Принципы лечения гнойных ран

 

Рана - механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

 

Классификация ран:

1. По характеру повреждения тканей:

огнестрельная, колотая, резаная, рубленая, ушибленная, размозженная, рваная, укушенная, скальпированная.

2. По глубине:

- поверхностные

- проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).

3. По причине:

- операционные, стерильные, случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей;

2. Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей;

3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

 

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10⁵ микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого количества микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким. Так, при наличии в ране крови, инородных тел, лигатур, для развития инфекции достаточно 10⁴ микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушении питания тканей (лигатурная ишемия) достаточно 10³ микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается так называемый раневой процесс.

 

Раневой процесс - это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

фаза воспаления;

фаза регенерации;

фаза организации рубца и эпителизации.

I фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

А - период сосудистых изменений;

Б - период очищения раны.

В I фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;

2. Миграция лейкоцитов и других клеточных элементов из кровеносного русла;

3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;

4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В I фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Процесс резорбции из раны продолжается до закрытия её грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

 

II фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

 

III фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.

 

 

Выделяют виды заживления ран:

1)Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны в основном заживают первичным натяжением.

2)Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом рана заполняется грануляциями, процесс длительный, в течение нескольких недель.

3)Заживление раны под струпом. Так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

 

Лечение ран

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран.

Различают несколько видов хирургической обработки ран:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - выполняется при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.

2. Вторичная хирургическая обработка раны - выполняется по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции.

 

В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран (ХОР) выделяют:

1. Раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов с целью предупреждения инфекции;

2. Отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;

3. Поздняя ХОР - производится после 24 часов, а при предварительном использовании антибиотиков - после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резаные и колотые раны.

 

Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. Рассечение тканей: колотую рану необходимо перевести в резанную;

2. Иссечение краев и дна раны;

3. Ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную, брюшную).

ХОР завершается наложением швов.

 

Различают:

1. Первичный шов - сразу после ХОР;

2. Отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.

3. Вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

 

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некрозом тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.

Задачи лечения:

1. Удаление гноя и некротических тканей;

2. Уменьшение отека и экссудации;

3. Борьба с микроорганизмами.

Методы лечения:

1. Дренирование ран: пассивное, активное.

2. Гипертонические растворы:

Наиболее часто применяется хирургами 10% раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% раствор сахара, 30% раствор мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длится не более 4-8 часов, после чего они разбавляются раневым отделяемым, и отток его прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонических растворов.

3. Мази:

В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелин-ланолиновой основе: мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с антибиотиками - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствие этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого отделяемого, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обосновано применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течение 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

4. Энзимотерапия (применение протеологических ферментов):

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин.

Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей, ускоряют очищение и заживление ран. Однако эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пептидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках, действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

5. Использование растворов антисептиков.

Широко применяются растворы фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают достаточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон - препарат, содержащий йод, используют для обработки ран 0,5-1% раствор; диоксидин 0,1-1%, раствор гипохлорида натрия.

6. Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическую оксигенацию.

7. Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяется высокоэнергетический (хирургический) лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

 

Лечение ран во второй фазе - фазе регенерации раневого процесса.

Задачи лечения:

1. Противовоспалительное лечение

2. Защита грануляций от повреждения

3. Стимуляция регенерации.

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорастворимые мази - оказывают противовоспалительное действие и защищают рану от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, коланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

 

Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).

Задача лечения: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.

С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин-желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, то есть после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику (пересадку кожи).

 

 

ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ

 

Актуальность: Гнойные заболевания мягких тканей занимают ведущее место среди хирургической инфекции как по частоте развития, так и по возможным осложнениям.

Рассмотрим частные формы заболеваний.

 

Фурункул - острое гнойное воспаление волосяного фолликула и сальной железы, с вовлечением в процесс окружающей жировой клетчатки.

Клиника: заболевание начинается с образования воспалительного инфильтрата в области волосяной сумки. При прогрессировании процесса происходит некроз клетчатки, со скоплением гноя и образованием гнойно-некротического стержня в области головки волоса.

Исходы и возможные осложнения:

1) в стадии инфильтрата возможно рассасывание;

2) абсцедирование, прорыв гноя, заживление.

Осложнения: при локализации на лице (выше уголков рта) возможно развитие менингита и энцефалита, когда гной прорывается в вены лица, и воспаление через угловую вену глаза переходит в вену офтальмика, а оттуда в поверхностный синус твердой мозговой оболочки.

Лечение: в стадии инфильтрата лечение консервативное, включает смазывание спиртом, йодной настойкой, назначают тепло (УВЧ, УФО), полуспиртовые компрессы и повязки с ихтиоловой мазью.

В стадии абсцедирования - оперативное лечение: вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротического стержня, дренирование на 1-3 дня.

Категорически запрещается выдавливание фурункула, особенно на лице, что может привести к распространению гнойного процесса в соседние ткани либо прорыву в вены.

 

Фурункулез - воспаление нескольких волосяных фолликулов одновременно или последовательно. Часто встречается при сахарном диабете, авитаминозе, снижении иммунных сил организма, хроническом сепсисе.

Лечение: для эффективного лечения фурункулеза необходимо обследование больного с целью выявления причины заболевания. В лечении используют антибиотики, аутогемотерапию, иммунизацию организма стафилококковым анатоксином, УФО крови. В народной медицине применяют пивные дрожжи.

 

Карбункул. Острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием общего инфильтрата и обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Чаще бывает одиночным. Причины возникновения те же, что и фурункула. Способствуют развитию истощение, тяжелые общие заболевания, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение) и высокая вирулентность возбудителя (золотистый стафилококк или ста-фило-стрептококковая инфекция, реже стрептококк, которые проникают через волосяные фолликулы).

Симптомы и течение. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата приобретает багровый оттенок, напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий («сито»), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани.

Температура повышается до 40 °С, отмечается значительная интоксикация (тошнота и рвота, потеря аппетита, сильная головная боль, бессонница, изредка бред и бессознательное состояние). При карбункулах, локализующихся на лице, а также при больших по размеру, общие явления выражены особенно резко, но быстро идут на убыль, когда начинается выделение гноя и отторжение мертвых тканей. После очищения рана заполняется грануляциями и заживает.

Из осложнений могут быть: лимфангит, лимфаденит, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит. При карбункуле лица сепсис, менингит и тромбофлебит встречаются чаще, чем при других его локализациях.

Лечение. Опасность осложнений и нередко тяжелое общее состояние требуют госпитализации больного в гнойное хирургическое отделение. В начале развития карбункула (воспалительный инфильтрат) применяют антибиотикотерапию - обкалывание очага раствором антибиотиков и их внутримышечные инъекции, внутрь - сульфанила-мидные препараты продленного действия. Рекомендуется переливание крови и др. Мес-тно, в ранних стадиях болезни - УВЧ. На поверхность карбункула накладывают сухую асептическую повязку или повязку с синто-мициновой, стрептомицииовой эмульсией.

 

Больному необходим покой (постельный режим, иммобилизация, при карбункуле лица запрещают разговаривать, дают жидкую пищу). Показаны также болеутоляющие и сердечные средства, обильное питье, молоч но-растительная диета.

Безуспешность консервативного метода в течение 1-2 дней и нарастание интоксикации являются показаниями к оперативному вмешательству.

При карбункулах больным, страдающим сахарным диабетом, необходимо тщательное проведение инсулинотерапии, что улучшает течение процесса, уменьшая развитие инфильтрата и некроза.

Большое значение имеет хороший уход за больными. При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный. У истощенных, ослабленных больных, страдающих тяжелой формой сахарного диабета, а также при карбункуле лица не исключена возможность плохого исхода.

 

Гидраденит - острое гнойное воспаление потовых желез. Чаще всего локализуется в подмышечных впадинах.

Клиника - заболевание начинается с образования болезненного уплотнения в подмышечной области, затем появляется гиперемия кожи и формируется гнойник.

Лечение - до абсцедирования возможно консервативное лечение: тепло, УВЧ, обкалывание раствором антибиотиков.

При абсцедировании - хирургическое лечение:

вскрытие и дренирование, но при этом может остаться капсула потовой железы, что нередко становится причиной рецидивов гидраденита;

иссечение воспаленной потовой железы с капсулой и окружающей клетчаткой, что исключает вероятность рецидива заболевания.

 

Рожистое воспаление - острое воспаление собственно кожи, и в редких случаях - слизистых оболочек.

Этиология: Стрептококк. Относится к инфекционным заболеваниям, заражение происходит через входные ворота (раны, трещины, микротравмы, мозоли, опрелости).

Формы:

1)Эритематозная - яркая гиперемия кожи с четкими границами и неровными краями.

2)Буллезная - образование пузырьков (булл), содержащих мутно-серозную или геморрагическую жидкость.

3)Флегмонозная - образование серозно-гнойного экссудата в подкожной клетчатке.

4)Некротическая - омертвение кожи и подлежащих тканей.

Локализация: лицо, конечности, промежность.

По течению:

1)Острая форма;

2)Рецидивирующая форма;

3)Мигрирующая форма.

Клиника - преобладают симптомы общей интоксикации с высокой (до 40-41 градусов) температурой.

Лечение: При эритематозной форме консервативное: повязки с антисептиками, УФО, антибиотики (пенициллин + стрептомицин), сульфаниламиды, десенсибилизирующая терапия.

При других формах рожистого воспаления - хирургическое лечение: при буллезной форме - вскрытие пузырей, при флегмонозной форме - широкое вскрытие подкожной клетчатки, при некротической форме - некротомия (рассечение тканей) и некрэктомия, пересадка кожи на дефект.

Осложнения:

-Трофическая язва;

-Лимфостаз, слоновость.

 

Флегмона - острое разлитое воспаление клетчатки, не имеющее тенденции к отграничению.

Формы:

По локализации:

1)Подкожная;

2)Субфасциальная;

3)Межмышечная;

4)Глубоких клетчаточных пространств (например: средостения - медиастинит, флегмона забрюшинного пространства, параректального пространства - парапроктит, паранефрального пространства - паранефрит).

По характеру экссудата:

1)Серозная;

2)Гнойная;

3)Гнилостная.

Клиника: флегмона проявляется отеком, гиперемией и болезненностью в очаге, нарушением функции конечности, температурой.

Лечение: только при начинающейся форме возможно консервативное лечение.

Основное лечение - хирургическое, широко вскрывают гнойник, затеки и низко расположенные участки дренируют через контрапертуры (дополнительные разрезы). Обязательна иммобилизация.

 

Абсцесс (гнойник) - ограниченное скопление гноя в мягких тканях и различных органах, имеет полость с гноем и пиогенную капсулу.

Этиология:

Вследствие любого воспалительнго процесса (флегмона, лимфаденит, пневмония).

Нагноение гематомы.

Метастатические абсцессы (при септикопиемии).

Постинъекционный (гипертонические растворы, магнезия, дибазол, хлористый кальций).

Послеоперационный.

По локализации:

Поверхностные.

Глубокие: а) абсцессы внутренних органов: абсцессы мозга, легких, печени;

б) полостные абсцессы - абсцессы брюшной полости: поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный, дугласова пространства.

Клиника: При поверхностных абсцессах местными проявлениями являются все 5 признаков воспаления. При глубоких абсцессах проявляются общие признаки: высокая лихорадка, в стадии инфильтрации - постоянная, при абсцедировании - гектическая, с ознобами, проливным потом, повышением СОЭ, появлением в моче белков.

Признаки абсцедирования инфильтрата:

1)Появление гектической температуры;

2)Симптом флюктуации (зыбление)

Формы:

*Острая - более выраженная клиника;

*Хроническая (чаще в легких).

Лечение абсцесса только хирургическое:

*Пункционный метод (в том числе под контролем УЗИ);

*Пункционно-проточный метод;

*Открытый метод - вскрытие и дренирование гнойника;

*Радикальный метод - удаление части или всего органа с гнойником (например: лобэктомия - удаление доли легкого при его абсцессе).

Осложнения:

Прорыв гнойника в свободные полости, с развитием перитонита, пиоторакса, бактеремического шока;

Сепсис;

Амилоидоз почек.

 

Мастит - острое воспаление молочной железы. Чаще лактационный (недостаточный уход за молочной железой у кормящих женщин, микротравмы, застой молока).

Классификация:

По локализации:

1)Субареолярный - в околососковой зоне;

2)Подкожный - в подкожной клетчатке железы;

3)Интрамаммарный - в толще молочной железы;

4)Ретромаммарный - за молочной железой.

Стадии:

1)Инфильтрации;

2)Абсцедирования.

По характеру экссудата:

1)Серозный;

2)Гнойный;

3)Гангренозный.

Формы:

1)Острый;

2)Хронический (с возможным исходом в мастопатию, опухоль молочной железы).

Клиника: характеризуется нагрубанием, болезненностью и покраснением молочной железы, высокой температурой.

Лечение:

В 1-й стадии (инфильтративной) консервативное: иммобилизация железы (покой создается тугим бинтованием), сцеживание молока, пенициллин-новокаиновая блокада в ретромаммарное пространство, антибиотики.

Во 2-й стадии (абсцедирования) оперативное лечение:

1) гнойник вскрывается одним или несколькими радиальными разрезами;

2) при ретромаммарном мастите выполняется полулунный разрез под молочной железой в переходной складке;

3) при гангренозной форме - множественные разрезы, либо ампутация молочной железы.

По последним данным, оперативное лечение применяется даже в стадии инфильтрации, чтобы уменьшить вероятность некроза тканей.