Обследование новорожденного с подозрением на герпес-вирусную инфекцию

(при обработке новорожденного не обтирать, промокнуть сухой пеленкой)

При отсутствии клинических проявлений герпеса новорожденный не обследуется

Формы клинических проявлений

Рис. 18.3. Алгоритм обследования новорожденного с подозрением на герпес-вирусную инфекцию

--------------------------------------- Глава 18 ---------------------------------------------

Цитомегаловирусная инфекция

Инфицирование ЦМВ установлено у 88% клинически здоровых женщин детородного возраста и беременных с отягощенным акушерским анамнезом, у 54 (± 6)% детей с органическими пора­жениями нервной системы в возрасте до 1-го года, у 77 (± 5)% — возрасте от 1 года до 6 лет, у 81 (± 6)% — от 6 до 14 лет. Одной из существенных особенностей проблемы ЦМВ-инфекции являются непреодоленные еще сегодня дистанции между возможностями лабораторной диагностики, практическим использованием этих методов и адекватной интерпретацией полученных результатов. Однако в связи с удивительно многообразным клиническим поли­морфизмом и отсутствием нозологически обособленной симптома­тики при ЦМВ-инфекции именно корректной лабораторной диагностике следует отвести главенствующую роль.

• Доказано, что высота уровня анти-ЦМВ- IgG не отражает ак­тивность патологического инфекционного процесса и не имеет в этом аспекте диагностического значения, характеризуя при скри­нинге лишь сам факт инфицирования ЦМВ.

• Установлена обратная зависимость между уровнем специфи­ческих IgG и репликативной активностью ЦМВ-инфекции: репли-кативные формы, как правило, обнаруживали у пациентов с низкими (от 54 до 69% всех случаев) и средними (от 19 до 36%) уровнями антител и только в 10-12% случаев — при максималь­ной их высоте.

• Антитела класса IgG при хронической ЦМВ-инфекции не не­сут протективной функции и не защищают плод от внутриутробно­го инфицирования во время беременности, а инфицированных де­тей — от развития различных ЦМВ-ассоциированных заболеваний.

• Специфические антитела к ЦМВ класса IgM были обнаруже­ны только у 4,8% взрослых и 20,1% детей с повышенными уровня­ми анти-IgG. При этом только в 19-24% случаев их выявление совпало с обнаружением вирусной ДНК, а в 2,2-5,2% фиксирова­лось у пациентов с отрицательным результатом тестирования на ДНК ЦВМ, что не позволяет рассматривать этот тест как бесспор­ный диагностический критерий активности процесса, показание для назначения этиотропной терапии, а при негативных результа­тах тестирования — как повод для прекращения дальнейшего об­следования.

—------------------------------------ Глава 18 ------------------------------------------------

• Лабораторными критериями активной репликации вируса яв­ляется обнаружение ДНК ЦМВ в различных биосубстратах. Репли-кативные формы ЦМВ-инфекции у пациентов с повышенными уровнями антител класса IgG диагностированы у 14% клинически здоровых женщин и беременных с отягощенным акушерским анамнезом и у 62,6% детей с органическим поражением нервной системы, что соответственно в 3,0 и 3,8 раза выше, чем результаты обследования этой же группы больных на ВПГ 1/2.

• Цитологический метод исследования с обнаружением в моче и слюне характерно трансформированных эпителиальных клеток-цитомегалов позволяет в 4,2% ДНК-позитивных случаев дополни­тельно подтвердить репликативную фазу ЦМВ-инфекции, а в 13,4% — имеет самостоятельное диагностическое значение и при наличии клинических показаний может быть использован как критерий назначения и оценки эффективности проводимой проти­вовирусной терапии.

• Показанием для проведения противовирусной терапии при
хронической ЦМВ-инфекции, а также основным критерием ее эф­
фективности и продолжительности является наличие у пациента
репликативной формы инфекции, подтвержденной (или исклю­
ченной) на основании протокольного исследования с определением
ДНК ЦМВ как минимум в 3-х биосубстратах (в крови, слюне, моче)
и клеток-цитомегалов в слюне и моче.

В зарубежных клиниках существует алгоритм врачебной такти­ки ЦМВ-инфекции, который предельно прост и практически без­альтернативен: лечению, как правило, подлежат только случаи ЦМВ-инфекции у иммунокомпрометированных пациентов, преж­де всего у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Стереотип­ный тезис «нет СПИДа — не надо лечить ЦМВ-инфекцию» как чрезмерный балласт сдерживает и ограничивает свободный полет клинической мысли. В неоправданности такого подхода нам неод­нократно приходилось убеждаться на практике.

Для объективной оценки ситуации необходимо отметить и дру­гую существующую сегодня крайнюю тенденцию — назначать и проводить этиотропное лечение ЦМВ-инфекции лицам без доста­точно веских обоснований, как правило, при латентной форме инфекции, которая вообще не нуждается в лечении. В том числе здоровым серопозитивным к ЦМВ мужьям женщин с отягощен­ным акушерским анамнезом. Используемые с этой целью ЦМВ класса IgG и высота их титров абсолютно некорректны. Вероят-

----------------------------------- '— Глава 18 -------------------------------------------

ность «попадания в цель» при таком подходе, с учетом частоты обнаружения репликативных форм ЦМВ-инфекции среди серопо-зитивных по анти-ЦМВ-IgG, не превышает 1:5-1:10. Ничего иного, кроме напрасной траты времени, денег, эмоций и возможных ме­дикаментозных осложнений, такая терапия пациенту не дает.

Противовирусная терапия ЦМВ-инфекции показана пациентам с репликативными формами заболевания, определенной клиничес­кой симптоматикой и женщинам с отягощенным анамнезом на этапе планирования беременности. Основным антицитомегалови-русным химиопрепаратом, обладающим выраженным эффектом, является цимевен (ганцикловир) производства компании «Хофф-ман-Ля Рош» (Швейцария).

Основное правило, которого должен придерживаться акушер-гинеколог, — проводить лечение только в тех ситуациях, когда ожидаемый результат превышает риск развития побочных прояв­лений, — применимо, на наш взгляд, и при назначении цимевена не только новорожденным, детям в возрасте до 2-х лет и беремен­ным, но и всем пациентам.

В качестве триединого условия для принятия решения о приме­нении антивирусной терапии могут служить результаты адекват­ной лабораторной диагностики, подтверждающие репликативную активность вируса, клинические показания и врачебная этика, ко­торая не позволит лечащему врачу подвергать жизнь больного нео­правданному риску, а также оставить пациента без адекватного и жизненно необходимого лечения.

Апробированная эффективная комбинация противовирусных и иммуномодулирующих препаратов позволяет прервать реплика­тивную активность ЦМВ и перевести инфекционный процесс в иммунокомпетентном организме из неуправляемого в контролиру­емый с длительной клинической ремиссией.

То есть при репликативных формах ЦМВ-инфекции, независи­мо от иммунологического фона, на котором она развивается, может быть рекомендовано противовирусное лечение. Показанием для назначения антивирусной терапии иммунокомпетентным лицам является клинически манифестная форма ЦМВ-инфекции в реп-ликативной стадии (обнаружение фрагмента вирусной ДНК в различных биосубстратах и экскреции с мочой и слюной клеток-цитомегалов) с поражением жизненно важных органов и систем, а также при клинически бессимптомной ДНК-позитивной форме хронической ЦМВ-инфекции у женщин с отягощенным акушер­ским анамнезом в период подготовки к беременности.

--------------------------------------- Глава 18 ------------------------------------------

Токсоплазмоз

Ситуация, сложившаяся сегодня в Украине с лабораторной
диагностикой и лечением токсоплазмоза, которых, представлен
первой буквой в аббревиатуре «TORCH-инфекции», выглядит уд­
ручающе пессимистично. С одной стороны, сотни и, по-видимому,
тысячи здоровых детей и взрослых, преимущественно женщин, ко­
торым в результате гипердиагностики было необоснованно назна­
чено противопротозойное лечение, как правило, повторными
курсами, и также необоснованно (без проведения корректного ла­
бораторного исследования) прерванные беременности. С другой —
внутриутробно инфицированные младенцы-инвалиды, матерей ко­
торых не обследовали на токсоплазмоз до или хотя бы во время
беременности и, соответственно, превентивно не лечили. В резуль­
тате __ врожденный токсоплазмоз и пожизненная инвалидность с

наиболее частыми проявлениями в виде органических поражений глаз и нервной системы. В домах-интернатах для незрячих и слабо­видящих детей основной контингент формируется именно за счет детей с катарактами, ретинопатиями и другими поражениями глаз, развившимся в результате врожденного токсоплазмоза,

В монографии И.С. Маркова (2002) приведены данные, которые перекликаются с нашими наблюдениями, а именно:

• высота титров/уровней антител класса IgG к токсоплазме, определенные методами РСК, РИФ, ИФА и др., не отражает актив­ности специфического инфекционного процесса, не является пока­занием для назначения противопротозойного лечения и критерием угрозы внутриутробного заражения плода во время беременности, а служит всего лишь скрининговым тестом и свидетельствует о факте предшествующего инфицирования пациента;

• обнаружение IgM к токсоплазме не имеет самостоятельного диагностического значения, поскольку в 16,5% случаев у взрос­лых и в 7,8% У детей не сопровождается репликативной активнос­тью токсоплазм, а у 6% взрослых и 4,7% детей их персистенция сохраняется длительно — от 8 до 39 месяцев (срок наблюдения), а возможно и пожизненно;

• обнаружение IgA к токсоплазме у 3% взрослых носит ложно-
позитивный характер, а у 5,5% беременных во время сероконвер-
сии — ложно-негативный, в связи с чем их выявление может иметь
диагностическое значение для решения вопроса о назначении спе­
цифической терапии и выработке соответствующих рекомендаций

--------------------------------------- Глава 18 -------------------------------------------

только при остром токсоплазмозе в случае зафиксированной серо-конверсии при наличии клинических симптомов заражения или угрозы инфицирования плода у беременных;

• основным лабораторным критерием назначения и проведения противопротозойной терапии, а также угрозы инфицирования пло­да во время беременности является обнаружение методом ПЦР-анализа ДНК токсоплазм в крови и моче, что позволило исключить активную форму инфекции у всех 133-х серопозитивных женщин (в том числе у 52-х — во время беременности) и у 93,8% серопози-тивных детей, несмотря на наличие в 14-16,5% всех случаев серо­логически активного профиля токсоплазмоза;

• серологическая диагностика токсоплазмоза, также, как изо­лированное проведение ПЦР-анализа, не имеет самостоятельного диагностического значения для выработки лечебной тактики и прогноза заболевания и должна быть учтена одновременно и в ком­плексе с клиническими и (по показаниям) инструментальными данными;

• серопозитивные IgG женщины с наличием Igl к токсоплазме, независимо от обнаруженного уровня/титра антител, при отрица­тельных результатах однократного тестирования на IgM к токсо­плазме, анти-Tox.g.-IgA и в ПЦР-анализе на ДНК к токсоплазме в крови и моче, а также при отсутствии характерных жалоб и клини­ческих симптомов могут быть в дальнейшем исключены во время беременности из группы наблюдения по поводу токсоплазмоза;

• группу риска по внутриутробному инфицированию плода
токсоплазмозом составляют серонегативные IgG к токсоплазме
женщины, за которыми во время беременности устанавливается
иммунологический мониторинг с динамичным тестированием на
антитела классов IgM и IgG каждые 4-6 недель, что позволило в
2/18 (11,1%) случаях выявить первопричинную клинически бес­
симптомную инвазию с репликативной активностью Tox.g. и угро­
зой инфицирования плода.

Токсоплазмоз может быть отнесен к инфекциям с высоким уровнем поражения населения (63,7% взрослых и 26,8% детей) и низкой заболеваемостью, что обусловлено оппортунистическим ха­рактером возбудителя, который вызывает клинически манифест­ные проявления, как правило, у иммунокомпрометированных лиц, а также у новорожденных в результате их внутриутробного инфицирования.

------------- —---------------------- Глава 18 ------------------ —---------------------

Краснуха

Известно, что внутриутробное заражение плода может происхо­дить во время беременности у матери. Последствия зависят от сро­ка гестации, при котором произошло инфицирование вирусом краснухи,

Таблица 18.1. Частота инфицирования плода и эмбриопатий при первичном инфицировании беременной, %

 

Краснуха у беременной	Частота инфициро­вания плода	Частота эмбриопатий
До 10 суток после последней менструации	<3	3,5(популяционный риск)
1-11недель гестации	70-90	25-65
12-17 недель гестации		8-20
18-38 недель гестации	20-35	3,5

После 20 недель беременности риск возникновения врожденных пороков развития плода снижается, однако остается риск пораже­ния нервной системы и органов чувств.

Большую тревогу беременные женщины испытывают по поводу возможного инфицирования вирусом краснухи. На основе здравых размышлений, а также в результате опыта зарубежных, отечест­венных коллег и нашего личного опыта, был разработан следую­щий алгоритм тактики врача при обследовании беременной на краснуху (рис. 18.4).

Выводы

1. Инфекции у матери в период беременности, включая вирус­
ные, бактериальные, вызываемые простейшими и спирохетами,
могут оказывать потенциальный риск заражения плода или ново­
рожденного.

2, Плацента в большинстве случаев защищает плод от инфици­
рования.

Глава 18

Рис. 18.4. Алгоритм тактики врача при обследовании беременных на краснуху

------------- —---------------------- Глава 18 ————-------------------------------

3. Первичная инфекция в период беременности представляет бо­лее серьезную угрозу для плода или новорожденного, нежели реци­дивирующая или вторичная инфекция. Это связано с иммунным статусом матери и уровнем воздействия на организм возбудителя.

4. Сходство клинической картины при различных внутриутроб­ных инфекциях не позволяет окончательно расшифровать этиоло­гию заболевания без проведения специальных лабораторных исследований. Достоверность этиологической диагностики TORCH-инфекций только по клиническим данным не превышает 10% (А.Г. Базаламах, Ф.Е. Серебур, 1988).

5. Диагностика специфических перинатальных инфекций во
время беременности осложняется особыми проблемами, так как
большинство материнских инфекций являются асимптомными
или симптомы являются похожими на острые респираторные ин­
фекции.

6. Лечение виростатиками, назначенное в латентную фазу любой из TORCH-инфекций, клинически неэффективно, способствует формированию фармакорезистентных штаммов вируса, сопровож­дается неоправданными побочными действиями препаратов, не говоря уже о бессмысленном бремени материальных затрат для па­циентов и их семей.

7. Вероятность «прицельного попадания» этиотропных препа­ратов, назначенных без определения репликативнои активности возбудителей, колеблется (с учетом установленной Марковым час­тоты реактивации хронических инфекций) от 0,5-2,0:10 при гер-песассоциированных заболеваниях до 0-0,6:10 при токсоплазмозе.

8. Определение «диагностического» уровня /титра специфиче­ских антител класса IgG и динамика его колебания в парных сы­воротках при хронических герпетических инфекциях и ранее перенесенном инфицировании токсоплазмозом утратило свой смысл в качестве критерия активной формы заболевания и показа­ния для назначения соответствующей этиотропной терапии и мо­жет быть использовано лишь для назначения соответствующего скрининга серопозитивных лиц и выявления случаев сероконвер-сий у первично инфицированных пациентов.

9. Понятие «серологически активный профиль» при герпетиче­ских инфекциях и токсоплазмозе достаточно редко (с учетом про­должительности циркуляции тестируемых антител классов IgM и IgA) совпадает с истинной (репликативнои) активностью инфекци­онного процесса, может носить как ложнопозитивный, так и ложнонегативный (в плане наличия в момент тестирования репли-

--------------------------------------- Глава 18 -------------------------------------------

кативных форм возбудителя) характер и не имеет самостоятельного диагностического значения для назначения этиотропной терапии.

10. Единственным лабораторным критерием назначения,
эффективности проведения и продолжительности (в некоторых
случаях) этиотропной терапии хронических рецидивирующих гер­
петических инфекций и токсоплазмоза в настоящее время являет­
ся определение репликативной активности возбудителя путем об­
наружения фрагментов ДНК в различных биосубстратах одним из
наиболее распространенных методов ДНК-исследований — поли-
меразной цепной реакцией, результаты которой рассматривают
как современный более чувствительный и технически более до­
ступный эквивалент культуральным методам выделения возбуди­
телей.

11. Большое значение для профилактики внутриутробного ин­
фицирования плода имеет преконцепционная подготовка супруже­
ской пары к зачатию, а во время беременности при сексуальных
контактах использовать для профилактики ЗППП презервативы.

ЛИТЕРАТУРА

Внутриклеточные инфекции и состояние здоровья детей в XXI веке // Материалы международной научно-практической конференции, посвя­щенной 75-летию ДГМУ им. М. Горького. — Донецк, 2005. — 186 с.

Дяденко Л.В., Коломейцева А.Г., Скрипниченко Н.Я., Лисяна ГА. и др. Коррекция микробиоценоза половых путей у беременных с лейомиомами с использованием тержинана,// Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — №2. —С. 17-22.

К вопросу о диагностике внутриутробной инфекции у новорожденных / Л.Л. Нисевич, Е.В., Е.Л. Королькова и др. // Акушерство и гинеколо­гия. — 1998. — № 3. — С. 16-20.

Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей. — 5-е изд. — СПб.: Оме­га, 2000. — 572 с.

Марков И.С., Маркова Е.И. Сравнительный анализ современных мето­дов лабораторной диагностики (ИФА, ПЦР) TORCH-инфекций // Лаб. ди­агностика. — 1999. — № 3. — С. 43-47.

Марков И.С. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсо­плазмоза: Сб. статей — К.: «Арт ЭК», 2002, — 192 с, ил, 16 с.

Невынашивание беременности: проблемы и тактика лечения / Под ред. В.К. Чайки, Т.Н. Деминой. — Севастополь-Донецк: Вебер, 2001. — 262 с.

Орехов К.Ц. Внутриутробные инфекции и патология новорожден­ных. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 148 с.

------------- —-------------- Глава 18 ~ ----------------------------

Чайка В.К., Квашен ко В.П. Современное направление амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии. — Донецк: 000 «Лебедь», 2008. -С. 282-317.

Чайка В.К., Остапенко О.И., Могилевкина ИЛ. Диагностика, терапия, профилактика: Метод, рекомендации. — 2004. — 32 с.

Шабалова Н.П. Современная терапия в неонатологии. — М.: Медпресс, 2000.

Jorge E. Tolosa Praktical aspects of trating asymptomatic bacteria during preynancy — WHO Reproductive Heals Librari, № 6 Geneva, World Health Onganizathion 2003 [WHO/RHRO 35],

Congenital and perinatal infection: Prevention, diagnosis and treatment // Editedby M.L. Newell and J. Mcintyre. — London, 2000. — 442 p.

O'Brien J.J., Campoli-Richards D.M. Acyclovir. An updated review of its antiviral octiviti, pharmacokinetic properties and therapoutic offieacy. Drugs. — 1989. — N 37 (3). — P. 233-309.

Smaill F. Antibiotics forasymptomatic bacteria in pregnancy [Cochran Revien] In: The Cochran Librari Issueu, 2002, Oxford: Update Seftware.

Перечень сокращений, используемых в книге

 

АБ	— антибиотики
АД	— артериальное давление
АМН	— Академия медицинских наук Украины
АОЗ	— антиоксидантная защита
АУФОК	— ультрафиолетовое облучение аутокрови
АФС	— антифосфолипидный синдром
ББ	— бессимптомная бактериурия
ББС	— бессимптомная бактериоспермия
БППП	— болезни, передающиеся половым путем
ВВК	— вульвовагинальный кандидоз
ВИЧ	— вирус иммунодефицита человека
ВОЗ	— Всемирная организация здравоохранения
впг	— вирус простого герпеса
ВРТ	— вспомогательные репродуктивные технологии
гвз	— гнойно-воспалительные заболевания
ГС	— гемосорбция
гсз	— гнойно-септические заболевания
гсо	— гнойно-септические осложнения
ГФ	— гемофильтрация
Двс	— диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДРЦОМД	— Донецкий региональный центр охраны материнства и детства
зппп	— заболевания, передающиеся половым путем
иппп	— инфекции, передаваемые половым путем

------------ ——-------------- Перечень сокращений --------------------------------------

ИСД — инсеминация спермой донора

ИСМ — инсеминация спермой мужа

ИФА — иммуноферментный анализ (ELISA)

КОЕ /мл — колониеобразующая единица

ЛГ — лютеинизирующий гормон

ЛМ — лактационный мастит

ЛУ — лимфатические узлы

МВТ — микобактерия туберкулеза

МЖ — молочная железа

ОТ — озонотерапия

ОФР — озонированный физиологический

раствор

ОСА — отягощенный соматический

анамнез

ОЦП — объем циркулирующей плазмы

ПА — плазмаферез

ПАСК — парааминосалициловая кислота

ПБ — пиелонефрит беременных

ПЛ — плацентарный лактоген

ПМЛР — пузырно-мочеточниково-лоханочный

рефлюкс

ПРЛ — пролактин

ПЦР — полимеразно-цепная реакция

ПЭ — перенос эмбриона

РИА — радиоиммунный анализ

РИФ — реакция иммунофлюоресценции

РН — реакция нейтрализации

РИГА — реакция непрямой гемаглютинации

РОВОАК — рентгеноблученная

вне организма аутокровь

РСК — реакция связывания комплемента

СМЖ — спинномозговая жидкость

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СПКЯ — синдром поликиетозных яичников

СПОН — синдром полиорганной недостаточности

СРВ — С-реактивный белок

СЭИ — синдром эндогенной интоксикации

ТМГ — трансфузиологические методы

гемокоррекции

ТТГ — тиреотропный гормон

УВМП — уродинамика верхних мочевых путей

УГИ — урогенитальные инфекции

--------------------------------- Перечень сокращении ------------------------------------

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

ЦИК — циклические иммунные комплексы

ЦМВ — цитомегаловирусная инфекция

ЧЛС — чашечно-лоханочная система

ЭАТ — экстракорпоральная

антибиотикотерапия

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

ЭКО-ПЭ — экстракорпоральное оплодотворение

с переносом эмбриона в полость матки

ЭФТ — экстракорпоральная фармакотерапия

анти-НВс — антитела к ядерному антигену гепатита В

анти-НВс IgM — антитела к ядерному антигену

гепатита В (IgM-)

анти-НВе — специфические антитела к HbeAg

анти-HBsAg — антитела к поверхностному

антигену гепатита В

анти-HDV — антитела вирусного гепатита Д

ЦМВ — цитомегаловирусная инфекция

HbeAg — е-антиген гепатита В

HbsAg — поверхностный антиген гепатита В

HBV — вирусный гепатит В

HCV — вирусный гепатит С

HDV — вирусный гепатит Д

HDVAg — специфический антиген гепатита Д

HEV — вирусный гепатит Е

Spt — сперматозоид

Авторский коллектив

Главный редактор — д-р мед. наук, проф.,

чл.-кор. АМН Украины В.К. Чайка