Лечение вагинального кандидоза при беременности

Лечение вагинального кандидоза во время беременности сопря­жено с известными сложностями, связанными с решением вопроса о соотношении пользы того или иного медикаментозного препара­та и риска воздействия на плод. Вместе с тем следует отметить, что вагинальный кандидоз часто сопровождается кишечным кандидо-зом. Поэтому лечение следует начинать с санации ротоглотки и же­лудочно-кишечного тракта, который может является основным эндогенным резервуаром дрожжеподобных грибов.

Препаратом, получившим широкое распространение в течение нескольких десятилетий, был полиеновый антибиотик нистатин, который относится по своей химической структуре к тетраенам. Нистатин препятствует массивному размножению кандид на сли­зистой оболочке желудочно-кишечного тракта, однако крайне важно знать, что биодоступность этого препарата не превышает 3-5%, т. е. нистатин не всасывается при приеме внутрь и, следова­тельно, не способен воздействовать на клетки грибов, находящиеся вне просвета кишечника. Одним из оптимальных вариантов является применение нистатина в виде вагинальных свечей по 100 000 ЕД на ночь в течение двух недель в сочетании с перораль-ным приемом до 2 млн ЕД в сутки.

При острой форме или первичном эпизоде вагинального канди­доза во время беременности, которая способствует рецидивирую­щему течению заболевания, для достижения пролонгированной ремиссии целесообразно комбинированное применение антимико-тических препаратов. К таким препаратам относится полижинакс.

Полижинакс представляет собой препарат, представленный в форме гинекологической капсулы, которая содержит:

— два бактерицидных антибиотика: неомицин и полимиксин В. Неомицин является антибиотиком широкого спектра действия. Он активен в отношении большинства грамположительных и грамот-рицательных кокков, грамположительных бацилл, таких как ко-ринебактерии, Staphylococcus aureus, M. tuberculosis, Enterococcus faecium и грамотрицательных бацилл, таких как Е. coli, Entero-bacter aerogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris. Полимиксин представляет собой антибиотик по­липептидной природы, который является активным в основном в отношении грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas, за исключением Proteus и Neiserria. Кроме того, этот препарат яв-

Глава 13 ---------------------------------- ——

ляется активным in vitro в отношении микоплазм (Ureaplasma ure-alyticum);

— нистатин — противогрибковый препарат, имеющий фунги-цидное и фунгистатичное действие, и является активным в отноше­нии к дрожжеиодобным грибам Candida, Histoplasma, Coccidioides, Cryptocoques;

— деметикон (диметилполисилоксан) — является поверхност­ным активным веществом. Он выстилает поверхность слизистой оболочки влагалища в виде пленки и способствует проникновению антибактериальных препаратов в каждую ее складку.

В последние годы широкое распространение получил пимафу-цин. Активной субстанцией препарата является натамицин, от­носящийся к полиеновым антибиотикам группы макролидов. Пимафуцин оказывает фунгицидное действие, так как нарушает целостность и функцию дрожжевых грибов, взаимодействуя со сте­ролами их клеточных мембран. Важно отметить, что в процессе ле­чения резистентность к препарату не развивается.

Преимуществом пимафуцина является разнообразие форм выпуска, поскольку клинический эффект противомикробного пре­парата местного действия находится в тесной зависимости от его лекарственной формы. Кроме того, это позволяет проводить комплексное лечение супружеских пар. Так, супруг может ис­пользовать пимафуцин в виде крема (30 г в тюбике) или в виде комбинированного препарата «Пимафукорт», состоящего из ната-мицина, сульфата пеомицина и гидрокортизона и выпускаемого в виде крема (15 г в тубах) и мази (15 г в тубах).

Натамицин, входящий в состав пимафуцина, не всасывается в системный кровоток при любом способе применения. Кроме того, пимафуцин не токсичен и не оказывает тератогенного воздействия на плод, может применяться как на протяжении всего периода бе­ременности, так и в период лактации. При комплексном примене­нии пимафуцина в виде кишечно-растворимых таблеток (по 100 мг) и вагинальных свечей (по 100 мг) и при одновременном ис­пользовании препарата мужем частота рецидивов заболевания снижается.

Обычная схема приема: по 1 вагинальной свече 1 раз в сутки в течение 6-9 дней с одновременным назначением кишечно-раство­римых таблеток (по 1 таблетке 2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней). Длительность приема таблеток должна превышать длительность курса лечения свечами на 7-10 дней. Следует отме­тить, что лечение преследует две цели: удаление очагов инфекции и восстановление нормальной микрофлоры. С этой целью после

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

проведения основной терапии и, в случае отсутствия грибов при контрольном исследовании мазков по Граму, назначают свечи с ацилактом, ациполом или лактобактерином в течение 10-14 дней.

Тержинан — препарат первого выбора для лечения бактериаль­ных, грибковых и паразитарных вагинитов и кольпитов. В его состав входят: тернидазол (200 мг), неомицина сульфат (100 000 ЕД), нистатин (100 000 ЕД), преднизолон (3 мг). Тернида­зол обладает подавляющим действием на анаэробную инфекцию и Gardnerella vaginalis, неомицина сульфат — на полиморфные бак­терии (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), ниста­тин — на грибы, преднизолон оказывает противоаллергическое действие. Интравагинальный способ введения тержинана хорош тем, что многослойный плоский эпителий влагалища обладает минимальной всасывающей способностью, что исключает повреж­дающее действие лекарственного вещества на плод. Данное поло­жение подтверждается исследованиями Американского центра генетических исследований, в которых установлено, что при при­менении per os 1 г метронидазола через 2 часа в крови пациенток обнаруживается 100% вводимой дозы. При вагинальном примене­нии — только 2%. Тержинан особенно эффективен у беременных с отягощенным аллергическим анамнезом, т. к. вульвовагинит, имея аллергическую природу, хорошо поддается действию предни-золона.

Для местного лечения кандидоза можно использовать вагиналь­ные таблетки флуомизин, а для восстановления флоры влагалища после антибиотикотерапии можно использовать препараты, со­держащие лактобациллы (Гинофлор). Гинофлор можно использо­вать во время беременности и лактации.

Препарат назначают следующим образом: по одной вагинальной таблетке перед сном. Продолжительность непрерывного лечения — 10 дней. В случаях сопутствующего подтвержденного микоза про­должительность лечения увеличивают до 20 дней. Перед введени­ем во влагалище таблетку смачивают в воде 20-30 С и вводят глубоко во влагалище на всю ночь.

Учитывая снижение иммунореактивности организма, особенно при рецидивирующем течении заболевания, целесообразны инфу-зии человеческого иммуноглобулина — по 25 мл трижды через день или внутримышечные инъекции имунофана — по 1,0 мл каж­дые 2 дня (на курс — 10 инъекций). Методом выбора является при­менение комплексного иммуноглобулинового препарата в виде свечей. С целью нормализации интерферонового статуса и повыше­ния механизмов внутриклеточной защиты показано назначение ви-

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

ферона в свечах — по 500 000 ME дважды в день в течение 10 дней. Определенные сложности представляет лечение при кандидоноси-тельстве, при котором имеет место периодическая манифестация клинических проявлений заболевания и возрастает риск верти­кальной передачи дрожжеподобных грибов от матери к плоду. Применение пимафуцина в комбинации с противогрибковыми пре­паратами из группы имидазолов (клотримазол, гино-дактарин, гино-дактанол, гино-певарил, гино-травоген) приводит к синерги-ческому эффекту, что особенно актуально при рецидивирующих формах вагинального кандидоза и кандидоносительстве. При этом следует отметить, что назначение препаратов группы имидазолов в период беременности нежелательно.

Одновременное лечение партнера, даже при отсутствии клиниче­ских проявлений заболевания, повышает эффективность терапии. Учитывая частые закономерные рецидивы вагинального кандидо­за во время беременности, необходимы повторные курсы лечения в целях предупреждения внутриутробного инфицирования плода.