А. И. Соловьев, Т. В. Севастьянова

Под внутриутробной инфекцией следует понимать установлен­ный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорга­низмов, при котором в организме плода или новорожденного происходят характерные для инфекционной болезни патофизиоло­гические изменения, выявляемые пренатально или вскоре после рождения.

Для подтверждения внутриутробного инфекционного пораже­ния плода или для того, чтобы оценить состояние плода, в настоя­щее время широко используют методы пренатальной диагностики, которые можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

Еще в начале 80-х годов XX века во Франции Dr. Daffos и Dr. Fo-restier прочли курс лекций о пренатальной диагностике токсоплаз-менной инфекции и краснухи, где большое внимание уделялось сочетанию регулярного УЗ наблюдения за плодом с подозреваемым заражением и определения антител как в крови плода, так и в око­лоплодных водах. С 1986 года, когда впервые был описан метод пренатальной диагностики краснухи плода, появилась возможность уже с 8-14 недель обнаружить вирус краснухи путем исследования РНК краснухи в биологических жидкостях. В большинстве случа­ев при инфицировании матери краснухой инфицирование плода не наблюдается, поэтому эти обследования позволяют сохранить большое количество желанных беременностей.

--------------------------------------- Глава 4 -------------------------------------------

Неинвазивные методы не связаны с повреждением целостности тканей матери и плода. К ним относят методы получения медицин­ских изображений (ультразвуковая диагностика (УЗД), компью­терная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)), среди кото­рых бесспорно и заслуженно имеет лидерство ультразвуковая (УЗ) диагностика. Эти методы позволяют изучать морфологические из­менения тканей как самого плода, так и провизорных органов (по­следа с оболочками, пуповины), в малых сроках — ворсинчатую оболочку, желточный мешок, а также содержимое амниотической и целомической полостей (в ранних сроках беременности).

Качество методов диагностики, основанных на получении меди­цинских изображений, напрямую зависит от качества и уровня оборудования, подготовки специалистов и условий работы. А точ­ность УЗ-пренатальной диагностики в большой степени определяет успешность и других методов диагностики,

В настоящее время в мире наиболее широко применяются так называемые просеивающие УЗ-исследования всех желающих бере­менных женщин в сроки 11-13 недель + 8 дней и в 20-22 недели. Во время этих осмотров решаются сочетанные задачи пренаталь-ной диагностики, что позволяет выявлять различные изменения у самого плода, в провизорных органах, патологические изменения в органах и тканях беременной женщины.

К группе высокого риска по внутриутробным инфекциям отно­сятся пациентки, у которых выявлены:

— до наступления беременности серологические признаки от­сутствия напряженности иммунитета в отношении наиболее опас­ных для плода инфекций (краснуха, цитомегаловирус, простой герпес, токсоплазма, корь), если не проводилась своевременная специфическая вакцинация;

— отсутствие данных о проведении вакцинации и серологичес­ких исследований до наступления беременности;

— инфекционные заболевания, проявившиеся во время беремен­ности сыпью, желтухой, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, катаральными явлениями; длительной гипертермией, включая случаи острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ);

— патологическое течение настоящей беременности (угроза са­мопроизвольного прерывания беременности, частичная отслойка плаценты, маловодие, нарушение целостности плодовых оболочек с подтеканием околоплодных вод);

— заболевания мочеполовой системы при беременности;

--------------------------------------- Глава 4 --------------------------------------------

— иммунодефицитные состояния, включая СПИД, а также со­стояние после трансплантации органов, при которой используется иммуносупрессивное лечение;

— повторные переливания крови.

Беременным женщинам группы высокого риска по внутриут­робной инфекции (впрочем, как и женщинам групп высокого риска по врожденным порокам развития, наследственным заболе­ваниям, хромосомным аномалиям и т. п.) должно быть настойчиво рекомендовано проведение экспертных УЗ-исследований в приня­тые сроки.

Внутриутробная инфекция может быть заподозрена у любого плода матерей группы высокого риска, если при УЗ-исследовании определяются следующие признаки (и особенно их сочетание):

— характерные изменения в мозге плода (цисты, рассеянные и перивентрикулярные кальцификаты (фото 1);

— микро- или гидроцефалия; вентрикуломегалия (фото 2,3,4, 5);

— кальцификаты в печени (фото 6);

— гепато- и спленомегалия (фото 7, 8);

 

— повышенная эхогенность всего кишечника или отдельных его участков, расширение кишечника (фото 9, 10, 11);

— асцит и/или гидроторакс плода (фото 12);

— неиммунная водянка плода (фото 13, 14, 15);

— задержка внутриутробного развития (фото 16);

— пороки развития (включая врожденные пороки сердца) или стигмы дизэмбриогенеза (фото 17);

— изменения эхогенности легких (фото 18);

— увеличение размеров сердца, жидкость в сердечной сумке, нарушения ритма сердечной деятельности (фото 19);

— катаракта (фото 20).

Инвазивные методы пренатальной диагностики предполагают медицинское «вторжение» в полость матки для получения образ­цов биологических жидкостей (околоплодные воды, кровь, жид­кость из брюшной или плевральных полостей плода, из боковых желудочков мозга плода либо из полостей патологических объем­ных образований) или тканей (ворсины хориона, последа, иногда печени и патологических объемных образований плода) с помощью пункционных либо биопсийных игл, катетеров, мелких щипцов под контролем УЗ-луча или под оптическим контролем в случае проведения фетоскопии. Проведение вмешательств вслепую долж­но быть исключено из врачебной практики.

В настоящее время наиболее распространенными вмешательства­ми в пренатальной диагностике внутриутробных заражений плода

Фото 1. Перивентрику-

лярные цисты при цитомегаловирусной

инфекции

(печатается с любезного

согласия автора —

Dr. Gustavo Malinger,

www.TheFetus.net)

Фото 2. Стремительно развившаяся гидроцефалия вследствие

обтурации водопровода мозга мелким кровоизлиянием

при вирусном менингоэнцефалите

Глава 4

Фото 3. Тот же случай гидроцефалии

при патологоанатомическом исследовании. Множественные

субэпендимальные кровоизлияния

Фото 4. Незначительная вентрикуломегалия,

размеры задних рогов боковых желудочков мозга

практически на верхней границе нормы

Глава 4

Фото 5. Такое же

незначительное

расширение боковых

желудочков мозга при

выделенной методом

ПЦР из околоплодных

вод в 23 недели и

подтвержденной в

24 недели на аутопсии

ЦМВ-инфекции —

культура вируса была

выделена из мозга и

печени

(печатается с любезного

согласия автора —

Dr. Fabrice Cuillier,

www.TheFetus.net)

Фото 6. Кальцификаты в печени плода при ин­фицировании Varicella

Zoster

(печатается с любезного

согласия автора —

Dr. Ivan Hayward,

www.TheFetus.net)

Глава 4

Фото 7. Увеличение печени, асцит

Фото 8. Значительное увеличение селезенки плода

при ЦМВ-инфекции

(печатается с любезного согласия автора — Dr. Philippe Jeanty,

www.TheFetus.net)

Глава 4

Фото 9. Асцит,

повышенная

эхогенность кишечника

при подтвержденной

ЦМВ-инфекции

(печатается с любезного

согласия автора —

Dr. Fabrice Cuil1іer,

www.TheFetus.net)

Фото 10,11.

Расширение петель

кишечника плода

при подтвержденной

ЦМВ-инфекции

(печатаются с любезного

согласия автора —

Dr. Moshe Bronshtein,

www.TheFetus.net)

Глава 4

Фото 12. Асцит и гидроторакс у двойни

с подтвержденной ЦМВ-инфекцией

(печатается с любезного согласия автора — Dr. Raul Martinez,

www.TheFetus.net)

Фото 13. Отек подкожно-жировой клетчатки при водянке плода

Глава 4

 

Фото 14. Тот же случай. Гидроторакс, асцит, отек подкожно-жировой клетчатки

Фото 15. Анасарка плода при краснухе (печатается с любезного согла­сия автора — Dr. Fernando Heredia, www.TheFetus.net)

Глава 4

Фото 16. Задержка внутриутробного развития. Масса

плода 1750 г

при доношенной

беременности,

40 недель

 

Фото 17.

Кардиомегалия,

гидроторакс

при ЦМВ-инфекции

(печатается с любезного согласия

автора — Dr. Fabrice Cuillier, www.TheFetus.net)

Фото 18. Повышенная эхогенность доли легкого

Фото 19. Наджелудочковая тахикардия. Трепетание

предсердий. При частоте сокращений желудочков

140—160 уд/мин частота сокращений предсердий более

500 уд/мин, достигая 700—800 уд/мин

Глава 4