Диагностика токсоплазменной инфекции у матери

Диагноз токсоплазмоза может быть установлен путем:

— изоляции Toxoplazma gondii;

— гистологической идентификации простейших в ткани;

— серологического выявления антитоксоплазменных антител.

Так как первичная токсоплазменная инфекция обычно являет­ся бессимптомной, инфицированные женщины могут быть выявле­ны только с помощью серологических тестов.

Преимущественным методом диагностики токсоплазменной ин­фекции сегодня является серологический тест на антитела к токсо-плазме. Наиболее распространенным считается серологический

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

тест Сабин-Фельдмана (СТФ), реакция комлементсвязывающих антител (РСК), реакция непрямой иммунофлюоресценции (РИФ), реакции агглютинации (РА) и непрямой гемагглютинации (HAT, IHA).

Определение IgG и IgM-A-антител возможно с помощью РИФ-теста и различными ELISA тестами. Дополнительными тест-мето­дами при положительном IgM являются: агглютининовый тест (ISAGA), тест на антитела IgA, Avidity-тест и иммуноблот. Во мно­гих странах Европы, в том числе и в Украине, рекомендуется проведение тестирования беременной женщины при ее первом по­сещении врача.

Серологическое обследование для выявления перенесенной в прошлом инфекции включает в себя обнаружение специфических IgG антител. Положительный результат IgG говорит о том, что женщина перенесла инфекцию до беременности. Женщина с IgG к Toxoplazma gondii защищена против инфекции в течение беремен­ности, и ее ребенок не подвергается риску родиться с врожденным токсоплазмозом (за исключением пациенток с иммунодефицитным состоянием).

Отсутствие антител предполагает возможность острого инфици­рования во время беременности, поэтому такой женщине следует предпринять профилактические меры. Женщины с отрицательны­ми результатами тестируются повторно (с интервалом) на протяже­нии всей беременности и один раз после родов. Во Франции и Швейцарии беременные женщины тестируются повторно ежеме­сячно, в Австрии, Германии и Италии — три раза в месяц. Серо-конверсия (смена отрицательных на положительные антитела к токсоплазме IgG и/ или IgM) указывает на инфицирование во вре­мя беременности.

Специфические IgM в отсутствие IgG указывают на инфициро­вание в течение последних 2-х недель, но требуют подтверждения, так как довольно часто наблюдаются ложноположительные результаты.

Бывают случаи, когда даже при повторном обследовании обна­руживаются только IgM, но не IgG-антитела. Если положительные IgM-антитела определяются только одним методом, то речь идет о неспецифической реакции с антиядерными антителами или с тест-реагентами. Если при повторном исследовании позитивные IgM-ан­титела определяются разными методами (EIA, ISAGA), то речь идет об острой инфекции, и необходима профилактическая терапия.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

Если в сыворотке крови не определяется IgM, a IgG в низких или средних титрах, то инфекционный процесс — хронический. Повторное тестирование пациенток с отрицательным IgM и с подо­зрительными симптомами на токсоплазмоз должно быть проведено с целью исключения острого токсоплазмоза через три недели.

Если специфические IgM и IgG являются положительными, не­обходимо дальнейшее тестирование на высокий или возрастающий риск IgG, низкий афинитет IgG, антитела IgA или комбинация пе­речисленных тестов.

Диагностика врожденного токсоплазмоза

Пренатальная диагностика проводится у женщин с подозрени­ем или установленной токсоплазменной инфекцией.

Одним из простых, доступных и неинвазивных методов являет­ся УЗИ-диагностика, которую рекомендуют проводить с момента установления диагноза у матери и до родов каждые две недели. Специфическим сонографическим параметром для токсоплазмоза является гидроцефалия, которая в форме проявления похожа на акведуктостеноз. Типичные внутримозговые кальцификаты, как правило, определяются постнатально при компьютерной томо­графии. Их наличие можно только предположить при УЗИ. В некоторых случаях эта инфекция может проявляться неиммуно­логической водянкой плода, которая генерализуется в форму гидроторакса. Причины развития гидроторакса — в поражении пе­чени и лимфатических узлов. Очень редко диагностируются каль­цификаты в печени плода, в плаценте. В 1984 году была описана возможность пренатальной диагностики с помощью кордоцентеза (Daffos). Пренатальная диагностика тогда базировалась на опреде­лении специфических IgM-антител в крови плода, на характерных изменениях некоторых лабораторных параметров в сыворотке крови плода, а также на выявлении возбудителя в крови плода и околоплодных водах путем выращивания клеточной культуры и с помощью прививок.

В противоположность пренатальной краснухе, при фетальной токсоплазменной инфекции только в 40% случаев определяются специфические IgM-антитела в крови плода, так что негативное со­держание IgM-антител не исключает фетальную инфекцию. У жи­ворожденных детей с токсоплазменной инфекцией в 30% случаев с помощью существующих методов IgM-антитела не определялись.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------------------

Этот феномен объясняется тем, что при пренатальном токсоплаз-мозе возникает защитная реакция иммунной системы. Для обнару­жения IgM, IgA-антител в крови плода и ребенка применяются такие же серологические методы, как и для определения постна-тального приобретенного токсоплазмоза. Учитывая, что сам по себе тест на IgM-антитела может давать ложнонегативные результаты, Daffos и Forestier на основе клинических исследований разработали протокол для работы с токсоплазменной инфекцией во время бере­менности, в котором было охвачено многообразие клинико-хими-ческих и сонографических параметров.

К клинико-химическим параметрам, которые обнаруживаются в крови плода, относятся: эозинофилия, тромбоцитопения, повы­шение общего числа IgM или повышение глутаминтрансаминазы и лактатдегидрогеназы, как показателей проявления фетального ге­патита. В своих ранних исследованиях Daffos и соавторы с помо­щью пренатальной диагностики могли определить один из таких параметров у 18 из 20 плодов с внутриутробным инфицированием. В комбинации с сонографией и ранее упомянутыми параметрами могут быть получены такие же точные ответы, как и при рентген-диагностике. Таким образом, Daffos и соавторы установили прена-тальную инфекцию в 39 случаях из 42 (92%).

Более надежным способом, чем определение специфических IgM-антител при фетальной токсоплазменной инфекции, является обнаружение токсоплазмы в фетальной крови и в околоплодных водах. Во всех публикуемых работах утверждается, что токсоплаз-менная диагностика фетальной крови только на основе определе­ния IgM-антител является ненадежной. Однако в настоящее время при токсоплазменной инфекции многие авторы рекомендуют прово­дить не кордоцентез, как ранее, а амниоцентез околоплодных вод.

Стратегия пренатальной диагностики существенно изменилась при появившейся возможности определения возбудителя в крови и околоплодных водах с помощью ПЦР. Результаты исследований показали, что использование ПЦР для выявления токсоплазмы в крови является таким же надежным, как изоляция возбудителя в опытах с животными. С помощью данного метода можно устано­вить диагноз пренатального токсоплазмоза в течение одного дня. Метод является более надежным и может проводиться в наиболее ранние сроки беременности. Исходя из опыта крупных центров, можно сказать, что перед тем, как решиться на проведение прена­тальной диагностики, необходимо знать о ее последствиях и риске осложнений адекватной терапии.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

Диагностика у новорожденных

У новорожденных с выраженными поражениями предположи­тельный диагноз может быть поставлен на основании клинических данных. При выделении паразита из ткани плаценты диагноз врожденной инфекции становится весьма вероятным, но отрица­тельные результаты исследования не исключают этого диагноза. Выделение Т.gondii из крови новорожденного имеет диагностичес­кое значение, но, как и при культивировании ткани плаценты, отрицательные результаты могут быть получены при наличии врожденной инфекции, особенно если проводилось пренатальное лечение.

Серологическое обследование ребенка осложняется при нали­чии у него пассивно приобретенного материнского иммуноглобули­на IgG. Титр материнских антител, выявленных в крови младенца после родов, прогрессивно снижается. Если не считать случаев об­наружения чрезвычайно высоких титров, то материнские антитела обычно исчезают из крови ребенка к 10-месячному возрасту. Со­хранение специфических IgG к токсоплазме на протяжении более 10 месяцев указывает на врожденную инфекцию.

Наличие специфических IgM-антител свидетельствует о врож­денной инфекции, но лишь у 1/3 новорожденных с врожденной ин­фекцией вырабатываются IgM-антитела в выявляемых уровнях. У IgG-позитивного и в тоже время IgM-негативного младенца можно исключить врожденную инфекцию, если при ретроспективном ис­следовании сывороток матери, взятых при первичном обращении и после родов, не обнаружены IgM-специфические антитела.

Лечение беременных

Лечение начинают сразу после подтверждения острой инфек­ции. При этом снижается, но не устраняется полностью риск врож­денного токсоплазмоза и различных поражений плода. При лече­нии токсоплазмоза риск развития осложнений составляет 3-5%. В ранние сроки беременности (до 15 недель) при необходимости про­водится лечение в течение 4-х недель спирамицином, а с 16-й неде­ли — комбинацией пириметамина и сульфаниламида. Несмотря на то, что схемы и дозировки лечения в литературе различны, доказа­на необходимость и действенность терапии. При адекватной и ран­ней терапии число врожденной инфекции и тяжелых осложнений снижается на 50%.

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

Спирамицин (ровамицин) — макролид, полученный из Strep-tomyces ambofaciens с антибактериальной активностью, близкой к эритромицину. Спирамицин в высоких концентрациях обнаружи­вается в плаценте, откуда в основном и осуществляет свою деятельность. Он практически не проникает через плаценту, ослаб­ляет паразитемию в организме беременной и предотвращает про­никновение токсоплазмы в плаценту, что и приводит к снижению врожденного инфицирования. Не выявлено его тератогенного дей­ствия ни на животных, ни на человека. Спирамицин обычно назна­чают в суточной дозе 9 млн. ЕД.

Пириметамин оказывает тератогенное действие (при изучении его действия на животных), поэтому препарат противопоказан при беременности в первом триместре, а сульфаниламид может назна­чаться без пириметамина. Пириметамин применяется в дозе 50 мг/сут, сульфадимезин — 3 г/сут. С помощью комбинированной терапии одновременно происходит и лечение плода; кроме того, одновременно рекомендуется профилактическое использование фо-лиевой кислоты, чтобы предупредить побочные действия на гемо-поэтическую систему. На сегодняшний день побочные действия, которые могут привести к прерыванию курса лечения, встречают­ся очень редко. Если появляется аллергия на сульфаниламид, то рекомендуется его замена на спирамицин, что и практикуется в не­которых странах в конце курса лечения.

Прерывание беременности во втором или первом триместре про­изводится только по настоянию пациентки при подтверждении ди­агноза острого токсоплазмоза.

Лечение новорожденных проводится теми же препаратами, что и беременной женщины: пириметамином, сульфадимезином, спи-рамицином. Во Франции инфицированным детям назначается лечение пириметамином (3 мг/кг — 3 дня) и сульфадимезином (75 мг/кг/день в течение трех недель) с последующим назначением спирамицина (0,375 млн ЕД/кг/день) в течение 5 недель, затем пириметамин (6 мг/кг/10 дней) с фолиевой кислотой. Продолжи­тельность лечения различна. В некоторых центрах лечение назнача­ется до двух лет жизни. Проводится оно под постоянным контролем анализов крови и мочи.

Профилактика

По данным ученых Франции и Австрии, применение мер про­филактики и пренатальной терапии приводит к снижению числа инфицированных детей с тяжелыми формами заболевания. Даже

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

если риск врожденной токсоплазменной инфекции при своевремен­ном медикаментозном лечении не достигнет уровня 0, риск заболе­вания детей значительно снижается. В этом случае можно избе­жать прерывания беременности при постановке диагноза острого токсоплазмоза.

Кроме того, существует возможность пренатальной диагности­ки, которая позволяет снизить риск инфицирования плода.

Нет единого алгоритма обследования женщин на токсоплазмоз во время беременности. Идеальным считается определение состоя­ния специфического иммунного статуса женщины до наступления беременности, чтобы в дальнейшем можно было определить разницу между острой и текущей токсоплазменной инфекцией (схема 5.1).

Отсутствие антител предполагает возможность острого инфи­цирования во время беременности, поэтому такой женщине следу­ет предпринять профилактические меры: не контактировать с кошками, подвергать полной кулинарной обработке мясо и мясо­продукты, избегать посещений тех мест, где можно встретиться с инфекцией. Таким образом, серонегативные пациентки должны быть информированы о профилактике этого заболевания.

Схема 5.1. Алгоритм обследования беременных на токсоплазмоз

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

В последнее время речь идет о профилактической вакцинации серонегативных к токсоплазме женщин до беременности. С этой целью можно использовать иммуноглобулин человеческий против Toxoplazma gondii — по 1,5 мл внутримышечно 1 раз в три дня, на курс — 7 инъекций с последующим обследованием женщины на наличие специфических антител. При необходимости курс лече­ния можно повторить.

Выводы

1. Toxoplazma gondii встречается во всем мире и является одной из самых распространенных паразитарных инфекций человека.

2. Человек заражается тканевыми цистами при употреблении полусырого мяса или ооцистами при употреблении немытых ово­щей или зараженной воды, или непосредственно от кошек.

3. Целью пренатального скрининга является раннее выявление и лечение матери с целью снижения риска развития неврологичес­ких нарушений и повреждения зрения у ребенка в результате врожденного токсоплазмоза.

4. Инфицирование плода возможно только при наличии фазы паразитемии, что имеет место при первичном инфицировании ма­тери или при рецидиве заболевания (редко).

5. Частота токсоплазмоза у беременных, по данным авторов, — 6 на 1000.

6. Первичная токсоплазменная инфекция протекает, как пра­вило, бессимптомно, поэтому инфицированные женщины могут быть выявлены с помощью серологических методов.

7. Лечение токсоплазменной инфекции у беременных проводит­ся с целью снижения трансмиссии инфекции плоду специфически­ми препаратами.

8. Лечение токсоплазменной инфекции в латентной стадии не проводится.

9. Целью неонатального скринига является идентифицирова­ние новорожденных с врожденным токсоплазмозом для проведе­ния лечения и клинического наблюдения.

10. Диагностика врожденного токсоплазмоза базируется на об­
наружении паразитов Toxoplazma gondii в крови человека, в фе-
тальной крови при кордоцентезе, в амниотической жидкости, при
наличии IgM в крови плода.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

КРАСНУХА

Краснуха — повсеместно распространенная инфекция. До на­ступления эры широкого применения вакцины являлась эндеми­ческим заболеванием с сезонным пиком в период поздней зимы и ранней весны, а эпидемии происходили нерегулярно, с интервалом 5-7 лет. Инфекция не характерна для детей дошкольного возраста. Вспышки наблюдаются у школьников старших классов, подрост­ков и взрослых, живущих в закрытых кварталах. Женщины ре­продуктивного возраста часто инфицируются от детей дома или в детских садах и школах. При естественном инфицировании разви­вается длительный иммунитет к краснухе.

Сероэпидемиологические исследования, проводившиеся в стра­нах с умеренным климатом до введения вакцинации, показали, что процент людей, имеющих антитела к краснухе, повышается с воз­растом: эти антитела выявляются у 50% детей в возрасте 9-11 лет.

Примерно 5% женщин детородного возраста в странах Запада являются серонегативными, в восточных странах это число состав­ляет 10%. Эти женщины подвержены инфицированию краснухой во время беременности. При беременности краснуха опасна с точки зрения риска развития краснухоэмбриопатии, поэтому важно оп­ределить инфицирование в этот период и установить возможные последствия для плода.

Этиология

Возбудителем краснухи является рубелла-вирус — маленький РНК-вирус, у которого существует только один серотип, поража­ющий только человека. Вирус попадает в организм воздушно-ка­пельным путем при прямом контакте. Заражение, как правило, происходит в школьном возрасте.

Инкубационный период — 14-16 дней. Вирус проникает через носоглотку в шейные лимфоузлы. Оттуда на 8-9-й день происхо­дит распространение вируса по всему организму. Длительность ви-ремии — 5 дней. Инфицированные индивидуумы распространяют инфекцию в период от 7 дней до и двух недель после появления сы­пи. Экскреция вируса может продолжаться более долгий период, особенно в моче. У новорожденных с врожденной инфекцией вирус проявляется во всех выделениях организма и является важным ис­точником болезни в течение года и более после рождения.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

Клиническая картина

У детей инфекция краснухи обычно является бессимптомной или проявляется незначительными симптомами, сопровождаю­щимися непродолжительными высыпаниями, на которые часто не обращают внимания. У взрослых инфекция обычно протекает в легкой форме. Характерными симптомами краснухи у взрослых являются наличие сыпи, лимфоаденопатия и артропатии. Продро­мальный период составляет от 1 до 5 дней, проявляется невысокой температурой, головной болью, общим недомоганием, конъюнкти­витом и предшествует появлению сыпи.

Лимфаденопатия имеет генерализованный характер; чаще всего поражаются подзатылочные, заушные и задние шейные лим­фатические узлы. Увеличенные лимфатические узлы могут возни­кать за неделю до появления сыпи и сохраняться в течение 12-14 дней, после чего они исчезают.

Во многих случаях сыпь бывает кратковременной и исчезает через 3 дня. Сыпь имеет вид диффузных макулопапулярных высы­паний и локализуется в области головы и шеи, затем распространя­ется на нижние участки тела. Зуд не характерен.

Артрит (или артралгия) обычно проявляется скованностью сус­тавов и наблюдается у 70% взрослых женщин. Похожее состояние наблюдается обычно после вакцинации против краснухи.

К другим редким осложнениям краснухи относятся энцефалит и тромбоцитопения.

Клиническая картина краснухи у беременных женщин не отли­чается от таковой у других взрослых.

Важно иметь в виду, что сходную клиническую картину дают неинфекционные заболевания (такие, как аллергическая сыпь) и инфекционные (человеческий парвовирус В19, энтеровирусы, осо­бенно ECHO и Коксаки, арбовирусы и корь).