Пластическая (восстановительная) хирургия

 

Пластическая хирургия занимается оперативным восстановлением нормальной формы или функций органов человеческого тела, которые утрачены или нарушены в результате травмы, болезни или являются следствием порока развития.

Весьма близко к пластической хирургии стоит косметическая хирургия, которая занимается исправлением врожденных или приобретенных дефектов внешности и формы тела.

 

Виды пластических операций:

Различают свободную пластику, когда трансплантат полностью отделяется от материнских тканей, и связанную (на ножке), когда трансплантат сохраняет связь с исходным ложем.

 

В зависимости от вида трансплантируемых тканей различают кожную, мышечную, сухожильную, нервную, сосудистую и органную.

 

В зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов различают:

1) аутогенную трансплантацию - донор и реципиент являются одним и тем же лицом;

2) изогенную - донор и реципиент являются однояйцевыми близнецами;

3) сингенную - донор и реципиент являются родственниками первой степени;

4) аллогенную - донор и реципиент принадлежат к одному виду;

5) ксеногенную - донор и реципиент принадлежат к разным видам;

6) протезирование органов и тканей (эксплантация), когда используются синтетические материалы или неорганические вещества.

В наши дни чаще всего используются аутопластика и протезирование.

 

В зависимости от вида свободной пластики различают:

1) трансплантацию тканей и органов, когда их перемещают с одного участка тела на другой или от одного организма (донор) другому (реципиент);

2) реплантация - когда пораженные ткани или органы пересаживают обратно на прежнее место;

3) имплантация - когда ткани или клетки переносятся в близлежащую область.

 

Первым условием успешной пересадки является общее состояние человека: нельзя оперировать после тяжелой, изнурительной болезни, у ослабленных больных и т.д.

Очень важным является то, в каком состоянии находится ткань, которая пересаживается (состояние местного кровообращения и т.д.).

Причины неудачных пересадок объясняют несовместимостью тканей.

 

Существует ряд теорий несовместимости тканей:

1) Гематогенная теория: в связи с существованием групповой принадлежности крови можно думать, что и другие ткани обладают подобными биологическими свойствами.

2) Теория местной реакции: трансплантат реагирует выделением токсинов с последующим развитием местного конфликта, что ведет к гибели самого трансплантата.

3) Иммунологическая теория: в настоящее время доказано, что основой несовместимости тканей являются иммунные реакции организма.

 

Трансплантаты приживают и живут до тех пор, пока не наступит сенсибилизация организма на чужеродные белки пересаженных тканей - тогда кончается срок их жизни, то есть они отторгаются под влиянием антител.

Задача современных исследователей состоит в поисках путей преодоления антигенной сущности трансплантата.

В настоящее время эти исследования ведутся по 2-м путям: по пути снижения иммунологической активности реципиента (азатиоприн, имуран, глюкокортикоиды, антилимфоцитарная сыворотка, циклоспорин, лучевое воздействие) и по пути снижения антигенной активности трансплантата, что достигается консервацией тканей или органов в растворах с антисептиками, при низкой температуре, лиофилизацией и др.

 

Виды тканевой пластики:

Кожная пластика

Различают свободную кожную пластику и несвободную (на ножке):

1) Региональная с использованием окружающей кожи и тканей;

2) способ Тирша;

3) способ Филатова;

4) способ Дугласа;

5) дерматомный способ.

Чем тоньше кожные трансплантаты (в пределах 0,25-0,3мм), тем лучше они приживают. Приживление свободных трансплантатов кожи протекает поэтапно. Буквально с первых минут происходит прилипание трансплантата ко дну ложа, при этом между раневыми поверхностями выпадает фибрин. Питание тонких трансплантатов осуществляется за счет диффузии богатой питательными веществами тканевой жидкости, поддерживающей на должном уровне клеточный обмен.

При свободной пересадке толстых кожных трансплантатов (0,75-1мм), включающих слой дермы, питание обеспечивается только тогда, когда тканевая жидкость попадает в сосуды трансплантата. Реваскуляризация, а с ней и окончательное приживление их осуществляется в интервале 2-4 суток за счет прорастания сосудов и завершается к 7-8 суткам.

 

Пластика мыщц

Пересадка мыщц на ножке возможна при условии сохранения кровообращения и иннервации. Мыщцы на питающей ножке чаще используют для пломбировки бронхиальных свищей и секвестральных полостей длинных трубчатых костей.

 

Пластика сухожилий и фасций

Пластику сухожилий широко применяют в травматологии и ортопедии. В случаях разрыва сухожилий накладывают первичный шов, при наличии диастаза применяют различные варианты местной пластики. Свободные аллотрансплантаты чаще всего применяют для пластики ахиллова сухожилия, для коррекции кривошеи и т.д. Питание свободно пересаженного сухожилия обеспечивается притоком крови из окружающих тканей.

Трансплантаты фасций находят применение для закрытия дефектов твёрдой мозговой оболочки, при грыжах брюшной стенки и капсул суставов, а также для восстановления сухожилий. Обычно используется широкая фасция бедра.

 

Пластика хряща

Аутогенная хрящевая ткань хорошо подходит для трансплантации, так как она не содержит в себе ни кровеносных, ни лимфатических сосудов, ни нервов. Непритязательность обьясняется гомогенным строением и питанием за счет осмотической диффузии. Дефекты уха, хрящевой основы носа, а также контуров лица замещаются трансплантацией хряща.

 

Костная пластика

Чаще всего используется для заполнения костной тканью дефектов кости при кистах, опухолях, остеомиелитах и для фиксации костных фрагментов. Применяется ауто-, алло- и ксенотрансплантация.

При аутогенной трансплантации несколько дней спустя начинается костное новообразование, за счет присутствующих клеток, а через несколько недель - за счет соединительной ткани ложа трансплантата.

Далее выжившая часть сосудистой сети трансплантированного спонгиозного слоя соединяется с сосудистой сетью ложа.

Гомотрансплантат обычно берется из крыла подвздошной кости, большой и малой берцовой кости, ребра.

Пересаженная кость со временем рассасывается, на её месте регенерирует новая кость.

Гомогенные трансплантаты в виде консервированного путем модификации спонгиозного слоя кости имеют более низкую ценность с точки зрения скорости и качества процесса костообразования в ложе.

Гетерогенный трансплантат из спонгиозного слоя кости теленка, лишённой белков, в шкале ценности методов остеопластики занимает последнее место.

 

Пластика нервов

При нарушении непрерывности периферического нерва после наложения первичного шва концы нерва начинают расти со скоростью 1-1,5мм в сутки. Периневральные швы адаптируют с использованием микрохирургической техники.

Восполнение дефекта нерва производится с помощью аутогенного трансплантата, взятого из нервов голени. Гомогенные трансплантаты для этих целей непригодны.

 

Пластика сосудов

Пластика сосудов имеет широкое применение для обеспечения непрерывности сосуда, поврежденную или резецируемую часть замещают соответствующей длины отрезком большой подкожной вены бедра или применяют его в виде шунта для того, чтобы обойти место закупорки.

Для крупных артерий применяют протезы из дакрона или тефлона. Эти материалы характеризуются хорошими физическими и биологическими свойствами, прочностью и стерильностью. Протезы прорастают снаружи фиброцитами, изнутри образуется эндотелий. Использование гомогенных артерий не оправдало себя.

 

Аллопластика

Глубокое изучение биологических реакций на имплантируемые неживые препараты позволило широко внедрить в практику восстановительной хирургии аллопластику. Большое преимущество аллотрансплантатов заключается в возможности изготовления значительного количества имплантатов необходимой формы, величины и качества, при этом при подборе необходимого материала иммунобиологические реакции у реципиента отсутствуют.

Имплантанты из искусственных материалов (эксплантаты) получили широкое применение в различных областях хирургии. Так, металлические трансплантаты и эндопротезы широко применяются в травматологии и ортопедии. Они в организме вступают в контакт с соединительной тканью. При нарезных протезах (сетки для пластики грыж, протезы сосудов) стабилизация осуществляется за счет внедрения фибробластов в поры протеза. Вокруг гладких имплантатов образуется соединительнотканная капсула с эндотелиоподобной внутренней выстилкой.

 

 

ДЕСМУРГИЯ

Десмургия - это учение о повязках, их применении и правильном наложении.

 

В широком значении термин "повязка" применим для обозначения всего того, что накладывают на раненую поверхность или вообще на пораженную часть тела для лечения. В более узком смысле под повязкой следует понимать способ прикрытия раневой поверхности или участка поражения с конкретной целью (для защиты от внешних факторов, удержания или закрепления на поверхности тела перевязочного материала - укрепляющая повязка, создания неподвижности в области перелома или вывиха - иммобилизующая повязка, создания давления на ту или иную часть тела - давящая повязка и т.д.).

 

Таким образом, десмургия как специальный раздел общей хирургии изучает повязки, предназначенные для различных целей, важнейшими из которых являются закрепление или удержание на необходимый срок перевязочного материала на ране или участке повреждения, и иммобилизация для обеспечения пораженной части тела полного покоя, особенно при транспортировке пострадавшего.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВЯЗОК

Повязки делятся на 2 группы: мягкие (клеевые, косыночные, бинтовые и др.) и твердые, или жесткие (шинные, крахмальные, гипсовые), т.е. по виду материала, применяемого для наложения повязок. Учитывается также механизм действия повязок.

 

В зависимости от цели повязки могут быть разделены на следующие группы:

1) укрепляющие, т.е. удерживающие перевязочный материал на ране или очаге повреждения;

2) иммобилизующие, или неподвижные, обеспечивающие неподвижность пораженной части тела (обычно при повреждениях опорно-двигательного аппарата) для предотвращения болезненных явлений при транспортировке, а в дальнейшем (в больничных условиях) для удержания в правильном положении отломков костей при переломах или после операции на костях и суставах и создания условий для лучшего заживления;

3) повязки с вытяжением и аппараты для вытяжения, накладываемые (в больничных условиях) при переломах костей для обеспечения так называемого функционального лечения, т.е. возможности достаточных движений в здоровых отделах конечности при одновременном сохранении покоя поврежденной части, которые создают благоприятные условия для предупреждения тугоподвижности суставов.

 

Укрепляющие повязки по способу фиксации перевязочного материала делятся на липкопластырные, клеевые, косыночные, пращевидные, Т-образные и бинтовые.

 

Иммобилизующие, или неподвижные, повязки можно разделить на 2 группы:

а) шинные и

б) отвердевающие.

 

Широко используются мягкие бинтовые повязки, которые накладываются на раны и дефекты кожных покровов (ожоги, отморожения, язвы и др.). Они предотвращают вторичное заражение микроорганизмами, высыхание раны, способствуют остановке кровотечения и пр.

 

Каждая повязка применяется по показаниям. Например, сухая асептическая повязка, состоящая из 2-3 слоев стерильной марли и слоя стерильной гигроскопичной ваты различной толщины, наложенная на свежую рану, надежно защищает ее от бактериального загрязнения.

 

Наложение так называемой окклюзионной (герметической) повязки при проникающем ранении грудной клетки необходимо при оказании первой помощи, так как она исключает проникновение воздуха в плевральную полость извне и нарушение акта дыхания.

 

ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ

Перевязочный материал должен удовлетворять следующим требованиям: обладать капиллярностью, гигроскопичностью (хорошей всасывающей способностью), эластичностью, возможностью стерилизации без нарушения качества и не раздражать ткани.

В качестве перевязочных материалов используются марля и вата.

Для перевязок используется гигроскопическая марля - редкая, сеткообразная хлопчатобумажная ткань, легко впитывающая жидкость. Гигроскопичность марли определяют, опуская небольшой кусочек ее (5 х 5 см) в воду. Этот кусочек должен быстро пропитаться водой и утонуть менее чем через 10 с. Стерилизованную марлю хранят в биксах или водонепроницаемой бумаге.

Из гигроскопической марли изготавливают большие и малые салфетки, тампоны, турунды, шарики и бинты.

Салфетки представляют собой квадратные куски марли разной величины, сложенные в несколько раз, с завернутыми внутрь краями (чтобы в рану не попадали кусочки ниток).

Тампонами называют длинные полосы марли различной ширины также с завернутыми внутрь краями. Тампоны вводят в рану как для остановки кровотечения, так и для улучшения оттока гноя из раны в повязку.

Марлевые шарики - это небольшие кусочки марли с завернутыми внутрь краями, сложенные в виде 4-угольной пластинки или комка и предназначенные для осушения поверхности раны и очистки ее краев. Для этого иногда употребляют комочки гигроскопической ваты, завернутые в марлю (ватно-марлевые шарики).

Бинты - это скатанные полоски марли разной длины (до 2-3 м) и шарики (от 2,5 до 20 см), служащие для укрепления повязки. Их же употребляют для фиксации иммобилизующих повязок (гипсовых, крахмальных).

Очень ценным перевязочным материалом является приготовленная из хлопка вата. Она бывает двух видов - простая (необезжиренная) и гигроскопическая.

Последняя обладает высокой всасывающей способностью, благодаря чему увеличивает поглощающие свойства повязки.

Простая (серая, или компрессная) вата негигроскопична и применяется в хирургии как мягкая подкладка, например, при наложении шин, гипсовых повязок, а также как материал, задерживающий тепло (согревающие компрессы и пр.).

 

ПРАВИЛА БИНТОВАНИЯ

Бинтовые повязки являются самыми распространенными, так как вполне удовлетворяют требованиям, предъявляемым к современной рациональной повязке (прочность, эластичность, пористость, создание нужного давления и др.). В настоящее время для бинтования почти исключительно используют мягкую марлю, обладающую хорошей эластичностью.

Правила бинтования:

1. Чтобы повязка лежала правильно, следует употреблять бинты соответствующей ширины, в зависимости от размера бинтуемой анатомической области. Так, для туловища необходимы бинты шириной 10-12 см, для головы - 6-8см, для кисти и пальцев - 4-6 см.

2. Приступая к бинтованию, следует позаботиться о том, чтобы больной находился в удобном для него положении, а бинтуемая часть тела была доступна со всех сторон. Следует соблюдать и такое правило: бинтуемую часть тела (особенно конечности) закрепляют повязкой в физиологическом положении, какое в функциональном отношении наиболее выгодно, особенно при наложении повязок на длительный срок.

3. Очень важно, чтобы как наложение повязки, так и сама повязка не вызывали у больного неприятных ощущений. Это во многом зависит от умения бинтующего. Во время бинтования он должен стоять лицом к больному, чтобы постоянно наблюдать за его состоянием.

4. Бинтование состоит из следующих этапов:

1) наложение начальной части повязки;

2) наложение собственно ходов повязки;

3) закрепление повязки.

Бинтование следует начинать с периферических отделов, постепенно покрывая турами бинта более центральные области тела. Головку бинта держат в правой руке, начало бинта - в левой, раскатывают бинт слева направо, не отрывая рук от поверхности тела и не растягивая бинт в воздухе (в некоторых случаях может быть проведено бинтование справа налево, например, при наложении повязок на правую область груди и левый глаз).

Бинт должен катиться гладко, не образовывать складок, края его не должны отставать от поверхности и образовывать "карманы". Рука бинтующего должна следовать за ходом бинта, а не наоборот.

Для закрепления повязки по окончании бинтования конец бинта надрывают или (лучше) надрезают ножницами в продольном направлении, оба конца перекрещивают и завязывают, причем ни перекрест, ни узел не должны ложиться на раневую поверхность. Иногда конец бинта подгибают за последний круговой ход или прикалывают к предыдущим турам английской булавкой.

После окончания бинтования надо проверить правильность наложения повязки, чтобы она хорошо закрывала больную часть тела и в то же время не создавала нарушений кровообращения и не мешала движениям, если они дозволены больному. Нарушения кровообращения при тугом бинтовании проявляются отеком, посинением (цианозом) или побледнением дистальных отделов конечностей. При появлении указанных симптомов повязку необходимо ослабить или сменить.

При снятии повязки бинт либо разрезают, либо разматывают. Разрезать повязку начинают вдали от поврежденного участка либо с противоположной ране стороны (особенно при промокании повязки отделяемым). При разматывании бинт собирают в ком, перекладывая его из одной руки в другую на близком расстоянии от раны.

 

Типы бинтовых повязок:

 

Различают следующие типы бинтовых повязок: круговую (циркулярную), спиральную (восходящую и нисходящую), ползучую (змеевидную), крестообразную (8-образную), колосовидную, возвращающуюся, черепашью (сходящуюся и расходящуюся).

Круговая, или циркулярная повязка. Это наиболее простая форма бинтования повязки. Ходы бинта, идущие слева направо, кольцеобразно прикрывают друг друга полностью. Круговая повязка удобна при бинтовании небольших ран в области лба, середины плеча, запястья, нижней трети голени.

Спиральная повязка. Ее, как и всякую другую повязку, начинают круговыми ходами бинта (2-3 слоя), затем, начиная от периферии, бинт ведут к центру, прикрывая частично (на I половину или на две трети) предыдущие ходы бинта, и в итоге образуется крутая спираль. Спиральная повязка накладывается на цилиндрической формы части тела (плечо, грудная клетка, живот). Там где цилиндрическая форма переходит в конусообразную, накладывается спиральная повязка с перегибами (предплечье, голень, бедро). Бинт ведут косо вверх, затем большим пальцем левой руки придерживают его нижний край, делают поворот на себя и перегибают бинт под углом 450, чтобы сделать верхний его край нижним, и продолжают вести бинт как при наложении простой спиральной повязки.

8-образная (крестообразная) повязка. По форме повязка напоминает цифру 8, при этом ходы бинта несколько раз повторяются, а перекрест обычно располагается над пораженной областью. Каждый ход бинта покрывает 2/3 предыдущего, перекрещиваясь по одной линии. Эта повязка удобна при бинтовании частей тела с неправильной формой поверхности (область затылка, задняя поверхность шеи, грудная клетка и др.) или обладающих подвижностью (области суставов, кисть и др.).

Если перекрест ходов бинта происходит по одной линии, постепенно передвигаясь вверх (восходящая повязка) или вниз (нисходящая), прикрывая на 2/3 предыдущий ход, то такая повязка называется колосовидной, так как место перекрестов по внешнему виду напоминает колос.

Обычно колосовидную повязку накладывают на области суставов. Вариантом 8-образной повязки является также черепашья повязка, накладываемая обычно на область крупных суставов (локтевой, коленный). Она состоит из ходов бинта, перекрещивающихся на сгибательной стороне сустава и расходящихся в виде веера на разгибательной стороне. Черепашья повязка может быть расходящейся и сходящейся.

Расходящуюся повязку начинают с кругового хода через центр (наиболее выступающую часть) сустава. Последующие ходы бинта ведут выше и ниже предыдущих, перекрещивая на сгибательной стороне сустава и прикрывая на 2/3 предыдущие ходы до полного закрытия пораженного участка.

Сходящуюся черепашью повязку начинают круговыми ходами бинта выше и ниже сустава и также перекрещивающимися на сгибательной стороне последнего. Дальнейшие ходы сближают друг к другу к выпуклой части сустава, пока не будет закрыта пораженная область.

Возвращающаяся повязка. Ее обычно накладывают на округлые поверхности (голова, культи конечностей). Такая повязка сводится к чередованию циркулярных ходов бинта с продольными, идущими последовательно и возвращающимися обратно, до полного закрытия культи.