Алгоритм обследования супружеской пары, страдающей бесплодием

1. Обследование женщины:

— сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, общий и гинекологический осмотр;

— RW, ВИЧ;

— график базальной температуры за 2 месяца;

— анализ выделений; обследование на урогенитальные и
TORCH- инфекции;

— УЗИ органов малого таза;

— кольпоскопия;

— гистеросальпингография;

— гормональное обследование:

а) ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон на 3-7-й день
менструального цикла;

б) прогестерон на 21-й день менструального цикла;

— иммунологические тесты (Шуварского-Хунера, Курцрок-
ка-Миллера, Мар-тест);

— дополнительные исследования по показаниям:

а) гормональное обследование: кортизол, ДЭА-3, инсулин, ТЗ,
Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину;

б) обследование маммолога, маммография;

в) гистероскопия, лапароскопия.

2. Обследование мужчины:

— RW, ВИЧ;

— обследование на урогенитальные и TORCH инфекции;

— исследование эякулята по классификации ВОЗ с указанием рН, вязкости, концентрации Spt, подвижности (А+В+С+D), пато­логических форм, лейкоцитов и т. д.;

— при выявлении изменений в спермограмме дополнительно проводится:

а) бак. посев спермы на стерильность;

б) исследование секрета предстательной железы;

в) гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестосте­
рон);

г) пробная капацитация;

д) УЗИ предстательной железы и мошонки.

Срок обследования не должен превышать 2-3 месяца. При отсут­ствии условий для обследования в женских консультациях по мес-

--------------------------------------- Глава 15 -----------------------------------------------------

ту жительства больные должны направляться в специализирован­ное отделение диагностики и лечения бесплодного брака ДРЦОМД.

В отделении проводятся обследования супружеских пар соглас­но разработанному алгоритму, диагностика и лечение всех видов бесплодия, включая вспомогательные репродуктивные техноло­гии, такие как ИСМ, ИСД, ЭКО с ПЭ.

Как показали проведенные исследования, динамика структуры причинных факторов бесплодия в отделении диагностики и лече­ния бесплодного брака на сегодняшний день такова: трубно-пери-тонеальное бесплодие составляет 41%, мужское бесплодие — 39,2%, эндокринное — 35,8%, сочетанное — 26%, неясного гене-за — 5%.

Отечественные авторы приводят следующие данные по инфици-рованности женщин, обратившихся по поводу бесплодия: хлами-дии наблюдались в 30%, гарднереллы — в 19%, уреаплазма — в 15%, токсоплазма — в 13%, микоплазма — в 10%, вирус красну­хи — в 8% случаев. В.И. Пирогова с соавторами (1999) указывает на развитие бесплодия, в зависимости от давности заболевания, у 25,4-57,8% супружеских пар, инфицированных хламидиями. Исследования, проведенные в отделении реабилитации репродук­тивной функции женщин Института педиатрии, акушерства и ги­некологии АМН Украины под руководством проф. Л.И. Иванюты, выявили инфицированность золотистым стафилококком у 33,3%, кишечной палочкой — у 20,8%, хламидиями — у 24,8%, уреа-плазмой — у 12,4%, гарднереллами — у 17,4%, вирусом гениталь-ного герпеса и цитомегаловирусом — у 13,4% женщин, обратив­шихся по поводу бесплодия. Причем в 74,5% случаев микрофлора выделялась в виде 3-4-компонентных ассоциаций.

По результатам наших исследований, заболевания, передающи­еся половым путем (ЗППП), отмечались у 67,5% пациенток. Самой частой инфекцией оказалась хламидийная (80,14%), на втором ме­сте были уреаплазма и микоплазма (43,15%), на третьем — гоно­рея (10,96%). Однократно перенесли и лечились по поводу ЗППП 69,9% пациенток, двукратно — 23,97%, трехкратно — 6,16%.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вы­вод, что в развитии бесплодия ЗППП имеют немаловажное значе­ние.

Вопрос о терапии бесплодия, вызванного инфекционными про­цессами, решается после комплексного обследования обоих супру­гов. Поскольку у каждого супруга может быть выявлено несколько инфекций, вызывающих нарушение репродуктивной функции, то лечение начинают с причины, имеющей первостепенное значение.

--------------------------------------- Глава 15 -------------------------------------------

Медикаментозное лечение:

1. Антибактериальная терапия (введение антибиотиков широ­
кого спектра действия с учетом чувствительности к той или иной
инфекции).

После окончания курса антибактериальной терапии с целью контроля излеченности проводится повторное обследование на УГИ.

2. Немедикаментозное лечение:

2.1. Физиотерапия. Выбор метода лечения и количество проце­дур зависит от клинической формы заболевания и задач, решае­мых в процессе дальнейшего лечения.

2.2. Эфферентные методы лечения (плазмаферез, эндоваскуляр-ное лазерное облучение крови, озонотерапия). Цель терапии: устранение эндотоксикоза, улучшение микроциркуляции в сосу­дистом бассейне малого таза, улучшение реологических свойств крови, бактерицидное, иммуномоделирующее действие.

2.3. Фитотерапия.

При выявлении спаечного процесса в малом тазу или непрохо­димости маточных труб вследствие перенесенного воспалительного процесса дальнейшая терапия направлена на коррекцию патологи­ческих изменений органов малого таза во время лапаро- и гистеро­скопии. При лапароскопии производят:

— разделение спаек и восстановление проходимости маточных
труб.

При необходимости:

— термодеструкцию очагов эндометриоза;

— консервативную миомэктомию;

— удаление кист и кистом яичников;

— коррекцию аномалий развития;

— биопсию, термокаутеризацию и клиновидную резекцию яич­ников.

Если восстановить проходимость маточных труб не представля­ется возможным, следует производить сальпингоэктомию. При гистероскопии осуществляют:

— оценку состояния полости матки и устьев маточных труб;

— оценку состояния эндометрия с его последующей биопсией или тотальным диагностическим выскабливанием по показаниям;

— прицельное удаление полипов эндометрия;

— разделение внутриматочных синехий;

— коррекцию аномалий развития (разделение внутриматочных перегородок);

— резекцию субмукозных миоматозных узлов;

— удаление инородных тел.

--------------------------------------- Глава 15 -------------------------------------------------

Дополнительное обследование проводится с целью оценки ре­зультатов эндоскопических операций и восстановительного лече­ния. Результаты проведенного обследования позволяют наметить дальнейшую тактику ведения больных.

Дополнительное обследование включает контрольную гистеро-сальпингографию через 2 месяца после окончания восстановитель­ного лечения, когда заканчивается период последействия процедур. Она является доступным амбулаторным методом исследования, позволяющим оценить эффективность ранее проведенного лечения у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, а также после консервативных миомэктомий со вскрытием полости матки, разде­ления внутриматочных синехий и внутриматочных перегородок. При отсутствии положительного эффекта от проведенного лечения и сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб у жен­щин с трубно-перитонеальным бесплодием повторное эндоскопи­ческое лечение или физиотерапия бесперспективны. Пациенткам должно быть рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение как самый эффективный метод данной клинической ситуации.

Профилактика бесплодия направлена на раннее, начиная с дет­ского и подросткового возраста, выявление и устранение его воз­можных причин. Она должна быть комплексной и строиться с учетом всех факторов риска.

Проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы:

1. Воспалительные заболевания гениталий и особенно ЗППП яв­ляются ведущим фактором нарушения репродуктивной функции, формирования и женского, и мужского бесплодия.

2. В структуре женского бесплодия лидирует трубно-перитоне-альная форма, которая является следствием перенесенных воспа­лительных заболеваний органов малого таза.

3. Установлено, что среди инфекционных факторов, индуциру­ющих бесплодие у супружеских пар в настоящее время, в 60-80% выявляются хламидии, нередко в сочетании с другими микроорга­низмами.

4. При выявлении урогенитальной инфекции антибактериаль­ную терапию следует назначать только с учетом чувствительности к антибиотикам.

5. При обнаружении нарушения проходимости маточных труб вследствие перенесенного воспалительного процесса показано только оперативное лечение, предпочтительно лапароскопическим доступом.

—---------------------------- Глава 15 -----------------------------------------

ЛИТЕРАТУРА

Акунц К.Б, Негонококковые урогенитальные инфекции при бесплодии в браке // Пути развития соврем, гинекологии: Тез. докл. — М., 1995. — 51 с.

Воропаева С.Д. Хламидийная инфекция и бесплодие // Проблемы ре­продукции. — 1996. — № 2. — С. 21-24.

Выявление спектра вирусно-бактериальных факторов, индуцирующих бесплодие у' супружеских пар / Н.Д. Львов, Т.А. Гасанова, И.В. Зорина и др. // Вопр. вирусологии. — 1995. — № 6. — С. 282-287.

Гладчук 1.3., Шитова А.В. Оперативна лапароскопія в лікуванні без­плідних хворих з дистальними оклюзіями // Український журнал малоін-вазивної та ендоскопичної хірургії. —1999. — № 1 (3). — С. 32-34.

Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Становище жінки-матері в Україні // Материн­ство — величайший подвиг: Сб. статей. — Донецк: ООО «Альматео», 2003. — С 61-73.

Грищенко В.И. Женское бесплодие // Репродуктивное здоровье (руко­водство для врачей) — К.: ИЦ «Семья», 1999. — С. 49-57.

Диагностика и терапия трубно-перитонеального фактора бесплодия у женщин / А.С. Гасиаров, А.А. Осенин, И.Б. Цраева, СБ. Яшкулова // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 3. — С. 20-22.

Іванюта Л.І. Репродуктивне здоров'я і неплідність // Мистецтво ліку­вання. — 2004. — № 4. — С, 26-30.

Квашенко В.П., Демина Т.Н., Адамова Г.М. Проблема сохранения ре­продуктивного здоровья женщины — основная цель работы служб плани­рования семьи jІ Материнство — величайший подвиг: Сб. статей. — До­нецк: ООО «Альматео», 2003. — С. 92-104.

Мавров Г.И. Венерические инфекции и бесплодие в браке: взаимосвязь хмедицинских и социальных проблем // Харьковский мед. журнал. — 1996. — №3. —С. 63-65.

Максименко С.Д., Ільченко О.І., Стру.ченська ОМ. Соціально-психо-логичний аспект проблеми збереження генофонду популяції нації україн­ців // Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000: Сб. науч. трудов симпозиума с международным участием. — К.: Ин-т репро­дуктивной медицины УАННП, 1999. — С. 164-167.

Пірогова В.І., Коник А.П.. Хурані Лубни. Репродуктивна функція жінок при хронічному перебігу змішаної хламідійної інфекції /,/' Беспло­дие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000: Сб. науч. трудов симпозиума с международным участием. — К.: Ин-т репродуктивной ме­дицины УАННП, 1999. — С.171-174.

------------------------------- Глава 15 -----------------------------------

Іванюта Л.І., Веліс Н.І., Ракша І.І. та ін. Поетапне обстеження та ліку­вання поєднаних форм неплідності: 36. наук, праць Асоціації акушерів-гі-некологів України. — К.: «Фенікс», 2001. —- С 295-298.

Юзько ОМ., Юзько ТА,, Польова СП. та ін. Реабілітація репродуктив­ної функції після лапароскопичних реконструктивно-пластичних опе­рацій на маткових трубах при безплідді: 36. наук, праць Асоціації аку-шерів-гінекологів України. — К.: Інтермед, 2003. — С. 347-352.

Региональная программа выхода из демографического кризиса «Ре­продуктивное здоровье населения Донбасса: проблемы и пути решения» / В.Ф. Янукович, В.Н. Казаков, А.Н. Орда и др. // Медико-социальные про­блемы семьи. — 2001. — Т. 6, № 2. — С. 3-14.

Акимова И.К., Попова М.В., Луцик В.В. и др. Роль специализированных отделений в лечении бесплодия у супружеских пар: 36. наук, праць асоціації акушерів гінекологів України. — К.: Інтермед, 2003. — С. 8-10.

Рубан В.И., Ильченко ОМ. Психобиотика репродуктивного здоровья // Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000. / Сб. на­уч. трудов симпозиума с международным участием. — К.: Ин-т репродук­тивной медицины УАННП, 1999. — С. 174-178.

Соболев Р.В., Холодкова О.Л. Інфікованість подружних пар, що зверта­ються для лікування безпліддя, засобами допоміжної репродукції // Бес­плодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000: Сб. науч. тру­дов симпозиума с международным участием. — К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1999. - С, 65-67.

Талабишка В.И. Восстановление репродуктивной функции женщин в условиях городского кабинета «Брак и семья» // Бесплодие: вспомога­тельные репродуктивные технологии 2000: Сб. науч. трудов симпозиума с международным участием. — К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1999. - С. 71-73.

ТерешинА.Т. Хламидийная инфекция в структуре бесплодного брака. — Пятигорск, 1995. — С. 46-63.

Predicting the pregnancy outcome in patients treated for hydrosalpinx: a prospective study / M.E. Boer-Meisel, E.R. Veide, J.D.F. Habbema, J.W.P.F. Kardaun // Feertil. And Steril. — 1986. — Vol. 45, N 1. — P. 23-29.

Recovery of chlamydia trachomatis from the endometria of women with nexplained infertility / L. Fedele, B. Acaia, O. Ricciardiello et all. // J. Re-prod. Med. - 1989. - Vol. 34, N 6. — P. 393-396.

ГЛАВА 16

ИНФЕКЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ,

ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ ПОКАЗАНИЯ

К ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМ РЕПРОДУКТИВНЫМ

ТЕХНОЛОГИЯМ (ВРТ)

Я. Д. Гюлымамедова

Врачи-репродуктологи отлично знают о патогенности гениталь-них инфекций как у мужчин, так и у женщин, а также о печаль­ных последствиях влияния патогенных микроорганизмов на ре­зультаты лечения методами ВРТ. И в то же время гинекологи, да­же посвятившие себя проблемам бесплодного брака, не всегда осо­знают важность этих факторов, и очень часто не уделяют должного внимания поиску скрытых инфекций.

Каковы причины этой проблемы? Какие преимущества дает ре-продуктологам получение новых знаний в области инфектологии? Каким образом мы можем изменить сложившуюся ситуацию?

Этим трем вопросам посвящена данная глава.