Диагностика при беременности

В 1982 году ВОЗ рекомендовала применение двух тестов для скрининга на сифилис — нетрепонемных и трепонемных. Данная комбинация представляет собой оптимальный способ выявления всех стадий инфекции — как леченной, так и нелеченной. Стан­дартные нетрепонемные тесты, такие как VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) или RPR (Rapid Plasma Reagin), обнаружива­ют нетрепонемные антитела и являются неспецифическими, поэтому все положительные или сомнительные результаты должны быть подтверждены с помощью специфических трепо­немных тестов, таких как тест иммобилизации Treponema pal­lidum (Treponema pallidum immobilization test — TPI) и реакция

Глава 5 -----------------------------------------

иммунофлюоресценции-абсорбции (FTA-ABS — fluorescent trepo­nemal antibody absorption).

В таблице 5.8 представлены серологические изменения в зави­симости от стадии сифилиса.

Сероположительных женщин нужно вести как инфицирован­ных до получения результатов нескольких серологических реакций с постепенным снижением титра антител. При внутриутробном врожденном сифилисе могут быть изменения кардиотокограммы плода с появлением децелераций II типа и низкой вариабельнос­тью. При пренатальном УЗИ и выявлении неиммунной водянки

Таблица 5.8. Серологические изменения у беременных в зависимости от стадии сифилиса

 

Стадия	Нетрепонемные тесты (RPR, VDRL)	Трепонемные тесты (МНА-ТР, FTA-ABS)
Инкубационный пе­риод (6 недель)	Отрицательные	Отрицательные
Первичный сифилис	Отрицательные	FTA-ABS IgM + на ранних сроках, затем исчезают FTA-ABS IgG (+) МНА-ТР (+)
Вторичный сифилис	Положительные	Положительные
Ранний латентный сифилис (первые 2 года)	Положительные	Положительные
Поздний латентный сифилис (после 2-х лет)	Положительные (титры ниже, чем при раннем ла­тентном сифилисе)	Положительные
Третичный	Отрицательный (низкий титр)	Положительные
Леченный сифилис	Отрицательные после 6 мес.	Положительные
Реинфекция	Повышение титра в четыре раза, или появ­ление положительных после предыдущих негативных	Положительные
Лечение без эффекта	На протяжении 3-6 мес. нет снижения титра в четыре раза	Положительные

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

плода (как результат внутриутробного гемолиза) необходимо пред­положить возможность врожденного сифилиса.

Диагностика у новорожденного

В первые месяцы жизни диагностика раннего врожденного скрытого сифилиса затруднена в связи с тем, что сложно провести дифференцирование между заболеванием ребенка и трансплацен­тарной передачей антител от матери, так как большинство детей являются бессимптомными после рождения, а в результате присутствия материнских антител трудно интерпретировать ре­зультаты серологических тестов. У младенцев антилипидные и антитрепонемные антитела IgG, имеющиеся у матери, могут пас­сивно передаваться плоду через плаценту. Антитела, полученные от матери, могут персистировать у младенца в течение нескольких месяцев, но, как правило, исчезают к 6-месячному возрасту. Ново­рожденный может быть обследован на наличие IgM-антител. Мате­ринские IgM-антитела не переходят через плаценту, и позитивный результат в этом случае позволяет предположить врожденную инфекцию. Однако при этом могут наблюдаться как ложноположи-тельные, так и ложноотрицательные результаты, и младенцы с врожденной инфекцией могут не быть IgM-позитивными вплоть до 3-месячного возраста. Кроме того, инфицированные младенцы мо­гут быть и серонегативными при рождении, если мать была инфици­рована в третьем триместре беременности. Поэтому рекомендуется проводить повторный скрининг детей, подверженных риску инфек­ции, вплоть до 6-месячного возраста.

В таблице 5.9 представлены серологические тесты для диагнос­тики сифилиса у новорожденных. Новыми тестами на стадии ис­следования являются FTA-ABS 19S, IgM ELISA, Western blot и ПЦР. Ни один из этих тестов не обладает чувствительностью более 88%, высокая стоимость этих исследований ограничивает их при­менение в рутинной практике.

Повышение титра RPR у нелеченного ребенка указывает на врожденную инфекцию, а снижение титра (без лечения) отражает снижение уровня пассивно приобретенных антител матери и отсут­ствие врожденной инфекции. У небольшого количества детей с врожденным сифилисом титр RPR выше, чем у их матерей.

FTA-ABS-тест определяет IgM, которые не проникают через плаценту. Однако процент ложноотрицательных результатов со­ставляет 20-39%, а ложноположительных — до 10% случаев, по­этому тест и не может быть использован для диагностики врожден­ного сифилиса.

—--------------------------------- Глава 5 -----------------------------------------

Таблица 5.9. Серологические тесты для диагностики сифилиса у новорожденных

 

Клиническая картина	Нетрепонем- ные тесты (RPR, VDRL)	Трепонемные тесты (МНА-ТР, FTA-ABS)	Диагноз
Клинические при­знаки у новорож­денного (гепато-спленомегалия). Неадекватное лечение матери	RPR положи­тельный (тит­ры ниже, рав­ны или превы­шают титры матери)	МНА-ТР(+) FTA-ABS IgG(+) FTA-ABS IgM(+) или (-)	Врожденный сифилис
Новорожденный клинически здоро­вый, рожденный в срок, с нормаль­ным развитием. Неадекватное лечение матери	RPR(+) (тит­ры равны или ниже материн­ских)	МНА-ТР(+) FTA-ABS IgG(+) FTA-ABS IgM(+) или(-)	Бессимптомный врожденный сифи­лис (риск 4%) или отсутствие инфекции. Лечение антибио­тиками из группы пенициллинов. При отсутствии ле­чения титр RPRу инфицированных детей будет выше материнских, после 1-3 мес. Снижение титров антител после 1-3 мес. исключа­ет инфекцию
Новорожденный клинически здоро­вый, рожденный в срок, с нормаль­ным развитием (>2,5кг). Адекватное лечение матери	RPR	TPHA (+) FTA-ABSIgG (+) FTA-ABS IgM (+) или (-)	Нет инфекции

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

Окончательный диагноз сифилиса у новорожденного может быть поставлен при выявлении возбудителя — обычно путем тем-нопольного микроскопического исследования материала, получен­ного из пораженных участков тела.

Идентификация Т.pallidum редка, так как только у некоторых детей есть повреждения кожи, из которых можно взять анализ на микроскопическое исследование в темном поле.

Для всех детей с риском врожденного сифилиса требуется пол­ное клиническое обследование. Лабораторные признаки раннего врожденного сифилиса у детей грудного возраста:

— изменения в ликворе (цитоз выше 20-25 клеток в 1 мм³, преимущественно лимфоцитарный; белок выше 1,5-1,7 г/л) — по­ложительные результаты серологического исследования на сифи­лис); для диагноза достаточно двух измененных показателей, один из которых серологический;

— положительные результаты диагностических серологичес­ких тестов в сыворотке крови;

— макроскопические и микроскопические изменения плаценты
(увеличение массы плаценты, патоморфологически — воспали­
тельные изменения плаценты и оболочек).

Дальнейшее наблюдение новорожденного продолжается до тех пор, пока нетрепонемные и трепонемные тесты будут отрицатель­ными и исчезнут материнские антитела.

Диагностика раннего врожденного сифилиса может быть за­труднена при наличии неспецифических клинических симптомов (гепатоспленомегалия, поражение ЦНС), когда необходимо диффе­ренцировать скрытый и манифестный врожденный сифилис. В этих случаях диагностическую ценность имеет терапевтический эффект проводимого специфического лечения. Современный под­ход предполагает проведение всех необходимых диагностических мероприятий и окончательное установление диагноза в пределах 10 дней от начала терапии, после чего, по заключению дерматове­неролога, лечение прекращается (как профилактическое) либо, в случае установления диагноза РВС, продолжается до 14 дней (как специфическое).

Лечение беременных

В случае выявления сифилиса руководствуются следующим: чем раньше начато лечение, тем более благоприятный прогноз для

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

плода и беременной. На всех сроках беременности проводится лече­ние по схеме, предусмотренной для небеременных больных в той же стадии заболевания.

T.pallidum обладает высокой чувствительностью к пеницилли­ну, который является предпочтительным средством при лечении всех форм сифилиса и безопасным как для матери, так и для плода.

• Benzylpenicillinum-natrium — по 1 млн ЕД в/м каждые
4 часа в течение 10-14 дней.

• Benzathine penicillinum G (Extencillinum) — по 2,4 млн ЕД в/м
1 раз в неделю в течение трех недель.

В результате лечения сифилиса во время беременности может наблюдаться реакция Jarisch-Herxheimer, которая оказывает не­благоприятное влияние на плод и проявляется повышенной сокра­тительной активностью матки, что бывает связано с лихорадкой, гипотензией, тахикардией, миалгией и головной болью. Среднее время появление реакции составляет 5 часов после начала лече­ния. Эта реакция отражает стадию материнского сифилиса и чаще наблюдается при первичном или вторичном сифилисе. К наруше­ниям со стороны состояния плода относятся транзиторные поздние децелерации на фоне сокращений матки. При тяжелом течении бо­лезни возможны преждевременные роды и гибель плода. В данной ситуации можно воздержаться от назначения токолиза, так как ро-доразрешение и последующее лечение пенициллином может быть более целесообразным.

Прерывание беременности показано лишь в случаях внутриут­робной гибели плода либо пренатального выявления пороков развития плода при ультразвуковом исследовании. При этом пени­циллинотерапию начинают за несколько дней до прерывания бере­менности и продолжают во время и после ее прерывания.

Если же сифилис у матери выявлен в третьем триместре и пре­рывать беременность поздно, нужно немедленно начать специфи­ческое лечение матери, а затем и новорожденного ребенка.

Лечение новорожденных

Решение о назначении лечения сифилиса новорожденному должен принимать в течение первых суток после родов дерматове­неролог.

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------