденного паротита и пороков у плода исключи­тельно редки. Несколько объемных исследований не выявили существенного повышения частоты пороков развития плода. Види­мо, случаи ВП при беременности настолько редко касаются плода, что подсчитать эти данные невозможно. Следовательно, в настоя­щее время нет оснований считать заболевание матери вирусным паротитом показанием для прерывания беременности.

Остается нерешенным вопрос о связи врожденного вирусного паротита и фиброэластоза эндокарда вследствие противоречивости сообщений. Тем более, что с появлением эффективной вакцины

.—_--------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------------

стали редкими как сам врожденный вирусный паротит, так и эндо-кардиальный фиброэластоз.

Клинические проявления вирусного паротита у новорожденных вследствие дородового внутриутробного поражения наблюдаются крайне редко. В литературе было лишь несколько сообщений о до­родовой передаче ВП, во всех этих случаях младенцы остались жи­выми и без каких-либо последствий.

Диагностика

Клинические проявления вирусного паротита обычно настоль­ко типичны, что нет необходимости в проведении лабораторных исследований для установления диагноза. Но лабораторные иссле­дования могут быть полезными для диагностики подозрительных случаев заболевания при отсутствии проявлений паротита, а также для дифференциальной диагностики при заболеваниях, похожих на ВП. Вирус может выделяться из слюны, цереброспинальной жидкости, а также из мочи, собранной в течение 4-х дней после проявления болезни. Также вирус может быть выделен из крови и грудного молока. Кроме того, существуют различные серологичес­кие тесты, включая реакцию связывания комплемента, реакции ингибирования гемагглютинации, нейтрализации и ELISA. Нали­чие инфекции подтверждают четырехкратное повышение титра или проявление сероконверсии в парных сыворотках. В качестве предположительного исследования используется оценка уровня сывороточной амилазы.

Лечение

В настоящее время нет какого-либо специфического лечения ВП. Более того, не назначается даже сывороточный иммуноглобу­лин, так как не выявлено какой-либо его пользы после уже произо­шедшего заражения. Обычно назначаются общеукрепляющее и симптоматическое лечение с анальгетиками, постельный режим, холодные или горячие компрессы на околоушные железы.

Профилактика

Профилактика заболевания состоит в предупреждении контак­тов с больными. При наличии контакта с больным вирусным паро-

--------------------------------------- Глава 5 ---------------------------------------

титом беременным противопоказаны прививки, содержащие вакцину с частями ослабленных вирусов. По данным литературы, из последа женщин, прививавшихся во время беременности, вирус вы­делялся, но при этом о каких-либо поражениях плода не сообщалось.

Выводы

1. Вирусный паротит — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся увеличением одной или обеих околоушных слюнных желез при отсутствии гнойного воспаления.

2. Основным путем передачи является воздушно-капельный.

3. У беременных женщин вирусный паротит не отличается по тяжести течения от небеременных женщин того же возраста.

4. Вирус свинки во время стадии виремии может проникать че­рез плаценту к плоду.

5. Клинические проявления вирусного паротита у новорожден­ных вследствие трансплацентарного заражения наблюдаются крайне редко.

6. В настоящее время нет какого-либо специфического лечения вирусного паротита. Сывороточный иммуноглобулин не назначает­ся, так как не выявлено какой-либо его пользы после уже произо­шедшего заражения.

7. Профилактика заболевания состоит в предупреждении кон­тактов с больными.

ГРИПП (ИНФЛЮЭНЦА)

Инфлюэнца, или грипп, — это респираторное вирусное заболева­ние, сопровождающееся повышением температуры тела, общими симптомами недомогания. Заболевание регистрируется повсемест­но с регулярно повторяющимися эпидемиями. Риск заражения во время эпидемии высокий, но наибольшая заболеваемость отмеча­ется у пациентов с хроническими заболеваниями и у пожилых людей.

Существует риск более тяжелого течения и осложнения гриппа у беременных, особенно в третьем триместре. Доказательств нали­чия связи гриппа с врожденными пороками, абортами или мертво-рождениями недостаточно. Однако большинство беременных, заболевших гриппом, имеют нормальный перинатальный исход.

i-------------------------------------- Глава 5-------------------------------------------------------

Этиология

Вирус гриппа — РНК-содержащий вирус, относится к семейст­ву Orthomyxoviridae, которое делится на три серотипа. Тип А ответственен за наиболее тяжелые формы течения заболевания и является причиной большинства эпидемий. Тип В связан с мягким течением заболевания и реже является причиной эпидемий. Тип С редко встречается и наименее клинически значим. Частота и тя­жесть заболевания связаны с антигенной структурой вируса, зна­чительные изменения которой происходят с интервалом в 10-30 лет и приводят к тяжелому течению инфекции. Ежегодные незначи­тельные изменения в антигенной структуре вируса таких последст­вий не имеют.

Вирус в основном распространяется воздушно-капельным пу­тем и лишь очень редко путем прямого контакта. После заражения в течение инкубационного периода происходит репликация вируса в слизистых оболочках респираторного тракта, что приводит к местным отекам, гиперемии и утрате органами респираторного тракта природных защитных механизмов. Это, в свою очередь, спо­собствует развитию трахеобронхита и повышает риск вторичной патогенной бактериальной инвазии носоглотки.

Клиническая картина

После заражения инкубационный период продолжается от 1 до 5 дней: клинические проявления, начинаясь внезапно, продолжа­ются 3-7 дней и характеризуются неспецифическими жалобами — головной болью, миалгией, недомоганием и жаром. В течение пер­вых 3-4 дней появляются непродуктивный кашель, насморк, фа­рингит.

Физикальные признаки включают покраснение горла, рассеян­ные хрипы в легких и жар. Большинство случаев быстро разреша­ются без каких-либо последствий, кроме 1-2-недельного общего недомогания. Изредка у ослабленных больных с хроническими за­болеваниями развиваются пневмония или (еще реже) энцефалопа­тия, которые могут быть фатальными.

Как уже сообщалось, у беременных существует риск более тя­желого и даже потенциально фатального течения заболевания. В большинстве случаев повышение заболеваемости и смертности на­прямую связано с развитием пневмонии. Неизвестно лишь следующее: то ли беременные женщины более восприимчивы к самому вирусу гриппа, то ли к развитию пневмонии после инфици-

--------------------------------------- Глава 5 ------------------------------------------

рования. Тем не менее установлено, что для беременных в третьем триместре существует повышенный риск инфицирования во время первой эпидемической волны вирусом с вновь измененным сероти-пом. Особое внимание должно уделяться пациентам с кардиореспи-раторными заболеваниями, несмотря на то, что в последние десятилетия фатальные инфекции встречаются редко.