Диагностика у новорожденного

Специфические антитела IgM могут быть обнаружены в 100% детей с врожденной инфекцией до трех месяцев жизни, в 90% — на 3-6 месяце, 50% — на 6-12 месяце (табл. 5.4). Обнаружение IgG низкого аффинитета у детей может помочь в диагностике вплоть до 3-х лет жизни, так как аффинитет созревает более медленно при врожденной краснухе, нежели в случаях постнатальной инфекции.

Для подтверждения диагноза у детей может быть проведена изо­ляция вируса. Вирус краснухи является привередливым, медлен­но растущим, поэтому положительные результаты тестов возмож­ны после 10-11 дней. Для обнаружения РНК-вируса используется ПЦР. Вирус краснухи легко обнаруживается в материалах из носо­вой, ротовой полостей, крови, мочи и спинномозговой жидкости. Изоляция вируса может помочь для определения продолжительно­сти экскреции вируса, которая составляет месяцы у инфицирован­ных новорожденных, представляющих риск заражения для других индивидуумов. Моча является наиболее подходящим мате­риалом для определения персистенции экскреции вируса.

Таблица 5.4. Постнатальная серологическая диагностика краснухи

 

Возраст ребенка	Результат теста	Интерпретация
0-3мес.	IgM+	Внутриутробная инфекция
3-12мес.	IgM+ IgG+	Возможна внутриутробная инфекция, хотя в слоях низкого социально-эконо­мического статуса с широко распрост­раненной ранней инфекцией имеет место редко встречающаяся ранняя постнатальная инфекция в первый год жизни
6 мес. и более	IgM- IgG+	Присутствие специфических антител IgG после исчезновения материнских антител указывает на внутриутробную инфекцию

———----------------------------- Глава 5 -------------------------------------------------

Вирус может быть легко выделен у новорожденных с врожден­ным синдромом краснухи. К третьему месяцу жизни пропорция детей, выделяющих вирус, снижается до 50-60%. При тяжелом заболевании, особенно в первые несколько недель жизни, вирус выделяется в больших концентрациях, что составляет повышен­ный риск инфицирования для восприимчивых индивидуумов.

К дополнительным диагностическим тестам на наличие врож­денного синдрома краснухи относятся радиологическое исследова­ние длинных костей и гематологические показатели. Типичные остеопоротические повреждения наблюдаются в метафизальных частях длинных костей у 1/5 части детей. При гематологических тестах наблюдается тромбоцитопения у детей с высыпаниями в ви­де пурпурных пятен; количество тромбоцитов колеблется от 3-х до 100 х 10⁹/л.

Профилактика инфицирования плода

Всем женщинам репродуктивного возраста должны быть прове­дены серологические тесты на обнаружение антител к вирусу крас­нухи, как часть рутинного общемедицинского гинекологического обследования, а также по вопросам планирования семьи. Если жен­щина сероотрицательная, ей должна быть назначена вакцинация с предварительным проведением теста на беременность. Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется применение адекватной контрацепции в течение трех месяцев после вакцинации.

Однако иногда беременным женщинам назначается иммуниза­ция или женщины беременеют в течение трех месяцев после вакци­нации. Дальнейшее наблюдение (Национальная программа наблю­дения врожденной краснухи Великобритании с 1980 по 1995 г.) таких случаев показало, что из 123 новорожденных ни у одного не были обнаружены врожденные пороки, связанные с врожденной инфекцией краснухи.

Первичная инфекция в первые 16 недель беременности — пока­зание для прерывания беременности. По истечении этого периода риск врожденных дефектов быстро снижается, и у таких пациен­тов более целесообразно сохранять беременность. Если беременная женщина настаивает на пролонгировании беременности, то в этом случае целесообразно введение нормального человеческого имму­ноглобулина или иммуноглобулина, содержащего антитела против краснухи. Нормальный человеческий иммуноглобулин может сни­зить частоту симптомов, но не исключает риск развития субклини­ческой инфекции, а если имела место виремия, то результатом

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

может быть инфицирование плода. Однако не исключено, что та­кие младенцы могут быть поражены в менее тяжелой степени.

Элиминация краснухи и врожденного синдрома краснухи во многих западных странах является прежде всего результатом при­менения эффективной вакцины. Вакцинация хорошо переносится, а иммунный ответ наблюдается у 95% вакцинированных. Вакци­нированные выделяют вирус, но трансмиссия восприимчивым ин­дивидуумам не наблюдается.

Применяется живая атенуированная вакцина, которая проти­вопоказана людям с тяжелой иммуносупрессией и во время бере­менности. Вакцина краснухи, являясь живой атенуированной вакциной, может безопасно назначаться одновременно с другими вакцинами. В развитых странах вакцина краснухи обычно вводит­ся с вакцинами кори и паротита — тройная MMR-вакцина. Одна­ко, если вакцина краснухи не назначается одновременно, она не должна проводиться сразу после или перед другими вакцинами. Во избежание снижения эффективности других вакцин рекомендуется период выжидания от 2-х недель до 1 месяца. Назначение иммуно­глобулина может также влиять на активность вакцины краснухи, поэтому рекомендуется трехмесячный период выжидания после назначения любых иммуноглобулинов перед вакцинацией с целью полного избежания влияния потенциальных антител.

Предоставляются две стратегии вакцинации. Целью универсаль­ной иммунизации в детстве является предотвращение циркуляции и трансмиссии вируса краснухи среди детей дошкольного возраста. Это поможет уменьшить резервуар вируса и снизить риск зараже­ния всех беременных женщин. Для осуществления необходим вы­сокий процент вакцинации (не < 85%) среди дошкольников.

Целью селективной вакцинации является защита популяции риска, важной частью которого являются девочки препубертатного возраста. Эта тактика наиболее применима для стран, в которых высокий процент вакцинации среди дошкольников не может быть достигнут. В этом случае продолжается циркуляция дикого типа вируса краснухи.

Главным противопоказанием для вакцинации является бере­менность. Нередко возникает вопрос о случайном назначении вак­цины на ранних стадиях беременности. Исследования эмбрионов после прерывания беременности показывают, что вирус вакцины краснухи все-таки проникает через плаценту и инфицирует разви­вающийся плод. Однако нет доказательств того, что вирус вакцины является тератогенным и вызывает повреждение плода. В мире бы­ли рассмотрены несколько регистров и исследованы несколько ты-

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------------

сяч случаев — ни в одном из них не наблюдалось патологического воздействия вируса вакцины. Более того, в результате случайной вакцинации на ранних сроках беременности не должен вставать вопрос о прерывании беременности. Вирус вакцины краснухи мо­жет быть выделен из молока лактирующих женщин, если до этого проводилась их вакцинация. Однако кормление грудью не являет­ся противопоказанием после вакцинации, так как нет доказа­тельств, что вирус вакцины вреден для новорожденного.

Не существует доказательств того, что вирус вакцины краснухи передается от вакцинированных, даже если обнаруживается в вы­делениях дыхательных путей после вакцинации. Нет причин для непроведения вакцинации членам семьи или другим работникам дома, контактирующим с беременной женщиной. Также рекомен­дуется вакцинация детей беременной женщины, если они до сих пор не были вакцинированы, для предотвращения интродукции ви­руса в дом. Хотя существуют гипериммунные препараты иммуно­глобулина, но доказательств их эффективности для профилактики инфекции после контакта с краснухой нет. Аналогично не сущест­вует доказательств эффективности вакцины при ее назначении в качестве профилактики инфекции после контакта с краснухой.

Выводы

1. Вирус краснухи в организме беременных женщин может ин­фицировать плаценту, приводя к инфекции плода с различной сте­пенью его повреждения.

2. Риск вертикальной трансмиссии вируса плоду зависит от пе­риода беременности, в который инфицируется мать. Наиболее се­рьезную опасность для плода представляет материнская первичная инфекция во время 2-11-й недели гестации.

3. Первичная инфекция в первые 16 недель беременности — показание для прерывания беременности. По истечении этого пе­риода риск врожденных дефектов быстро снижается, и у таких па­циенток более целесообразно сохранять беременность.

4. Классическая триада дефектов, связанная с врожденной
краснухой, включает катаракту, пороки сердца, нейросенсорную
глухоту. Однако описаны многие другие дефекты при врожденной
краснухоэмбриопатии.

о. Серологические тесты являются основой диагностики крас­нухи. Наиболее часто используется ферментный иммуно-сорбент-ный анализ (ELISA) с обнаружением антител IgM и IgG класса.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------------------

6. Говорить о наличии иммунитета к краснухе можно, если ус­тановлен диагностический титр IgG и в недавнем времени не было контакта с инфицированными.

7. Если IgG не определяются, то в этом случае специфический иммунитет отсутствует и рекомендуется повторное обследование через 3 недели после контакта или через неделю после появления сыпи.

8. Необходима осторожность в интерпретации результатов, так как положительные неспецифические IgM нередки во время бере­менности. У беременных с положительным тестом IgM проведение avidity test помогает отличить первичную от вторичной (реинфек-ции) инфекции, что позволяет определить риск трансмиссии виру­са плоду.

9. Пренатальная диагностика имеет значение для решения воп­роса о том, произошло ли инфицирование плода. Достоверные ре­зультаты могут быть получены при определении возбудителя в околоплодных водах и/или в крови плода и путем определения IgM-антител плода.

 

10. Постнатальная краснуха диагностируется на основе опреде­ления специфических IgM новорожденного и выделении вируса.

11. Профилактика краснухи осуществляется путем применения высокоэффективной и действенной вакцины, назначаемой детям и взрослым в большинстве развитых стран.

12. Всем женщинам репродуктивного возраста должны быть
проведены серологические тесты на обнаружение антител к вирусу
краснухи, как часть рутинного общемедицинского гинекологичес­
кого обследования, а также по вопросам планирования семьи. Если
женщина сероотрицательна, должна быть назначена вакцинация.

13. Нет доказательств того, что вирус вакцины является терато­генным и вызывает повреждение плода, поэтому не должен вста­вать вопрос о прерывании беременности при вакцинации на ранних сроках беременности.

14. Вирус вакцины краснухи может быть выделен из молока лактирующих женщин, если до этого проводилась их вакцинация. Однако кормление грудью не является противопоказанием после вакцинации, так как нет доказательств, что вирус вакцины вреден для новорожденного.

15. Не существует доказательств того, что вирус вакцины крас­нухи передается от вакцинированных, даже если обнаруживается в выделениях дыхательных путей после вакцинации. Поэтому нет причин для непроведения вакцинации членам семьи беременной женщины.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ЦМВ-инфекция — широко распространена во всем мире, и боль­шинство людей инфицируются ею на каком-либо этапе своей жиз­ни. Частота ЦМВ зависит от возраста, географического положения и социально-экономических условий. Распространенность ЦМВ повышается с возрастом и ее частота колеблется в зависимости от популяции. В возрастной группе женщин 20-40 лет в западных странах со средним и высоким уровнем жизни этот показатель со­ставляет 40-50%. В этих же странах с низким уровнем жизни — 70-90%, в восточных и южных странах, а также развивающихся — 90%.

Во всем мире большинство людей переносят ЦМВ-инфекцию в детстве. Частота приобретения ЦМВ в первые годы жизни является высокой, особенно в неиндустриальных странах и определенных группах развитых стран. По данным исследования, проведенного в США, у 14% детей ЦМВ-антитела обнаруживаются до 1 года жиз­ни, у 12% — на втором году жизни, от 1,5 до 5% — в последующие годы. К 10 годам жизни у 33% детей обнаружены ЦМВ-антитела, но инфекция более распространена среди детей цветной расы и низкого социально-экономического статуса. В развитых странах, несмотря на то, что инфекция довольно часто встречается в младенческом возрасте, многим людям удается избежать ее до вполне взрослого возраста, и более важную роль играет передача ее половым путем.

У здоровых людей ЦМВ-инфекция, как правило, имеет слабо выраженную клиническую картину и редко вызывает тяжелое за­болевание. Однако она может представлять угрозу для жизни у им-мунодефицитных индивидуумов, а также глубоко недоношенных новорожденных. ЦМВ-инфекция во время беременности может вызывать различные повреждения плода (схема 5.2).

ЦМВ-инфекция является лидирующей среди инфекций, пере­дающихся трансплацентарно, а частота врожденной инфекции колеблется от 0,5 до 2% всех живорожденных в зависимости от преобладания первичной или рекуррентной инфекции у матери. Новорожденные сероположительных матерей могут инфициро­ваться во время родов или в раннем послеродовом периоде через грудное молоко или вследствие контакта с инфицированными ин­дивидуумами. В Великобритании к 12 месяцам жизни около 20% детей становятся инфицированными, но инфекция, приобретенная после рождения, редко вызывает тяжелые последствия за исклю­чением глубоко недоношенных новорожденных.