Диагностика врожденной ЦМВ-инфекции

Фетальная ЦМВ-инфекция может обнаруживаться сегодня пу­тем определения вируса в околоплодных водах в срок 21-22 недели беременности, а также с помощью определения вируса и IgM-анти­тел в фетальной крови с 22-й недели. Однако определение IgM-ан­тител является не таким распространенным, как при краснухе, и эффективно в 60-70%. Присутствие специфического IgM в пупо-винной крови свидетельствует о наличии симптомной вирусной ЦМВ-инфекции. Титры IgM-антител в пуповинной крови при симптомной и бессимптомной формах ЦМВ-инфекции различны.

Первые сообщения о выделении ЦМВ из околоплодных вод от­носятся к 1972 году. Huekeshove в 1982 году придерживался мне­ния, что при положительном определении ЦМВ в околоплодных водах большинство новорожденных имеют субклинические прояв­ления. Если же при УЗИ-исследовании выявляются признаки вну­триутробной задержки развития плода, то существует большая

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

вероятность рождения ребенка с клиническими проявлениями ци-томегалии.

При подозрении на внутриутробную ЦМВ-инфекцию в I триме­стре беременности в странах Европы рекомендуется провести пре-натальную диагностику в срок 20-22 недели беременности путем амниоцентеза и выделения ЦМВ из околоплодных вод. Однако эта процедура не позволяет отличить нормальный плод от поврежден­ного и, кроме того, выделение вируса из околоплодных вод не подтверждает, а отрицательные результаты не исключают инфи­цирования плода.

Диагностика у новорожденного

Врожденная инфекция может быть подтверждена либо путем выделения вируса из глоточного мазка или пробы мочи, взятых в течение первых 3-х недель жизни новорожденного, либо путем вы­явления ЦМВ-специфических IgM-антител в крови младенца или в пуповинной крови. В более поздние периоды жизни поставить диаг­ноз врожденной ЦМВ-инфекции не представляется возможным. Определение IgM-антитела после 3-х недель жизни может указы­вать на недавно развившуюся неонатальную или постнеонаталь-ную инфекцию, а выделение вируса в среду происходит постоянно у детей как с приобретенной, так и с врожденной инфекцией.

Классическим методом обнаружения ЦМВ является визуали­зация цитопатического воздействия вируса в ткани при ее иссле­довании. Легко можно обнаружить ЦМВ у новорожденных с врожденной инфекцией из-за большого количества вируса в орга­низме. Выделение ЦМВ из глотки и мочи на 2-3-й неделе жизни указывает на врожденную инфекцию. Виремия может быть дока­зана при помощи ПЦР (полимеразной цепной реакции) почти во всех случаях.

Так как материнские IgG-антитела переходят через плаценту, все новорожденные, чьи матери являются ЦМВ сероположитель-ными, будут положительными на наличие IgG. Обнаружение спе­цифических IgM-антител, образующихся у плода, указывает на врожденную инфекцию и является менее точным, нежели выделе­ние вируса, и не рекомендуется для диагностики врожденной ин­фекции. Каждому новорожденному с клиническими признаками и симптомами, подозрительными на ЦМВ-инфекцию, должны быть проведены тесты на IgM анти-ЦМВ-антител и культуру вируса

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

ЦМВ из мочи. Инфицированные дети могут выделять вирус через слюну и мочу в течение многих лет.

Лечение беременных

Антивирусные препараты, как правило, применяются для ле­чения диссеминированной ЦМВ-инфекции у людей с иммуноде­фицитом (например, с ВИЧ-инфекцией). Однако ни один из этих антивирусных препаратов не является лицензионным для приме­нения во время беременности. Кроме того, все три наиболее часто применяемых препарата (ганцикловир, фоскарнет и цидофовир) обладают тератогенным или эмбриотоксическим эффектом у животных, хотя доказательств тератогенности у людей нет. В на­стоящее время антивирусная терапия во время беременности для снижения риска врожденной ЦМВ-инфекции не является па­нацеей.

К сожалению, до сих пор нет единого мнения о схемах лечения ЦМВ-инфекции у беременных. Большинство авторов считают невозможным этиологическое лечение специфическими противо­вирусными препаратами во время беременности, так как необходи­мые дозы ацикловира могут быть токсичны для плода. Однако в литературе встречаются сведения об успешном использовании спе­цифических противовирусных препаратов (ганцикловир) после 36-й недели беременности с целью предотвращения передачи виру­са новорожденному в родах и в послеродовом периоде.

Многие авторы оспаривают эффективность лечения цитомега-ловирусной инфекции интерфероном. Некоторые исследователи расценивают цитомегаловирусный гипериммуноглобулин (имму­ноглобулин с повышенным содержанием антител) как препарат, снижающий воздействие ЦМВ-инфекции. Однако он не защищает, как оказалось, от врожденного цитомегаловируса. ЦМВ при этом переходит в латентную фазу и в таком виде сохраняется длитель­ное время до следующей активизации процесса.

Лечение новорожденного

Не существует доказанного лечения врожденной ЦМВ-инфек­ции, хотя имеется предположение, что ганцикловир или фоскар­нет предотвращают прогрессирование заболевания. Однако нет доказанных антивирусных препаратов для применения новорож­денным с целью профилактики прогрессирования ЦМВ-болезни, и

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

существуют только курьезные данные о применении ганцикловира при лечении детей с симптоматической врожденной ЦМВ-инфек-цией. По данным исследований в США, при применении внутри­венного ганцикловира в течение 6 недель новорожденным с симптоматической ЦМВ-инфекцией наблюдается репрессия репли­кации ЦМВ, но выделение вируса возобновлялось после лечения.

Профилактика

Сегодня не существует ни одного метода предотвращения верти­кальной передачи ЦМВ-инфекции от матери к плоду, поэтому важ­но предотвратить заражение ЦМВ-инфекцией до наступления беременности и во время беременности. Для предотвращения рас­пространения ЦМВ женщины репродуктивного возраста, чья про­фессиональная деятельность связана с биологически активными средами, должны соблюдать меры индивидуальной защиты, а так­же обследоваться на ЦМВ. Беременные женщины с отсутствием специфических антител в крови не должны ухаживать за новорож­денными с ЦМВ-инфекцией. Гигиена половой жизни также играет существенную роль в распространении ЦМВ.

Ввиду широкой распространенности ЦМВ-инфекции в популя­ции и бессимптомного ее течения в настоящее время всех беремен­ных женщин при постановке на учет в женских консультациях скринингово обследуют на наличие антител к ЦМВ (схема 5.5). Возникновение гриппоподобного синдрома с лимфоаденопатией и гепатоспленомегалией у беременных должно насторожить лечаще­го врача в отношении первичной ЦМВ-инфекции. У серонегатив-ных женщин с подозрением на первичную ЦМВ-инфекцию должны проводиться повторные исследования спустя 3-4 недели для под­тверждения сероконверсии.

Большинство авторов придерживаются мнения, что рутинный антенатальный скрининг в настоящее время не является необходи­мым. Так как большинство материнских инфекций являются бессимптомными, повторный серологический скрининг всех вос­приимчивых сероотрицательных женщин будет необходим в тече­ние беременности. У сероположительных женщин присутствие ЦМВ-специфического IgM может указывать на инфекцию в ранние сроки беременности, но так как IgM может персистировать в тече­ние 3-6 месяцев после первичной инфекции или даже дольше, невозможно исключить инфекцию до зачатия. Не существует эффективного лечения как матери, так и ребенка, и единственной интервенцией, которая может быть предложена женщине с пер-

Глава 5

Схема 5.5. Алгоритм тактики ведения беременности при подозре­нии на первичную цитомегаловирусную инфекцию

вичной инфекцией, является прерывание беременности. В то же время в соответствии с низким риском повреждения плода терапев­тический аборт не является приемлемой альтернативой.

Предполагается проведение неонатального скрининга для иден­тификации детей с потенциальным риском неврологических проб­лем, особенно сенсороневральной потери слуха. Так как у 10% бессимптомных новорожденных с врожденной инфекцией появят­ся проблемы, связанные с ЦМВ, и не существует их лечения, то польза от этого мероприятия сомнительна. Тем не менее каждого заведомо инфицированного ребенка следует подвергать полному обследованию, обращая при этом особое внимание на раннее выяв­ление снижения слуха.

-------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

Выводы

1. ЦМВ-инфекция встречается во всем мире и передается только
через биологические жидкости (моча, слюна, сперма, слизь шейки
матки, грудное молоко) при контакте со слизистыми оболочками.

2. У здоровых людей ЦМВ-инфекция имеет бессимптомное течение, однако она может угрожать жизни при проявлениях у им-мунодефицитных людей, а также у глубоко недоношенных ново­рожденных.

3. Проявление ЦМВ-инфекции во время беременности может быть причиной повреждения плода. Нет ни одной стадии беремен­ности, в которой ЦМВ не несет риска для плода.

4. Трансмиссия ЦМВ может происходить трансплацентарно, во время родов или в послеродовом периоде через грудное молоко матери.

5. Как первичная, так и реккурентная инфекция во время бере­менности может быть причиной инфицирования плода, но риск повреждения в результате реккурентной инфекции является низ­ким. Риск рождения ребенка с врожденными пороками от женщин с первичной инфекцией составляет 3% и менее.

6. Частота врожденной ЦМВ-инфекции составляет 0,5-2%.

7. Клиническими проявлениями врожденной инфекции являют­ся: гепатомегалия, спленомегалия, тромбоцитопения, продолжи­тельная желтуха, пневмония, нарушение развития, хориоретинит, микроцефалия и (реже) церебральные кальцификаты.

8. Передача ЦМВ от матери через родовые пути или грудное молоко редко вызывает такие клинические симптомы, как гепато-спленомегалию, анемию или недостаточную прибавку в весе. Одна­ко для недоношенных новорожденных высок риск передачи через грудное молоко ЦМВ-положительной женщины, что может быть причиной пневмонии.

9. Диагностика ЦМВ-инфекции, как правило, осуществляется на основании определения IgM и IgG.

10. Пренатальная диагностика ЦМВ-инфекции заключается в
определении вируса в околоплодных водах, полученных путем ам-
ниоцентеза в срок 21-22 недели беременности и определении IgM в
пуповинной крови с 22-й недели беременности.

П. Врожденная инфекция у новорожденного может быть под­тверждена путем выделения вируса из глоточного мазка и пробы мочи, взятых в течение первых трех недель жизни новорожденно-

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

го, и путем выявления ЦМВ-специфических IgM-антител в крови младенца.

12. Не существует установленного лечения ЦМВ-инфекции у бе­ременных и новорожденных.

13. Сегодня нет ни одного метода предотвращения вертикаль­ной передачи ЦМВ-инфекции от матери к плоду, поэтому важно предотвратить заражение до наступления беременности и во время беременности.

5.4. ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

В настоящее время практически во всех странах мира наблюда­ется рост числа заболеваний, вызываемых вирусом простого герпе­са (ВПГ). По данным ВОЗ (1995), заболеваемость, вызванная ВПГ, занимает второе место после гриппа и является причиной смерти от вирусных инфекций. В Европе ВПГ занимает второе место после трихомониаза среди заболеваний, передающихся половым путем.

Традиционно считалось, что ВПГ-1 вызывает поражение верх­ней части тела «до пояса», а ВПГ-2 — «ниже пояса». ВПГ-1 чаще всего выделяется из полости рта, носа и ротоглотки. ВПГ-2 чаще всего выделяется в слизистой гениталий. Однако каждый вирус (и ВПГ-1, и ВПГ-2) может поражать как один, так и оба участка тела.

В США за последние 10 лет количество таких больных возросло на 30%, в Великобритании (с 1988 по 1995 год) — на 62%.

Сероэпидемиологические исследования показывают большой разброс в распространенности ВПГ-1 и ВПГ-2 между различными регионами. Высокие сероэпидемиологические показатели распро­страненности ВПГ-2 среди населения в целом, особенно у женщин перед беременностью, достаточно важны, так как благодаря этому снижается риск первичной ВПГ-инфекции во время беременности и ее риск передачи новорожденному.

Этиология

ВПГ принадлежит к герпес-вирусам человека и является оболо-чечным ДНК-содержащим вирусом. Существуют два типа герпес-вируса — типы 1 и 2 (ВПГ-1 и ВПГ-2). Во многом они сходны, хотя их можно четко дифференцировать с помощью молекулярных мето­дов.

Вирус простого герпеса передается от инфицированного челове­ка к человеку в результате непосредственного контакта с гени-тальными или оральными выделениями инфицированного. В

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

большинстве случаев заражение происходит при прямом сексуаль­ном контакте. Возможна передача ВПГ бытовым путем: при нару­шениях правил личной гигиены, через санузлы, бассейны. Однако инфицирование таким образом происходит редко, и поэтому этот путь не играет большой эпидемиологической роли.

Вирус простого герпеса внедряется в организм через слизистые оболочки и поврежденную кожу и затем быстро захватывается сен­сорными нервными окончаниями при помощи специальных вирус­ных рецепторов. После внедрения в аксон нерва он ретроградно распространяется по нейронам в региональные ганглии (тригеми-нальный или сакральный), где обнаруживается персистенция в течение всей жизни.

Латентный вирус может активизироваться и вызывать клиниче­ские проявления (рецидивирующее течение). Выделение вируса возможно при отсутствии или наличии незначительных клиничес­ких симптомов. Частота рецидивов колеблется в зависимости от индивидуума, но наиболее часто — в первые годы после первичной инфекции. Предполагают, что репликация вируса контролируется генетическими механизмами. Атаки рецидивов могут «провоциро­ваться» слабыми местными травмами (например, в связи с поло­вым актом), гормональными изменениями во время нормального менструального цикла или даже такими неспецифическими факторами, как эмоциональный или физический стресс. Следует отметить, что даже люди, не страдающие рецидивирующими забо­леваниями, имеют в своем организме латентный вирус, который может реактивироваться (например, в случае тяжелой иммуносу-прессии).

В случаях первичной инфекции (без ранее перенесенной любой герпесной инфекции) концентрация выделяемого вируса очень вы­сока и почти всегда наблюдаются повреждения ротовой полости и/или генитального тракта. Риск трансмиссии сохраняется в тече­ние нескольких недель и месяцев после исчезновения высыпаний. При рецидивирующей инфекции в нормальном организме экскре­ция вируса обычно локализована и продолжается в течение не­скольких дней.

При инфицировании впервые одним из типов ВПГ при ранее перенесенной инфекции, вызванной вирусом другого типа, симп­томы являются незначительными, а экскреция вируса менее про­должительна.

Перенесенная инфекция, вызванная ВПГ-1, не защищает от приобретения ВПГ-2, хотя замечена модификация клинической картины.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

Клиническая картина