Осложненный послеоперационный период

Постоянное и внимательное наблюдение в послеоперацион­ном периоде за состоянием больного способствует раннему вы­явлению возможных осложнений. Осложнения могут возникнуть в различных органах и системах организма (рис.З). Некото­рые из них чаще являются обострением имевшихся ранее хро­нических заболеваний. Большое значение имеют такие ориенти­ры, как температура тела и общий вид больного.

Осложнения со стороны дыхательной системы.

В струк­туре послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы преобладают пневмонии различной этиологии (аспира- ционная, гипостатическая, тромбоэмболическая, септическая), ателектаз и коллабирование легких, бронхиты и плевриты. Ле­гочные осложнения могут сопровождаться острой дыхательной недостаточностью. Профилактике послеоперационных осложне­ний со стороны дыхательной системы способствуют:

- адекватное обезболивание; '

- ранняя активизация больного;

- антибиотикопрофилактика;

- борьба с метеоризмом;

- улучшение дренажной функции бронхов* (назначение от­харкивающих, ингаляций, разжижение мокроты);

- активная санация трахеобронхиального дерева у тяжелых больных (лечебная бронхоскопия);

- хороший уход, массаж;

- лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в

послеоперационном периоде могут быть обусловлены сердечной патологией (инфаркт миокарда, аритмии, острая сердечная не­достаточность), а также острыми циркуляторными нарушениями в виде острой артериальной непроходимости и нарушений ве­нозного оттока (тромбозы, эмболии, тромбофлебиты и др.). Кардиальные осложнения обычно развиваются у больных, стра­дающих хроническими заболеваниями сердца. Причинами тромбообразования в послеоперациионном периоде служат: за­медление кровотока, повышение свертываемости крови и нару­шение целостности стенок кровеносных сосудов. Тромбоэмбо­лические осложнения наиболее часто развиваются на фоне ате­росклероза или тромбофлебита. Тромбозы крупных венозных стволов нередко являются источником тяжелых эмболий ствола или ветвей легочной артерии. Наиболее велик риск тромбоэмбо­лии легочной артерии у тучных больных с сопутствующей ве­нозной патологией (варикозное расширение и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей). Принципы профилактики:

- активное послеоперационное ведение больных (раннее вставание, лечебная гимнастика в постели);

- компрессия поверхностных вен нижних конечностей (бин­тование ног эластическим бинтом, ношение эластических чулок и др.);

- обеспечение стабильной гемодинамики;

- борьба с обезвоживанием (введение достаточных коли­честв жидкости вплоть до гемодилюции);

- дезагрегантная терапия, улучшение реологических свойств крови;

- назначение профилактического курса антикоагулянтной терапии (гепарин, фраксипарин) при повышенном риске тромбо­эмболических осложнений.

Осложнения со стороны органов брюшной полости чаще связаны с основным заболеванием и с техническими моментами выполнения операции. Наиболее опасными из них являются по­слеоперационный перитонит и кишечная непроходимость (пара­литическая или механическая). Вопросы лечения перитонита и механической кишечной непроходимости решаются в каждом конкретном случае индивидуально и являются предметом част­ной хирургии.

Паралитическая кишечная непроходимость (парез кишечни­ка) проявляется отрыжкой, икотой, рвотой, метеоризмом и дру­гими расстройствами. Метеоризм приводит к ограничению под­вижности диафрагмы и высокому стоянию купола, что затруд­няет дыхание и работу сердца. В просвете желудка и кишечника скапливается содержимое. Токсины из просвета кишечника вса­сываются в кровь. Профилактика и лечение пареза кишечника в послеоперационном периоде заключается в следующем:

- аккуратное щадящее обращение с тканями во время опера­ции (не производить излишнего растяжения и смещения орга­нов, блокада рефлексогенных зон и др.);

- активное ведение больного;

- периодическая эвакуация содержимого желудка через зонд;

- медикаментозная стимуляция перистальтики кишечника (прозерин, внутривенно гипертонический раствор, питуитрин);

- индивидуальный и правильный режим питания;

- введение в прямую кишку газоотводной трубки;

- гипертоническая клизма;

- эпидуральная или паранефральная новокаиновая блокада;

- электростимуляция кишечника.

Осложнения со стороны органов мочевыделительной системы возникают реже. В послеоперационном периоде необ­ходим строгий постоянный контроль за диурезом. При почечной недостаточности мочевой пузырь пуст, отсутствуют позывы на мочеиспускание. В этих случаях проводят специальное лечение, вплоть до подключения аппарата “искусственная почка”.

Наряду с острой почечной недостаточностью возможна ост­рая задержка мочи (ишурия), аг также воспалительные процессы (пиелонефрит, цистит, уретрит). Воспалительные осложнения чаще являются обострением имевшихся ранее заболеваний. Их развитию способствует острая задержка мочи.

Нарушение мочеиспускания чаще носит нервно-рефлектор- ный характер и наблюдается после операций на половых орга­нах, прямой кишке или нижних отделах живота.

Иногда это связано с тем, что больной не может мочиться лежа. При отсутствии противопоказаний больному разрешают помочиться сидя или стоя. Положительное действие оказывают грелка на надлобковую область, опорожнение прямой кишки, введение спазмолитиков и анальгетиков. В случае неэффектив­ности этих мероприятий показана катетеризация мочевого пузы­ря с соблюдением асептики. При тяжелом состоянии больных и необходимости постоянного контроля диуреза на несколько дней устанавливают постоянный катетер.

Осложнения операционной раны. К осложнениям опера­ционной раны относятся:

1) кровотечение;

2) гематома;

3) инфильтраты;

4) нагноение раны;

5) расхождение швов;

6) эвентрация.

Кровотечение из операционной раны является наиболее опасным осложнением, в некоторых случаях представляет непо­средственную угрозу жизни больного. Кровотечение может быть диагностировано по истечению крови в операционную рану (пропитывание повязки) или по поступлению крови по дренаж­ной трубке. Диагностика кровопотери затруднена при внутрен­них кровотечениях. Она основывается на жалобах (слабость, го­ловокружение и др.), местных симптомах (обнаружение излив­шейся крови в полостях или в тканях), изменении функции ор­ганов (например, сердца при тампонаде, мозга при внутричереп­ной гематоме), общих симптомах (бледность покровов, тахикар­дия, снижение артериального давления) и данных специальных исследований (зондирование, УЗИ, ангиография и др.).

Принципы профилактики:

- коррекция гемокоагуляции в предоперационном периоде;

- тщательный гемостаз по ходу операции с использованием надежных методов окончательной остановки кровотечения;

- прикладывание к ране пузыря со льдом или груза.

Гематома - это скопление крови в операционной ране.

Опасность гематомы связана с возможным сдавлением жизнен­но важных органов или нагноением. Большие гематомы подле­жат эвакуации. Меры профилактики гематом аналогичны дейст­виям по профилактике кровотечений.

Инфильтраты операционной раны встречаются наиболее часто. Они возникают в результате развития раневой инфекции. В области раны появляется отек, гиперемия кожи, воспалитель­ное (болезненное при пальпации) уплотнение тканей.

Профилактика послеоперационных инфильтратов заключа­ется в следующих мероприятиях:

- проведение хорошего обезболивания;

- строгое соблюдение асептики;

- обеспечение надежного гемостаза;

- аккуратное и щадящее отношение к тканям во время опе­рации;

- обеспечение адекватного дренирования для эвакуации ра­невого отделяемого; •

- антибиотикопрофилактика при вероятном инфицировании раны;

- коррекция общего состояния больного;

- предупреждение вторичной инфекции (смена асептической повязки на второй день после операции, а затем - по мере необ­ходимости (при промокании, загрязнении мочой, калом и др.);

- своевременное удаление нефункционирующих дренажей.

Нагноение раны наиболее часто связано с первичным инфи­цированием. Ее частота зависит от степени инфицированности операции и колеблется в пределах от 1 до 50 %. При нагноении раны воспалительные явления выражены сильнее. Чаще всего возбудителем является стафилококк. Профилактика нагноений ран аналогична профилактике воспалительных инфильтратов.

Расхождение швов операционной раны может возникнуть при наличии гематомы, развитии инфекции, растяжении краев (при рвоте, кашлевом синдроме, вздутии живота), снижении процессов регенерации и длительном срастании краев (при ра­ке, сахарном диабете, лучевой болезни, истощении и др.), техни­ческих погрешностях ушивания.

После лапаротомии расхождение швов раны чревато эвен- трацией (выпадением внутренностей). При высоком риске рас­хождения краев раны брюшной стенки необходимо исключить способствующие факторы, укреплять переднюю брюшную стен­ку (круговое бинтование живота, наложение бандажа). При рас­хождении швов и эвентрации необходима обработка и ушивание раны под общим обезболиванием в условиях операционной. Ра­ну передней брюшной стенки ушивают, используя укрепляющие подкладки (пуговицы, трубки и др.).

Профилактика и лечение пролежней. Пролежни возника­ют в результате нарушения микроциркуляции из-за длительного сдавления тканей. В последующем развивается асептический некроз.

Известны случаи развития некроза стенки трахеи при дли­тельной интубации, некроза слизистой пищевода или желудка при длительном нахождении желудочного зонда, некроза стенки кишки при длительном нахождении дренажа в просвете кишки или в б5рюшной полости. При длительном вынужденном нахож­дении больного в постели (на спине или на боку) вследствие за­болевания или перенесенной операции возникают пролежни ко­жи и глубжерасположенных тканей. Наиболее часто они разви­ваются в области крестца, лопаток, большого вертела бедренной кости и затылка.

В развитии пролежней выделяют стадии:

1) ишемии;

2) поверхностного некроза;

3) гнойного расплавления.

Стадия ишемии характеризуется бледностью сдавленных тканей и нарушением чувствительности. На следующей стадии развивается асептическое воспаление и формируются участки некроза черного цвета. С присоединением гнойной инфекции воспалительные изменения прогрессируют, увеличивается пло­щадь некроза. Глубина поражения может достигать мышц и кос­тей. Начинается гнойное расплавление. Глубокие пролежни чре­ваты развитием гнойно-резорбтивной лихорадки, остеомиелита, сепсиса.

Принципы профилактики пролежней:

- ранняя активизация больных (поворачивание в постели, стимуляция активных движений, гигиеническая гимнастика и

др-);

- опрятное содержание постели (чистое и сухое белье, свое­временная смена загрязненного и увлажненного белья);

- массаж;

- протирание и обработка кожи антисептиками и средства­ми, улучшающими местное кровообращение (40 % этиловым спиртом, одеколоном, 2 % раствором салицилового спирта, кам­форным спиртом, раствором перманганата калия и др.);

- подкладывание различных приспособлений (резиновых надувных кругов, ватно-марлевых “бубликов”), уменьшающих давление на ткани в области наиболее частых локализаций про­лежней, использование специальных “противопролежневых” матрацов и кроватей;

- профилактические физиотерапевтические процедуры.

При развитии пролежней профилактические мероприятия

сочетают с лечебными. Местное лечение проводят в зависимо­сти от стадии процесса. В стадии ишемии необходимо приме­нять средства, улучшающие местное кровообращение. При по­верхностном некрозе задачей местного лечения является высу­шивание зоны некроза и создание струпа. Используют антисеп­тики, препятствующие развитию инфекции (5 % раствор пер­манганата калия, спиртовый раствор бриллиантового зеленого и др.) В стадии гнойного расплавления проводится такое же лече­ние /как и при местной гнойной инфекции.

'Течение раннего послеоперационного периода Чюгут отяго­щать и другие осложнения. Их профилактика должна быть эф­фективной, диагностика - своевременной, а лечение - адекват­ным.