Хирургическая операция, пред- и постоперационный периоды

В зависимости от цели Х.о. бывает лечебной и диагностической. Лечебная операция может быть радикальной, обеспечивающей полное удаление патологического очага и излечение больного (аппендэктомия, холецистэктомия), и паллиативной, когда полное излечение невозможно и операция предпринимается с целью облегчения страданий больного и ликвидации наиболее тяжких осложнений болезни (гастростомия при стенозирующем неоперабельном раке пищевода и др.). Радикальные Х. о. при злокачественных опухолях могут быть расширенными, когда вместе с опухолью широко удаляют окружающую клетчатку и все доступные регионарные лимфатические коллекторы, и комбинированными, когда удаляют или резецируют другие органы, в которые прорастает или метастазирует опухоль. Диагностическими Х.о. являются биопсии, пункции (брюшной полости, плевральные, суставные и др.), эндоскопические исследования, ангиография, диагностическая торако- и лапаротомия. Часть диагностических Х. о. представляет определенный риск (торако- и лапаротомия) и применяется только как завершающий этап диагностики, причем лишь в тех случаях, если другие диагностические методы оказались неэффективными. Нередко диагностические Х. о. превращаются в лечебные, и, наоборот, X. о., начатая с лечебной целью, может закончиться лишь уточнением диагноза, например при обнаружении во время операции неоперабельной опухоли. Подобное вмешательство называют эксплоративным.

Различают первичные и повторные х.о. Первичные операции выполняют впервые по поводу данного заболевания или травмы, повторные проводят в связи с осложнениями болезни, возникшими после первой операции.

В зависимости от сроков выполнения х.о. могут быть экстренными, срочными и плановыми. Экстренные операции проводят немедленно после установления диагноза, т.к. промедление может угрожать жизни больного и резко ухудшает прогноз (например, при наружном и внутреннем кровотечении, асфиксии, прободении полых органов). В таких случаях говорят о витальных (жизненных) показаниях к х.о. Срочные операции выполняют в короткие сроки после уточнения диагноза и предоперационной подготовки больного. Их нельзя отложить на длительное время в связи с прогрессированием болезни. Плановые х.о. могут быть отсрочены на неопределенное время без существенного ущерба для больного.

Хирургические операции могут выполняться в один или несколько этапов. Большинство операций проводят в один этап. Многоэтапность зависит от особенностей самой операции (пластика мигрирующим стеблем по Филатову), а также от характера патологического процесса, общего состояния больного и др.

В зависимости от вероятности инфицирования операционной раны х.о. делят на чистые, условно-чистые, загрязненные и грязные. Чистой считается х.о., если у больного отсутствуют очаги инфекции и во время операции исключается возможность контакта с содержимым полых органов. При соблюдении правил асептики и антисептики в таких случаях бактериальное обсеменение операционной раны невелико. Условно-чистыми называются х.о., во время проведения которых возможно инфицирование операционного поля при вскрытии просвета желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и др. Загрязненными являются Х. о., при которых неминуемо попадание содержимого полых органов в рану. Грязными считаются Х. о., выполняющиеся в связи с наличием гнойного очага (абсцесс, флегмона и др.).

Осложнения Любая х.о. сопряжена с потенциальным риском для больного. Во время операции возможны кровотечения, шок, инфицирование раны, повреждение жизненно важных органов и др. Риск х.о. увеличивается у больных пожилого и старческого возраста, лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, с печеночной и почечной недостаточностью и т.п. Опасность Х. о. зависит также от характера и тяжести патологического процесса, объема оперативного вмешательства. Степень возможной опасности, которой подвергается больной во время Х. о. и наркоза, называют операционным риском. С целью его снижения необходимо большое внимание уделять установлению показаний и противопоказаний к Х. о. Опасность Х. о. не должна превышать опасности самого заболевания. Перед Х. о. больного тщательно обследуют, составляют предоперационное заключение, в котором формулируется клинический диагноз и намечаются план и объем операции, обосновывается ее необходимость, указываются особенности предоперационной подготовки и обезболивания. предусматриваются мероприятия по предупреждению возможных операционных и послеоперационных осложнений и борьбе с ними.

Ход Хирургические операции проводят в специально оборудованной операционной (см. Операционный блок). В экстремальных условиях жизненно необходимые Х. о. могут выполняться в помещении, временно приспособленном под операционную. Х. о. проводит бригада, состоящая из хирурга, одного или нескольких ассистентов, операционной сестры (сестер), анестезиолога, анестезиста, санитарки. В случае необходимости в операционную бригаду дополнительно включают других специалистов (трансфузиолог, рентгенолог, эндоскопист и др.). При проведении последовательных многоэтапных манипуляций или с целью сокращения продолжительности Х. о. могут выполнять две бригады хирургов или несколько. При длительных, многочасовых операциях (например, при реплантации конечности) оперируют сменные бригады хирургов.

Перед х.о. больного укладывают на операционный стол или придают ему иное, необходимое для выполнения операции положение, обрабатывают операционное поле, осуществляют обезболивание. Правильное положение больного на операционном столе (на спине, на животе, на боку и др.) позволяет создать максимальные удобства для хирурга, облегчить доступ к патологическому очагу и способствует предупреждению осложнения.

В ходе х.о. используют общие и специальные хирургические инструменты. Общими хирургическими инструментами пользуются при большинстве операций: для разъединения или рассечения, соединения тканей, остановки кровотечения и др. Специальные инструменты (костные, сосудистые, микрохирургические и др.) предназначены для операций на определенных органах. Многие современные операции выполняют с помощью специальных аппаратов (аппарат искусственного кровообращения, сшивающие аппараты и др.), а также электроножа,

лазера, ультразвука, плазменного скальпеля. Для соединения рассеченных тканей во время Х. о. используют различные виды шовного материала.

Хирургическая операция складывается из оперативного доступа, оперативного приема и завершающих манипуляций. Оперативный доступ обеспечивает подход к патологическому очагу и возможность манипуляций с минимальным повреждением окружающих тканей. Выбор оперативного доступа определяется характером и локализацией патологического процесса, особенностями телосложения больного и др. Оперативный прием является основным этапом Х. о. и может быть как простым (удаление атеромы и др.), так и чрезвычайно сложным (экстирпация пищевода, легкого, пересадка сердца и др.). Завершение Х. о. необходимо для восстановления целостности органов и тканей, закрытия операционной раны путем зашивания ее наглухо или наложения первичных отсроченных швов. В случаях возможного нагноения или уже развившегося гнойного процесса осуществляют дренирование раны.

После больших х.о. у больных в раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться асфиксия после наркоза, шок, коллапс, кровотечение и т.п. В связи с этим после х.о. больных переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, где за ними проводят постоянное наблюдение, осуществляют профилактику возможных осложнений и интенсивную терапию. В хирургическое отделение больных переводят после стабилизации функций жизненно важных органов. В некоторых клиниках принято на короткое время (до нескольких часов) помещать больных в восстановительный зал, расположенный в операционном блоке; в нем они находятся под наблюдением анестезиологического персонала.

В профилактике послеоперационных осложнений важное значение имеют раннее вставание, рациональное питание, массаж, ЛФК и др.

23. Обезболивание (местная анестезия)

Местная анестезия - обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств.

Показания к местной анестезии определяются её преимуществами: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; её можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза. Под местной анестезией выполняют операции в амбулаторных условиях. Местная анестезия показана в случаях, когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. К этой группе больных относятся лица пожилого и старческого возраста, истощённые, страдающие дыхательной и C-C недостаточностью. В этих случаях наркоз может быть опаснее самой операции. Противопоказания для местной анестезии: 1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности; 2) возраст моложе 10 лет; 3) наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция.

Основные препараты для местной анестезии и их свойства

При общей подготовке к операции больного знакомят с особенностями местной анестезии: сохраняются сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но отсутствует ощущение боли. Это психологическая подготовка. Перед операцией проводят премедикацию (инъекции растворов тримепередина, атропина, дроперидола), больным с лабильной нервной системой за несколько дней до операции назначают транквилизаторы.

Прокаиновые блокады

Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскомусоединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие прокаиновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой, именно поэтому А.В. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.

Обезболивание проводит хирург в процессе операции, пользуясь попеременно, по мере рассечения слоя тканей, шприцем и скальпелем.

Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении последнего раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану, вследствие чего создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно, а значит, и добиться достаточного обезболивающего эффекта. Тугая инфильтрация тканей обезболивающим раствором осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильтрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, облегчает остановку кровотечения. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% растворы прокаина или лидокаина с добавлением эпинефрина (3 капли раствора эпинефрина 1:1000 на 100 мл раствора анестетика). Для футлярной анестезии расходуется большое количество раствора (до 800 и даже 1000 мл), но благодаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии футляров интоксикации в ходе операции происходит.

Примером может служить обезболивание при операциях на щитовидной железе. Для проведения анестезии пользуются 2 шприцами (2- и 5-миллилитровыми или 5- и 10-миллилитровыми). Для обезболивания кожи анестезирующий раствор вводят тонкой иглой внутрикожно, создавая желвак в виде «лимонной корочки» по всей линии разреза кожи (рис. 10). Каждый укол делают у края желвака, образованного предыдущим уколом. Через инфильтрированную кожу вводят прокаин в подкожную клетчатку. Достаточная инфильтрация подкожной клетчатки определяется приподниманием в виде валика всей области разреза.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи обезболивающий раствор вводят по средней линии, инфильтрируя мышцы, и затем - под мышцы в направлении кверху, книзу и в стороны.

Нагнетание прокаина под мышцы приводит к распространению его под средним листком фасции шеи, при этом он в виде футляра охватывает щитовидную железу.

После рассечения мышц шеи и вывихивания в рану доли щитовидной железы производят дополнительную инфильтрацию обезболивающим раствором тканей у верхнего и нижнего полюсов железы и по задней её поверхности.

 

Регионарная анестезия

Регионарную анестезию осуществляют для обезболивания определённой топографической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др.

Проводниковая анестезия

Разделяют следующие её виды: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетик вводят пери- или эндоневрально.

Проводниковую анестезию пальца по Лукашевичу-Оберсту применяют при операциях на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости (рис. 11). После этого иглу перемещают сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, затем таким же количеством прокаина анестезируют другую сторону. Таким образом, прокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности.

Межрёберную анестезию используют при переломах рёбер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путём внутрикожного введения раствора прокаина из шприца с иглой (рис. 12). Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при её продвижении до упора в ребро медленно вводят прокаин. Оттянув иглу на 2-3 мм, её концом смещают мягкие ткани, продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл 1-2% раствора прокаина, лидокаина. Не вынимая иглы, возвращают её на наружную поверхность ребра, продвигают путём соскальзывания к верхнему его краю и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких рёбер процедуру повторяют.

Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на верхней конечности. Положение больного - на спине, голова повёрнута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола. На середине ключицы по верхнему её краю определяют проекцию подключичной артерии. Плечевое сплетение проецируется кнаружи от подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфильтрации кожи раствором прокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков (Th_I-II) и доходят до сплетения (рис. 13). Появление неприятных ощущений в руке, чувства онемения или ощущения «стреляющей» боли указывает на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свидетельствует о попадании её в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление её хода. Убедившись, что кровь из иглы не выделяется, вводят 30-35 мл 1% раствора прокаина или лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-6 ч.

Внутрибрюшную анестезию чревных нервов по Брауну применяют как дополнение к местной инфильтрационной анестезии во время резекции желудка. После лапаротомии отводят крючком левую долю печени кверху и вправо, а желудок - влево и книзу. В области малого сальника указательным пальцем левой руки прощупывают пульсацию аорты выше отхождения чревной артерии и упираются пальцем в позвоночник справа от аорты. Таким образом, палец располагается между аортой и нижней полой веной. Для анестезии используют длинную иглу, насаженную на шприц с 0,5% раствором прокаина. Иглу проводят по пальцу левой руки до упора в Th_XII и затем несколько оттягивают. Потянув поршень шприца, убеждаются в том, что кровь не поступает, и вводят в клетчатку 50-70 мл 0,5% раствора прокаина или лидокаина, который распространяется в ретроперитонеальном пространстве и омывает солнечное сплетение. Анестезия наступает через 5-10 мин и продолжается 1,5-2 ч.

Прокаиновые блокады

Прокаиновые блокады - введение слабых растворов прокаина (0,25- 0,5%) или лидокаина в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Блокады применяют для профилактики и лечения травматического шока и в качестве основы при последующем проведении инфильтрационной анестезии, а также для лечения некоторых воспалительных заболеваний.

Циркулярную (футлярную) блокаду плеча выполняют следующим образом. На передней поверхности средней трети плеча при согнутой в локтевом суставе руке внутрикожно тонкой иглой вводят прокаин для анестезии кожи. Затем длинной иглой, насаженной на шприц с 0,25% раствором прокаина или лидокаина, прокалывают кожу, фасцию плеча, двуглавую мышцу плеча. Предпосылая ходу иглы раствор прокаина, проходят до плечевой кости; слегка оттянув иглу, вводят 50-60 мл раствора для наполнения прокаином фасциального футляра двуглавой мышцы и на этом же уровне при выпрямленной конечности - ещё 50-60 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина в футляр трёхглавой мышцы плеча (рис. 14).

Циркулярная (футлярная) блокада предплечья выполняется в средней трети предплечья. В фасциальные футляры сгибателей и разгибателей вводят по 60-80 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина (см. рис. 14).

Циркулярную (футлярную) блокаду бедра выполняют путём введения иглы в средней трети бедра по передней поверхности, предпосылая её движению раствор прокаина, проходят иглой до кости и, несколько оттянув её назад, вводят 150-180 мл 0,25% раствора лидокаина или прокаина (см. рис. 14).

Циркулярную (футлярную) блокаду голени выполняют по аналогичной методике, раствор прокаина вводят в фасциальные ложа сгибателей и разгибателей голени на уровне средней её трети. Места вкола иглы располагаются с наружной и внутренней стороны большеберцовой кости. В каждый мышечный футляр вводят по 80-100 мл 0,25% раствора лидокаина или прокаина (см. рис. 14).

Ретромаммарную блокаду применяют для лечения начальных форм мастита или как элемент местной анестезии при операциях на молочной железе (секторальной резекции, вскрытии гнойника). В 3-4 точках у основания молочной железы (у верхнего и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5% раствор прокаина (рис. 15).

Затем насаженную на шприц длинную иглу, предпосылая раствор прокаина, вводят в ретромаммарное пространство. Через каждый вкол иглы вводят по 50 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина. При этом не должно ощущаться сопротивление, а при снятии шприца прокаин не должен вытекать из иглы. При правильно выполненной блокаде молочная железа приподнимается и лежит, как на подушке.

Шейная вагосимпатическая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травме грудной клетки и как основа для последующей анестезии.

Больной лежит на спине с валиком под шеей, голова повёрнута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне выше или ниже места пересечения мышцы с наружной яремной веной анестезируют кожу 0,25% раствором прокаина. Нажимая указательным пальцем левой руки в месте образованного прокаином желвака, отодвигают кпереди и кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенными под ней сосудами. Длинной иглой, надетой на шприц с 0,25% раствором прокаина, через желвак прокалывают кожу и, предпосылая раствор прокаина, продвигают иглу кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Периодически оттягивают поршень шприца для определения возможного появления крови. Вводят 40-50 мл 0,25% раствора прокаина с каждой стороны при двусторонней блокаде. Признак правильно выполненной блокады - появление через несколько минут симптома Хорнера (расширение зрачка на стороне блокады).

Поясничную (паранефральную) блокаду применяют при гемотрансфузионном шоке, парезах кишечника как основу для последующей местной анестезии при операциях в поясничной области и забрюшинном пространстве.

Больной лежит на здоровом боку, с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, другая - согнута в коленном суставе. Точка вкола иглы расположена в углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины, отступя от угла по биссектрисе на 1-1,5 см. Обезболив кожу, длинную иглу со шприцем вкалывают перпендикулярно к поверхности тела и продвигают, предпосылая раствор анестетика. После прохождения поясничной фасции, что ощущается по преодолению концом иглы препятствия, игла попадает в паранефральную клетчатку (рис. 16). Оттягивая поршень шприца, убеждаются в отсутствии крови и легко вводят по 60-80 мл анестетика с каждой стороны. Если из отсоединённой от шприца иглы не вытекают капли раствора, значит она расположена правильно. При появлении крови в игле её слегка подтягивают и затем вводят раствор прокаина. Последний распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное, солнечное сплетения и чревные нервы.

Внутривенная анестезия

Внутривенную анестезию применяют при операциях на конечностях (хирургическая обработка ран, вправление вывиха, репозиция костных отломков, артротомия). В современных условиях этот вид обезболивания используют крайне редко. В основе метода лежит локальное (благодаря диффузии в ткани анестезирующего препарата, введённого в вену) действие обезболивающего вещества на нервные окончания сегмента конечности, изолированного жгутом от общего кровотока.

Путём пункции или венесекции анестетик вводят в поверхностные вены предплечья или локтевого сгиба, в большую или малую подкожную вену ноги. Для оттока венозной крови конечности приподнимают на 1-2 мин и проксимальнее предполагаемого места операции накладывают эластичный бинт или жгут для прекращения артериального кровотока. При операциях на стопе, голени, коленном суставе жгут накладывают на нижнюю треть бедра, при операциях на кисти, предплечье, локтевом суставе - на нижнюю треть плеча. Вместо эластичного бинта можно использовать манжетку от аппарата для измерения артериального давления (АД), в которую нагнетают воздух до прекращения артериального кровотока. При операциях на верхних конечностях используют 150- 200 мл, на нижних - 200-250 мл 0,25% раствора прокаина. По окончании операции жгут или манжетку снимают медленно, чтобы предупредить быстрое поступление раствора прокаина в общий кровоток.

Внутрикостная анестезия

Внутрикостная анестезия - разновидность внутривенной местной анестезии. Используют редко. Анестезирующее вещество, введённое внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани (рис. 18). Применяют внутрикостную анестезию при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока путём наложения эластичного бинта или манжетки тонометра. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней - в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операциях на стопе - на нижнюю треть голени, при операциях на голени - на нижнюю треть бедра, при операциях на бедре - на верхнюю его треть.

Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0,25% раствором прокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубжележащие ткани и надкостницу. Иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, клетчатку, и вращательными движениями проникают через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени используют 100-150 мл, на бедре - 150-200 мл, на верхней конечности - 100-150 мл 0,25% раствора прокаина. После снятия жгута может отмечаться токсико-резорбтивное действие анестезирующего препарата (слабость, головокружение, артериальная гипотензия, тошнота, рвота).

Чтобы предупредить токсическое действие прокаина (что происходит, если он быстро попадает в общий кровоток после окончания операции), больному перед снятием жгута вводят подкожно 2 мл раствора кофеина, затем жгут медленно снимают.

Потенцирование эффекта

Эффективность местной анестезии повышается при сочетании с лекарственными средствами нейролептического действия (дроперидолом) и наркотическими анальгетиками (фентанилом). При сочетанном обезболивании, включающем местную анестезию и НЛА, повышается эффект местной анестезии при одновременном благоприятном воздействии нейролептиков на психоэмоциональное состояние больного.

НЛА и центральную аналгезию применяют для потенцирования эффектов различных видов местной анестезии (инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой, эпидуральной), что позволяет уменьшить дозу (и тем самым токсическое действие) как местных анестезирующих, так и наркотических веществ.

Осложнения

Осложнения местного обезболивания связаны с аллергическими реакциями на введение анестезирующего препарата, передозировкой последнего или эпинефрина. Индивидуальная повышенная чувствительность к местным анестезирующим веществам проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отёка Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Для купирования аллергических реакций применяют антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, спазмолитические средства.

Передозировка анестезирующего вещества при местной анестезии наступает, когда в кровяное русло попадает большое количество препарата. Симптомами передозировки являются беспокойство больного, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение АД, судороги. В тяжёлых случаях при нарастающей интоксикации развиваются кома, коллапс, остановка дыхания и сердца. Лёгкие проявления передозировки удаётся ликвидировать введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода. В тяжёлых случаях применяют сердечные и сосудорасширяющие средства, осуществляют трансфузии противошоковых кровезаменителей, ИВЛ, при остановке сердечной деятельности - массаж сердца.

Профилактика осложнений местной анестезии заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики её проведения.

Спинномозговая анестезия

Спинномозговая анестезия относится к проводниковой и осуществляется путём введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени и жёлчных путях, селезёнке, органах малого таза, а также на нижних конечностях. Анестезирующее вещество блокирует задние (чувствительные) корешки спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передние (двигательные) корешки с развитием двигательного паралича (миорелаксации). Блокируются также преганглионарные симпатические волокна, проходящие в составе передних корешков, что вызывает изменения сосудистой иннервации, ведущие к расширению артериол в зоне иннервации. При блокаде симпатических волокон, участвующих в формировании чревных волокон, расширение сосудов органов брюшной полости, таза, нижних конечностей может приводить к депонированию в них крови и падению АД.

Для спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. Применяют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 5% раствор прокаина, 0,75% раствор бупивакаина в декстрозе.

Больного усаживают поперёк стола, ноги устанавливают на табурет, колени должны быть приподняты, спина максимально согнута. Медицинская сестра стоит впереди больного, пригибает его плечи книзу и помогает удерживать принятую позу. При проведении пункции в положении лёжа больного укладывают на бок, спина располагается на краю стола, колени притянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина максимально согнута. Помощник стоит впереди больного и, удерживая больного одной рукой за шею, другой - за таз, фиксирует его в таком положении, стараясь согнуть отдел позвоночника, где выполняется пункция.

Пункцию обычно производят между остистыми отростками L_III и L_IV или L_II и L_III. Ориентиром служит остистый отросток L_IV, который расположен на линии, соединяющей задние верхние ости подвздошных костей (рис. 19). Операционное поле обрабатывают диэтиловым эфиром и спиртом. Кожу в месте инъекции инфильтрируют 0,25% раствором прокаина. Иглу вводят по средней линии между остистыми отростками с небольшим (5-10°) наклоном книзу. При прохождении иглой межостистой, надостистой и жёлтой связок ощущается сопротивление, которое при проколе связок исчезает. Ещё одно лёгкое сопротивление отмечается при проколе твёрдой мозговой оболочки; преодолев его, продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают, иглу вращательными движениями продвигают на 2-3 мм, прокалывая внутренний листок твёрдой мозговой оболочки. Появление прозрачной цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно произведённой пункции. При отсутствии или недостаточном поступлении жидкости иглу поворачивают вокруг оси и продвигают вперёд на 1-2 мм. Если жидкость из иглы не появляется или показывается кровь, иглу удаляют и пункцию повторяют между другими остистыми отростками.

Убедившись, что пункция проведена правильно, в шприц набирают 2-3 мл цереброспинальной жидкости, смешивают с раствором анестетика и вводят в спинномозговой канал. Больного сразу же укладывают на операционный стол, опустив головной конец стола на 15? (при введении лидокаина или 0,5% раствора бупивакаина) или приподняв его (при введении прокаина или 0,75% раствора бупивакаина). Придание больному соответствующего положения позволяет предупредить распространение анестезирующего раствора на вышерасположенные отделы спинного мозга и продолговатый мозг, что зависит от плотности анестезирующего вещества. Раствор лидокаина и 0,5% раствор бупивакаина имеют меньшую плотность, чем цереброспинальная жидкость, и потому будут распространяться кверху, а раствор прокаина и 0,75% раствор бупивакаина - большей плотности и будут распространяться книзу.

Противопоказаниями для спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжёлая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся артериальной гипотензией, воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника.

Тяжёлое осложнение спинномозговой анестезии - снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Чаще осложнение возникает при анестезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. При обезболивании на уровне нижних поясничных сегментов спинного мозга артериальная гипотензия обычно не возникает. Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты, а при появлении осложнения их сочетают с переливанием противошоковых кровезаменителей. Для централизации кровообращения поднимают и бинтуют нижние конечности.

При распространении анестезирующего препарата вверх по субарахноидальному пространству возможно выключение нервных волокон, иннервирующих межрёберные мышцы, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При возникновении дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания - искусственную вентиляцию лёгких.

В позднем периоде после спинномозговой анестезии могут появиться головная боль, двигательные парезы, гнойный менингит как следствие нарушения асептики. В связи с осложнениями спинномозговой анестезии её применение ограничивается. В настоящее время шире используют эпидуральную анестезию.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия - разновидность проводниковой анестезии. Обезболивающего эффекта достигают за счёт блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введённым в эпидуральное пространство между твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков (рис. 20). Этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинномозгового обезболивания и лишён его недостатков.

Техника пункции эпидурального пространства аналогична таковой субдурального пространства при спинномозговой анестезии. Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба в зависимости от характера операции. Следует помнить о возможности прокола твёрдой мозговой оболочки и попадания анестетика в субарахноидальное пространство, что чревато тяжёлыми осложнениями. Пункцию производят иглой, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень. Как только игла проникает через связки в эпидуральное пространство, сопротивление при нажатии на поршень исчезает, и раствор легко вводится, ощущается провал иглы. Другим признаком правильно проведённой пункции служит отсутствие вытекания из павильона иглы цереброспинальной жидкости, при подключении к игле водного манометра определяемое давление должно быть отрицательным. Анестезирующее вещество можно ввести через иглу или катетер, проведённый через просвет иглы и оставленный на длительное время. Для продления анестезии препараты могут подаваться по катетеру фракционно.

Для эпидуральной анестезии используют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина. Для усиления анальгетического эффекта при травматичных операциях в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (морфин и фентанил). В послеоперационном периоде длительную эпидуральную блокаду применяют как эффективный метод обезболивания, позволяющий уменьшить дозы наркотических анальгетиков.

Эпидуральную анестезию применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, операциях на органах брюшной полости, таза. Этот вид обезболивания показан для лиц пожилого и старческого возраста, больных с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, нарушением обмена веществ (ожирением, сахарным диабетом).

Осложнения возникают редко. Возможны артериальная гипотензия и нарушения дыхания, тошнота, рвота, судорожные припадки. В 5% случаев анестезия не наступает, что связано с наличием перемычек в перидуральном пространстве, ограничивающих распространение анестезирующего раствора.