В. К. Чайка, Н. Я. Жилка, Н. В. Сурина, Н. А. Фирсова, Б. А. Иотенко,

И.В. Новикова, Н.Н. Шемякина, СМ. Корниенко, В.А. Каверина,

О.Н. Роговая, Ю.А. Батман, Д.А. Бессонов, Н.Г. Михно,

Г. В. Мещеринова, А. И. Соловьев, Р. Г, Бичевская

5.1. ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз — заболевание, вызываемое простейшими Тохо-plazma gondii у животных и человека. Бессимптомное носительство Toxoplazma gondii широко распространено, тогда как токсоплаз­моз, как заболевание, встречается относительно редко.

Частота заражения людей Toxoplazma gondii с возрастом уве­личивается и зависит от климатических условий, привычек. В центральной Европе количество случаев заражения в детородном возрасте возрастает с 32% у 20-летних, до 48% у 40-летних. Нет значительной разницы в частоте инфицирования женщин и муж­чин. По географическим регионам серопозитивных к Toxoplazma gondii людей меньше в странах с холодным климатом и значитель­но выше в странах с тропическим климатом. Например, низкий уровень инфицирования токсоплазмой отмечается на Аляске, тог­да как на Таити и Тринидаде он высок.

Примерно 1/3 взрослого населения имеет серопозитивные серо­логические тесты к Toxoplazma gondii, что говорит о перенесенной в прошлом инфекции. Первичное инфицирование Toxoplazma gondii в первую очередь представляет опасность для иммуносупрессив-ных пациентов и для беременных.

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

По данным мировой статистики, ежегодно примерно у 0,6% женщин репродуктивного возраста выявляется первичная инфек­ция, и в этом случае возможна ее передача от матери плоду. Инфек­ция плода приводит к воспалительным повреждениям мозга, сетчатки и хориоидной оболочки глаза, что может быть причиной необратимого неврологического нарушения и повреждения зре­ния. Диссеминированная инфекция редко становится причиной гибели плода или новорожденного. Около 1-10 на 10 тысяч детей появляются на свет с врожденным токсоплазмозом.

Как предотвратить симптомы и инвалидность в результате врожденного токсоплазмоза? Этот вопрос вызывает противоречи­вые мнения среди врачей на протяжении последних лет. Централь­ным объектом дебатов является эффективность пренатального лечения, основанного на риске врожденного токсоплазмоза, а также пренатального и постнатального лечения.

Этиология

Toxoplazma gondii — облигатные внутриклеточные паразиты; встречаются повсеместно. Переносчиком инфекции являются жи­вотные. Из домашних животных только кошки могут инфициро­вать человека. Другие домашние животные (например, собаки, морские свинки и птицы) могут инфицироваться токсоплазмой, однако в их организме возбудитель не проходит инфекционной ста­дии, и поэтому они не могут инфицировать человека при контакте.

Toxoplazma gondii существуют в трех формах:

— трофозоиты или пролиферативная форма;

— тканевые цисты;

— ооцисты.

В клетках кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист. Пик продуцирования ооцист при­ходится на 5-8 сутки после инфицирования. С фекалиями кошек выделяется более 10 млн ооцист в течение 1—3 дней. Ооцисты ток-соплазмы относительно резистентны к неблагоприятным условиям окружающей среды. При благоприятных условиях (достаточной влажности, невысокой температуре) они могут сохраняться в земле в течение года. Ооцисты являются единственно свободной формой токсоплазмы — они содержат зиготы, которые еще не завершили цикл своего развития и поэтому еще не способны инфицировать. После созревания в земле (около недели) ооцисты попадают али­ментарным путем в кишечник промежуточных хозяев — различ­ных млекопитающих, в том числе и человека, где под влиянием

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

протеолитических ферментов активно проникают в эпителиаль­ные клетки слизистой оболочки и начинают быстро размножаться.

Трофозоиты обусловливают острую фазу инфекции, в течение которой поражаются все виды клеток организма млекопитающего после внедрения в организм хозяина.

Следующая форма паразитов называется «брадизоит». Брадизо-иты образуют цисты. В тканях паразиты могут существовать в двух формах: цисты и псевдоцисты.

Настоящие цисты — это длительная форма существования па­разита.

Тканевые цисты могут содержать 90-3000 организмов. Мозг, скелетная или сердечная мускулатура — наиболее типичные места скопления цист, поддерживающие латентную стадию инфекции.

После высвобождения паразитов из цист наступает фаза парази-темии (может быть как у животных, так и у человека). Паразите-мия всегда характеризует острую фазу.

Через зараженную фекалиями котов почву инфицируются гры­зуны и птицы, которые, в свою очередь, могут реинфицировать котов, и цикл замыкается. Травоядные животные (овцы, козы, свиньи и крупный рогатый скот) могут также инфицироваться че­рез почву, содержащую ооцисты токсоплазм.

Пути инфицирования человека:

1. Через мясо, содержащее цисты токсоплазмы, прошедшее не­достаточную кулинарную обработку.

2. Через фекалии котов, содержащие ооцисты токсоплазмы.

3. Трансплацентарно.

4. Гемотрансфузионно (переливание инфицированной крови).

5. При употреблении немытых овощей или загрязненной воды.
Нет доказательств заражения человека человеком, исключая

трансплацентарный и гемотрансфузионный пути.

Клинические проявления

Инкубационный период при токсоплазмозе может длиться от нескольких дней до несколько недель. Заболевание часто начина­ется с появления продромальных явлений — субфебрилитет, общее недомогание, лимфоаденопатия (особенно шейных лимфоузлов), миалгии, мононуклеарный синдром, головная боль, атипический лимфоцитоз. В дальнейшем появляются симптомы и синдромы, обусловленные вовлечением в процесс того или иного органа. В кли­нической картине на первый план могут выступать тифоподобные (папулезная сыпь, лихорадка, увеличение печени и селезенки) и

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

энцефалические (энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломие­лит) проявления.

Появление симптомов заболевания отражает первичный про­цесс или реактивацию хронического. Заболевание, как правило, проявляется на фоне иммунодефицитного состояния. Редко встре­чается острая молниеносная форма с высокой летальностью, проявляющаяся миокардитом, перикардитом, полимиозитом, пневмонией, энцефалитом, гепатитом. Хориоретинит в острой фа­зе заболевания встречается редко.

При затихании первичной инфекции паразиты формируют латентные цисты во всем организме. Приблизительно у 1% людей, инфицированных Т.gondii, латентные цисты сетчатки и хориоид-ной оболочки глаза часто могут реактивироваться спустя годы после инфекции, приводя к воспалительным повреждениям, спо­собным нарушить зрение.

При описании токсоплазмоза пользуются различными класси­фикациями. В настоящее время наиболее широко применима классификация А.К. Казанцева (1985). В процессе изучения токсо­плазмоза он пришел к выводу о неприемлемости органного принци­па классификации вследствие одновременного поражения многих органов. Согласно этой классификации выделяют следующие фор­мы: острую; первично-латентную; первично-хроническую; вто­рично-хроническую; вторично-латентную.

Первично-латентный токсоплазмоз — клинический вариант токсоплазмоза, который встречается у 99% инфицированных. Эта форма не имеет определенной четко очерченной клинической картины. Наиболее часто она выявляется иммунологически при обследовании беременных женщин. В манифестную форму первич­но-латентный токсоплазмоз может переходить лишь при неблаго­приятных условиях (иммуносупрессия, ВИЧ-инфекция, стрессы). Приобретенный первично-латентный токсоплазмоз может быть опасным для плода лишь в том случае, если инфицирование мате­ри произошло на фоне беременности или незадолго до наступления беременности.

Первично-хронический токсоплазмоз — следующий по часто­те проявления. Для этой формы токсоплазмоза характерны поражения различных органов. Частыми проявлениями первич­но-хронического токсоплазмоза являются заболевания глаз в виде хориоретинита и увеита, а также поражения ЦНС. Первич­но-хронический токсоплазмоз представляет опасность для плода во время обострения инфекционного процесса.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

Врожденный токсоплазмоз

Примерно у 50% женщин репродуктивного возраста имеет мес­то хроническое бессимптомное носительство. Если заражение ток-соплазмозом произошло до беременности, инфицирование плода не происходит, за исключением случаев обострения хронического за­болевания у женщин со сниженным иммунитетом.

Риск инфицирования плода повышается в зависимости от срока беременности, в котором произошло первичное заражение.

Установлено, что активная форма токсоплазмоза в первом три­местре сопровождается инфицированием плода в 15%, в 25% — во втором триместре, в 60% — в третьем. Инфицирование женщин в первом триместре или накануне приводит к самоабортам, замер­шей беременности, различным нарушениям нервной системы у плода.

Согласно данным других авторов, риск врожденного токсоплаз­моза низкий в ранние сроки беременности и составляет только 6% (3-9%) на 13-й неделе беременности. Далее риск резко повышает­ся, достигая 40% (34-46%) на 26-й неделе, 72% (61-80%) — на 36-й неделе беременности и 81 % перед родами (рис. 5.1).

Передача паразитов плоду чаще встречается в последнем триме­стре беременности, что, вероятно, связано с нарушением барьерной функции плаценты в связи с ее старением.

Sab in в 1941 году описал классическую тетраду врожденного токсоплазмоза: хориоретинит, микроцефалия или гидроцефалия, кальцификация головного мозга, клинически очевидные повреж­дения головного мозга. Однако у инфицированных токсоплазмой детей эта тетрада встречается крайне редко.

Примерно 1/3 новорожденных от матерей, перенесших токсо­плазмоз при беременности, инфицированы. У большинства новорожденных с врожденным токсоплазмозом нет симптомов за­болевания, и только у 20% симптомы выражены в той мере, чтобы распознать токсоплазмоз.

Как часто из асимптомной формы токсоплазмоза у новорожден­ных развивается впоследствии заболевание — неизвестно. Тяжелое течение инфекции наблюдается только у 10-20% всех инфициро­ванных младенцев. Риск развития клинических признаков токсо­плазмоза обратно пропорционален сроку беременности, в котором произошло инфицирование матери, и составляет 61% (37-83%) на 13-й неделе беременности, 25% (19-31%) — на 26-й неделе бере­менности и 9% (44-16%) — на 36-й неделе беременности (рис. 5.2).

Глава 5

срок беременности материнской сероконверсин (недели)

Рис. 5.1. Риск врожденной инфекции в зависимости

от срока беременности, в который происходит сероконверсин.

Линии представляют 90% доверительного интервала

срок беременности материнской сероконверсин (недели)

Рис. 5.2. Риск развития клинических признаков

(не обязательно симптоматических) до 3-х лет в результате

врожденной инфекции в зависимости от срока беременности,

в который произошла материнская сероконверсин. Линии

представляют 90% доверительного интервала

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

Врожденный токсоплазмоз может проявляться как в неонаталь-ный период (табл. 5.1), так и в первые несколько месяцев жизни.

Значительное количество новорожденных с субклинической формой, но внешне вполне нормальных, к первому году жизни мо­гут иметь выраженные признаки заболевания. Эти поздние прояв­ления включают ретинохорионит, неврологические расстройства, приводящие к обмороку, кровоизлияниям в мозг, задержке умст­венного развития.

Таблица 5.1. Проявления врожденного токсоплазмоза