Исследуйте ГАК. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.

Гипервентилируйте пациента до артериального рСО, 28— 30 мм рт. ст. для компенсации метаболического ацидоза. рСО^ ниже 25 мм рт. ст. вызовет значительную церебраль­ную вазоконстрикцию.

При тяжелом ацидозе FiO^ следует увеличить до 100%. Применяйте NaHCO^ только у пациентов с тяжелым метаболиче­ским ацидозом, не связанным с тканевой гипоксией (рН менее 7,1-7,2).

Применяйте НСО^ только при необходимости поддер­живать рН выше 7,1—7,2.

Применение большого количества НСО," при остановке сердца может привести к тяжелой гипернатриемии, гиперосмоляльности, нарастанию лактатацидоза и сни­зить вероятность успеха СЛР.

Применение НСО. не повысит рН крови при нарушен­ной экскреции СО^.

Убедитесь в адекватности сердечного выброса, перфузионного дав­ления и доставки О, к тканям.

Увеличивайте объем циркулирующей жидкости:

продумайте возможность установить катетер ЛА для корректировки проводимой инфузионной терапии и измерения сердечного выброса.

Для поддержания адекватного кровяного давления приме­няйте вазопрессоры в соответствии с необходимостью (см. Ситуацию 7, Гипотензия). Оптимизируйте транспорт кислорода. Корригируйте анемию. Максимизируйте артериальное р0,. Продумайте возможность мониторинга насыщения кислородом смешанной венозной крови.

Установите причины ацидоза.

Проанализируйте проводившееся пациенту до этого лече­ние и течение заболевания. Проверьте уровень электролитов крови:

рассчитайте анионную задержку;

тщательно мониторируйте уровень К\ Отошлите в клиническую лабораторию кровь для иссле­дования уровня молочной кислоты и(или) кетоацидоза. Отошлите кровь или мочу для токсикологического иссле­дования:

при выявлении токсической природы ацидоза про­водите соответствующее лечение.

Если пациент получал нитропруссид натрия и других причин метаболического ацидоза не выявляется, про­водите лечение возможного токсического действия ци­анида:

отошлите кровь в лабораторию для определения уровня цианида;

вводите в/в нитрит натрия, 4—6 мг/кг, в течение 3 мин, затем — тиосульфат натрия в/в 150— 200 мг/кг в течение 10 мин.

Осложнения

Остановка сердца.

Тетанус вследствие слишком быстрого ощелачивания крови. Гипернатриемия, гипертензия, перегрузка жидкостью вследствие избыточной инфузионной терапии.

 

Рекомендуемая литература

ArieffA. /.; Indications for use of bicarbonate in patients with meteabolic

acidosis. Br. J. Anaesth. 67:165, 1991. Hindman В. J.: Sodium bicarbonate in the treatment of sub-types of acute

lactic acidosis: physiologic consideration. Anesthesiology. 72:1064, 1990. Levinsky N. G.: Acidosis and alkalosis, p. 289. In WilsonJ.D., BraunwaldE.,

IsselbacherK.J.et al. (eds): Harrison's Principles of Internal Medicine,

12th Ed. McGraw-Hill, New York, 1991.

40. ОЛИ ГУРИЯ

Определение

Олигурией называется темп мочеотделения менее 0,5 мл/кг/ч.

Этиология

Снижение почечной перфузии. Повышенная секреция вазопрессина. Первичная почечная недостаточность. Обструкция или нарушение целостности мочевыводящих путей.

Типичные случаи

Хирургические манипуляции, связанные со значительной крово-потерей или сдвигами жидкостного баланса:

неадекватная инфузионная терапия. Стимуляция продукции вазопрессина анестезией или операцией:

хирургический стресс;

применение наркотиков или других лекарств;

вентиляции с положительным давлением или применени­ем пдкв.

Изменение кровотока в почечных артериях и аорте:

наложением зажима на аорту (выше или ниже почечных артерий);

стенозом почечных артерий. Пациенты с ЗСН или миокардиальной дисфункцией.

 

Пациенты с почечной недостаточностью. Операции на мочевом пузыре и мочеточниках или около них. Пациенты, подготавливаемые к операции на толстом кишечнике. Пациенты с травмой или шоком.

Профилактика

Вьывление пациентов с заболеваниями, повышающими риск раз­вития олигурии.

Плановую операцию следует отложить до тех пор, пока сопутствующее заболевание не будет соответствующим об­разом корригировано.

Если операция необходима, более тщательно монитори-руйте мочеотделение и сердечно-сосудистую систему. В процессе операции поддерживайте нормальный объем циркули­рующей жидкости и сердечный выброс.

Неощутимые потери и перемещение жидкости в «третье пространство» часто недооцениваются.

Проявления

Мочеотделение менее 0,5 мл/кг/мин. Пустой мочевой пузьфь (если он доступен осмотру или пальпации).

Ситуации с похожими признаками

Неадекватное дренирование мочевого пузыря.

Обструкция мочевого катетера или собирающих трубок. Скопление мочи в дне пузыря (например, в положении Тренделенбурга).

Отсоединение каких-либо частей в системе сбора мочи меж­ду катетером и емкостью. Обструкция или разрыв одного или обоих мочеточников.

Как действовать

При остром прекращении мочеотделения:

Проверьте, не произошло ли каких-либо острых хирур­гических событий, таких как пережатие аорты, давление на мочевой пузырь или тракция мочеточников ранорас-ширителями.

Исключите механическую обструкцию мочевого катетера. Убедитесь в правильном положении катетера:

если мочевой катетер имеет температурный датчик, который показывает температуру зна­чительно более низкую, чем на других уча­стках тела, мочевой катетер может быть вне пациента. Проследите всю систему сбора мочи до емкости:

проверьте трубки системы на перегиб или отсое­динение. Промойте мочевой пузырь.

Просите хирурга определить наполненность мочево­го пузыря и проверить: нет ли обструкции моче­точников, если они находятся в зоне операции. Определите наличие гиповолемии или сниженного сердечного вы­броса.

Проверьте наличие:

гипотензии или тахикардии;

низкого ЦВД или давления ЛА.

Проанализируйте соотношение кровопотери и введенных жидкостей:

оцените степень скрытой кровопотери, неощутимых потерь или смещения жидкостей в третье простран­ство.

Подумайте об увеличении ОЦЖ в качестве терапевтичес­кого теста:

введите кристаллоид (физиологический раствор или рин-герлактат), 250—500 мл дробно;

введите коллоиды (гетастарч или 5% альбумин) 100— 250 мл дробно;

при наличии катетера в ЛА увеличивайте ОЦК до тех пор, пока уровень ДЭЛК не достигнет 15—20 мм рт. ст. Проверьте гемоглобин и гематокрит; значительную ане­мию корригируйте трансфузией эритроцитов. В случаях, когда присутствуют факторы риска развития острой по­чечной недостаточности;

изучите историю болезни пациента для оценки этих фак­торов:

шок или гиповолемия;

краш-синдром (миоглобинурия);

трансфузионные реакции (гемоглобинурия).

Для поддержания соответствующего ОЦК и сердечного

выброса установите катетер ЛА (см. выше). Если после оптимизации ОЦК сердечный выброс остается низким, подключайте инотропную поддержку:

допамин, 3—10 мкг/кг/мин;

добутамин, 3—10 мкг/кг/мин;

адреналин, 3—100 нг/кг/мин. Если сердечный выброс нормален или повышен,

продумайте применение небольших доз допамина,

2—3 мкг/кг, мин.

После оптимизации сердечного выброса продумайте диу­ретическую терапию с целью увеличения мочеотделения:

фуросемид в/в, 5—10 мг болюсно; 10—50 мг, если пациент уже получает лечение диуретиками;

маннитол в/в, 25 г болюсно.

Если во всем остальном случай обычный, пациент исходно не имел сопутствующей патологии и не отмечалось эпизодов ги­потензии, сепсиса или других предрасполагающих к острой почечной недостаточности факторов:

убедитесь в целостности системы сбора мочи и отсутствии гиповолемии;

позаботьтесь о том, чтобы понаблюдать за темпом моче­отделения более длительное время;

подумайте о назначении фуросемида в/в, 5—10 мг болюсно. В случае стойкой олигурии обратитесь к лабораторным данным. Отошлите пробу мочи для измерения плотности (если сни­жены одновременно и плотность, и диурез, это может быть следствием неспособности почек концентрировать и экскретировать электрод иты).

Отошлите пробы плазмы и мочи для сравнительного ис­следования осмоляльности и расчета соотношения осмо-ляльностей мочи и плазмы:

соотношение менее 1:1 указывает на собственно почечную недостаточность;

соотношение 1:1 — 2:1 указывает на преренальную причину;

соотношение более чем 2:1 указывает на физиоло­гическую причину;

прогрессивное увеличение азота мочевины крови и

креатинина указывает на ОПН. До тех пор пока ОПН не исключена,

ограничьте введение К^ за исключением случаев подтвер­жденной, клинически выраженной гипокалиемии;

с осторожностью используйте препараты, являющиеся не-фротоксичными либо зависящие от почечной экскреции:

панкурониум, галламин;

антибиотики группы аминогликозидов;

йодированные рентгеноконтрастные вещества.

Осложнения

Отек легких вследствие гипергидратации. Избыточное снижение преднагрузки вследствие лечения ди-уретиками. Острая почечная недостаточность.

Рекомендуемая литература

Сопгоу Р. Т.: Should one treat decreased urine output intraoperatively?

Probl. Anesth. 1:214, 1987.

Sweny P.: Is postoperative oliguria avoidable? Br. J. Anaesth. 67:137, 1991. Zaioga G. P., ffughes S. S.: Oliguria in patients with normal renal function.

Anesthesiology. 72:598, 1990.

 

41. ПОСТТРАНСФУЗИОННАЯ РЕАКЦИЯ

Определение

Трансфузионной реакцией называется иммунологическая реакция на введение эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или по меньшей мере одного из иммуноглобулинов.

Этиология

Несовместимость донора с реципиентом по АВО и Rh-системам. Несовместимость донора и реципиента по малым системам антител. Аллергическая реакция на введенные пациенту нейтрофилы, тром­боциты или другие компоненты крови.

 

Типичные случаи

При гемотрансфузии

переливание пакета несовместимой крови или ее препара­тов вследствие врачебной или административной ошибки. В экстренных ситуациях, требующих быстрой трансфузии большого количества разнообразных препаратов крови, может оказаться, что времени достаточно для определе­ния групповой совместимости;

в еще более ургентных ситуациях может быть при­менена кровь, не определенная на групповую со­вместимость или 0- резус-отрицательная;

в условиях нехватки времени ошибки, обусловлен­ные человеческим фактором, более вероятны. Пациенты, в прошлом сенсибилизированные антигенами систе­мы АВО.

Профилактика

По возможности избегайте переливания препаратов крови, пользуй­тесь консервированной кровью, прибегая к таким методам, как:

сбор аутологичной крови до операции;

применение приборов для сбора крови, излившейся во время операции, когда в связи с характером операции загряз­нение собираемой крови представляется маловероятным;

изоволемический забор крови у пациента в начале опе­рации для последующей ему трансфузии. Убедитесь в правильности идентификации пациента и маркиров­ки проб его плазмы, отправляемых в банк крови для подбора доноров.

Требуйте индивидуального подбора крови до начала операции, при которой кровопотеря и необходимость трансфузии пред­ставляются достаточно вероятными.

Это даст время для полного выполнения всей процедуры подбора крови.

Выполняя трансфузию препаратов крови, придерживайтесь соответствующего протокола:

проверить имя пациента, его идентифицирующий номер и идентифицирующий номер пакета с препаратом крови и сравнить их с данными сопроводительного документа, поступившего из банка крови, должны одновременно не­сколько человек.

Приступив к переливанию, наблюдайте за пациентом, чтобы не пропустить возможных признаков трансфузи-онной реакции.

Проявления

Начало значительных трансфузионных реакций по АВО-систе-ме обычно развивается быстро и протекает тяжело. У пациен­тов, получавших трансфузии в прошлом, реакции вследствие повторной экспозиции малым антигеном часто протекают легко и могут возникать в поздние сроки.

У бодрствующего пациента признаки и симптомы могут вклю­чать:

беспокойство или возбуждение;

боли в грудной клетке, боку или пояснице;

тахипноэ, стесненность дыхания;

гиперемию и лихорадку;

появление сыпи или крапивницы.

У пациентов под наркозом симптоматика может быть смазанной, но может включать:

гипотензию;

тахикардию;

бронхоспазм;

гемоглобинурию;

кровоточивость слизистых и тканей в ране вследствие раз­вития две;

крапивница или отечность слизистых оболочек, которые могут стать очевидными после удаления операционного белья.

Ситуации с похожими признаками

Аллергические реакции или анафилаксия (см. Ситуацию 11, Ана­филаксия и анафилактоидные реакции).

Бронхоспазм вследствие других причин (см. Ситуацию 24, Брон­хоспазм).

Трансфузия бактериально загрязненных крови или жидкостей для в/в введения.

Септический шок, вызванный грамнегативной флорой.

Коагулопатия или другие причины ДВС.

РДСВ.

Отек легких вследствие избыточной трансфузии.

 

Как действовать

При подозрении на трансфузионную реакцию немедленно останови­те трансфузию препарата крови.

Дважды проверьте идентификацию пациента и препарата крови, сравнив их с сопроводительным документом из банка крови о процедуре подбора. Для последующего тестирования на совместимость любой

сомнительный препарат крови должен быть сохранен. Известите хирурга о том, что, возможно, развивается трансфузион-ная реакция

При тяжелой симптоматике обратитесь за помощью:

помощь при осложнениях может потребовать учас­тия нескольких человек.

Может оказаться необходимым остановить операцию. Поддерживайте кровяное давление жидкостью и при необходимости вазопрессорами (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилакто­идные реакции, и Ситуацию 7, Гипотензия). Корригируйте бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм). При тяжелой реакции вводите кортикостероиды:

метилпреднизолон в/в, 1 мг/кг.

Если развилась олигурия или явная гемоглобинурия (см. Ситуацию 40, Олигурия):

установите мочевой катетер, если этого не было сделано раньше;

введите в/в 25% маннитол, 0,5 г/кг;

начните инфузию небольших доз дофамина, 2—3 мкг/кг/мин, для улучшения диуреза;

введите фуросемид в/в, 5—20 мг.

При необходимости корригируйте ДВС. Получите из лаборатории показатели:

количества тромбоцитов;

ПВ и ЧТВ;

фибриногена;

продуктов деградации фибрина. Избегайте дальнейших трансфузий, за исключением ситуаций,

когда это абсолютно необходимо.

Наберите пробы крови и мочи и отошлите их в лабораторию для установления диагноза тяжелой трансфузионной реакции. Демонстрация внутрисосудистого гемолиза эритроцитов:

свободный гемоглобин в плазме и моче.

Повторите определение группы крови у донора и реципиента (при возможности используя претрансфузионные пробы).

Реакция Кумбса может помочь в диагностике отсроченных гемо-литических реакций, вызванных антигенами, но не будет эф­фективной в острой фазе.

Осложнения

Риск фатальной гемолитической реакции менее 1:100000 пакетов препаратов крови.

две.

Гипотензия. ОПН. Остановка сердца.

Рекомендуемая литература

Giblett Е. R.: Blood groups and blood transfusion, p. 1494, In Wilson J.D., Braunwal E., Isselbacher K. J. et al. (eds): Harrison's Principles of Internal Medicine, 12th Ed. McGraw-Hill, New York, 1991.

Miller R. D.: Transfusion therapy, p. 1467. In Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, New York, 1990.

Глава 7

Неврологические ситуации

42. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Определение

Под повреждением ЦНС здесь подразумевается любой новый неврологический дефицит, обнаруженный после анестезии, который анатомически может быть отнесен к ЦНС (головной или спинной мозг).

Этиология

Ишемия мозга:

глобальная;

фокальная.

Кровоизлияния в мозг.

Эмболия мозга.

Повышение ВЧД.

Прямая травма или хирургическое повреждение тканей ЦНС.

Инъекция нейролитических растворов в ткани ЦНС или спинно­мозговую жидкость.

Эпидуральная гематома.

Типичные случаи

У пациентов с исходно существовавшими заболеваниями, пред­располагающими к мозговой ишемии и эмболии:

фибрилляция желудочков;

эндокардиальные муральные тромбы вследствие инфаркта миокарда;

цереброваскулярные окклюзирующие заболевания в анам­незе:

предшествовавший инсульт или ДНМК;

гипертензия;

гипертензия беременных.

 

После операций, чреватых риском повреждения ЦНС:

каротидная эндартерэктомия;

вмешательства с применением АИК;

краниотомия или вмешательства на спинном мозге или около него. После интраоперационных катастроф, включающих глубокую

гипотензию, остановку сердца или дыхания. У пациентов с повышенным ВЧД.

При положении пациента, обусловливающем сдавление спинно­го мозга или снижение его кровотока. Вмешательства, выполняемые в положении сидя. У пациентов с анатомическими изменениями костного скелета ЦНС:

врожденными (синдром Дауна, синдром Клиппеля—Фей-ля);

приобретенными (ревматоидный артрит с цервикальной не­стабильностью);

спинальным стенозом.

После эпидуральной анестезии или длительной спинальной анал-гезии интратекальным катетером малого диаметра.

Профилактика

Выявление пациентов с состояниями, предрасполагающими к повреждению ЦНС.

Лечение пациентов с корригируемыми болезненными со­стояниями.

Мониторирование пациентов из группы риска с приме­нением более совершенного интраоперационного обору­дования:

ээг;

вызванные потенциалы;

ТПЭхоКГ.

Тщательно укладывайте пациента.

Избегайте крайней ротации или сгибания шеи. Адекватно поддерживайте тело пациента, оперируемого в положении сидя; не допускайте тракций спинного мозга и шеи.

Поддерживайте адекватное перфузионное давление мозга: изме­ряйте кровяное давление на уровне мозга, если пациент нахо­дится в положении с приподнятой головой. Соответствующим образом лечите пациента с повышенным ВЧД:

избегайте обструкции венозного оттока от мозга;

поддерживайте голову в приподнятом положении;

вентилируйте пациента, поддерживая артериальное рСО^

на уровне 25—35 мм рт. ст. Избегайте нейроаксиальной регионарной анестезии у больных

коагулопатиями.

Избегайте применения микрокатетеров для длительной спиналь­ной анестезии (в США этот метод больше не получает одобре­ния Управления США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов).

Проявления

Повреждения мозга могут проявляться в:

замедленном пробуждении после наркоза (см. Ситуацию 45, Послеоперационные изменения сознания}', новом фокальном моторном или сенсорном дефиците. Если имеет место субарахноидальное кровоизлияние, па­циент в сознании может жаловаться на головную боль, напряженность шеи или неврологический дефицит. ПСМ может проявляться в:

моторном или сенсорном дефиците в дерматомах, соответ­ствующих уровню повреждения;

стойком сохранении уровня спинального или эпидураль-ного блока по окончании расчетного времени действия местного анестетика;

синдроме конского хвоста.

Потере контроля над сфинктерами прямой кишки и мочевого пузыря.

Ситуации с похожими признаками

Неадекватная реверсия нейромышечных релаксантов (см. Ситуа­цию 46, Задержка восстановления дыхания после операции}.

Медленное прекращение спинального или эпидурального блока. Отсроченное пробуждение после общей анестезии (см. Ситуа­цию 45, Послеоперационные изменения сознания}.

Психосоматический неврологический дефицит.

Преходящий неврологический дефицит вследствие метаболических расстройств (см. Ситуацию 45, Послеоперационные изменения со­знания, и Ситуацию 44, Повреждения периферических нервов).

 

Как действовать

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции (см. Ситуацию 8, Гипоксемия, и Ситуацию 27, Гиперкарбчя).

Легкая гипоксемия может вызвать смазанность сознания, но чаще она вызывает беспокойство, которое иногда ошибочно лечат дальнейшей седацией с усугублением депрессии дыхания.

Тяжелая гипоксемия может вызвать кому. Гиперкарбия в основном вызывает оглушение. Проверьте, прекращена ли подача всех анестетиков, как ингаляци­онных, так и в/в.

Для ускорения элиминации ингаляционных анестетиков увеличьте поток 0^ в наркозном дыхательном контуре. Проверьте концентрацию анестетика во вдыхаемом газе (при наличии газоанализатора). Стимулируйте оглушенного пациента.

Прибегайте к вербальной или тактильной стимуляции и тщательно очищайте верхние дыхательные пути отсосом.

Избегайте чрезмерного физического воздействия. Проведите нефрологическое обследование.

Проверьте диаметр зрачков и их реакцию на свет:

анестетики и офтальмологические препараты могут влиять на размер зрачка и его способность реаги­ровать на свет.

Проверьте наличие корнеальных и глоточных рефлексов. Проверьте реакцию на физическую стимуляцию и глубо­кую болевую чувствительность.

Проверьте рефлексы конечностей и подошвенную реак­цию (рефлекс Бабинского).

При выявлении отклонений в процессе неврологического обследования экстренно организуйте консультацию не­вролога или нейрохирурга. Если повреждения ЦНС или спинного мозга очевидны,

исходите из того, что имеют место ишемия, инфаркт, эмболия мозга или кровоизлияние в мозг;

немедленно организуйте консультацию невролога или ней­рохирурга;

если есть возможность безопасно перемещать пациента, вы­полните КТ или ЯМР головы и спинного мозга;

для определения природы цереброваскулярного поврежде­ния может потребоваться ангиография;

дальнейшая терапия зависит от диагноза, но может включать: антикоагуляцию при мозговой тромооэмоолии;

хирургическую декомпрессию внутричерепных кро­воизлияний;

при остром ПСМ подумайте о применении высоких доз кортикостероидов:

метилпреднизолона в/в, 1 г каждые 8 ч, в 3 вве­дения. Исключите метаболическую этиологию.

Отошлите пробы крови и мочи в клиническую лабораторию. Исключите отклонения метаболизма глюкозы:

проверьте уровень декстрозы и электролиты при на­личии в операционной соответствующей аппара­туры;

гипогликемия должна быть корригирована в/в вве­дением 50% глюкозы, 25 мл, или быстрой инфу-зией Г^В (см. Ситуацию 34, Гипогликемия};

риск такого лечения практически равен нулю;

гипергликемия вследствие ДКА или гиперосмоти-ческой некетотической комы потребует в/в инсу-линотерапии (см. Ситуацию 32, Диабетический ке-тоацидоз);

гипонатриемию (см. Ситуацию 36, Гипонатриемия и гипо-осмоляльность);

метаболический ацидоз (см. Ситуацию 39, Метаболический ацидоз};

Возьмите пробы мочи и крови для токсикологического исследо­вания. Информируйте о проблеме хирурга.

Осложнения

Гипоксемия или гиперкарбия. Неспособность поддерживать проходимость верхних дыхательных

путей.

Аспирация желудочного содержимого. Стойкое повреждение ЦНС.

Рекомендуемая литература

Mahia M.: Nervous system, p. 383. In Gravenstein N (ed.): Manual of Complication During Anesthesia, J.B.Lippincott, New York, 1991.

 

43. ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Определение

Токсичностью местных анестетиков называется измененная системная реакция на высокую концентрацию местного анесте-тика в крови.

Этиология

Прямое внутрисосудистое введение раствора местного анестетика. Избыточное количество местного анестетика, поступившее в кро-воток за короткое время.

Типичные ситуации

Во время регионарной анестезии с использованием больших объ­емов местных анестетиков или при значительной потенциаль­ной вероятности внутрисосудистого введения:

межреберный нервный блок;

эпидуральная анестезия;

блокада плечевого сплетения;

парацервикальный блок при гинекологических манипуля­циях;

внутривенная региональная анестезия (Bier-блок). Во время в/в инфузии лидокаина. Во время топикализации ротоглотки местным анестетиком.

Профилактика

Превентивное лечение бензодиазепинами повысит судорожный порог.

Начинайте мониторировать пациента до начала выполнения реги-онарного блока.

Во время и после выполнения регионарного блока целесообразна вспомогательная оксигенотерапия.

Во избежание внутрисосудистого введения при регионарном бло­ке необходимо применение специальных методик: пробная аспирация непосредственно перед введением ме­стного анестетика;

оценка реакции пациента на тест-дозу местного анестетика;

введение местных анестетиков дробно;

применение местных анестетиков в дозах, не превышаю­щих максимально рекомендованные.

Наблюдайте за применением местного анестетика для инфильт­рации хирургом.

Соблюдайте соответствующие болюсные дозы и темп инфузии при в/в применении лидокаина:

при длительной инфузии контролируйте уровень лидока­ина в крови.

Проявления

Симптомы со стороны ЦНС:

шум в ушах;

циркулярное онемение вокруг рта, чувство тяжести язы­ка;

нистагм, затруднение фокусировки зрения;

понижение уровня сознания, беспокойство;

предсудорожная моторная раздражимость с последующи­ми судорогами;

кома.

Респираторные проблемы и отклонения со стороны верхних ды­хательных путей:

утрата способности поддерживать безопасность дыхатель­ных путей;

утрата рефлексов дыхательных путей;

респираторная депрессия с развитием апноэ. Сердечно-сосудистые проблемы:

удлинение интервала P—R;

брадикардия;

изменения проводимости;

аритмии;

гипотензия. Необратимый сердечно-сосудистый коллапс:

бупивакаин является местным анестетиком, после применения которого сердечно-сосудистый коллапс наиболее вероятен, так как соотношение дозы, вызывающей коллапс, и судорожной дозы у бупи-вакаина ниже, чем у лидокаина;

беременные пациентки могут быть более чувствительны

к кардиотоксическому действию бупивакаина;

ацидоз и гипоксия заметно потенцируют кардиоток-

сичность бупивакаина.

Ситуации с похожими признаками

Гипонатриемия (см. Ситуацию 36, Гипонатриемия и гипоосмо-ляльность}.

Адреналиновая реакция.

Гипоксемия (см. Ситуацию 8, Гипоксемия}.

Неумышленный нервно-мышечный блок (см. Ситуацию 60, Под­мена шприца или ампулы).

Высокий эпидуральный или спинальный блок (см. Ситуацию 74, Тотальная спинальная анестезия}.

Первичные судорожные заболевания (см. Ситуацию 47, Судороги}.

Анафилаксия (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилактоидные реакции}.

Паническая реакция.

Как действовать

Внутриартериальное введение в сонные или позвоночные арте­рии даже небольшого количества местного анестетика очень быстро приведет к возникновению неврологической симптоматики.

При первых же признаках проявления токсичности местного анес­тетика прекратите его дальнейшее введение.

При возникновении дыхательной депрессии, апноэ или потери со­знания:

поддерживайте проходимость дыхательных путей с помо­щью маски;

вспомогательная вентиляция 100% О у не гипервентилируйте пациента, так как это снижает су­дорожный порог. Убедитесь в адекватности в/в доступа.

При наличии предсудорожной моторной раздражимости или судо­рожной активности дайте О;,:

судороги могут прекратиться, но это маловероятно. Введите антиконвульсант:

тиопентал в/в, 25—30 мг дробно;

мидазолам в/в, 0,5—1 мг дробно;

Судороги часто прекращаются при введении этих препаратов. Если судороги не удается прекратить быстро или есть трудности с вентиляцией пациента,

интубируйте пациента с использованием релаксантов ко­роткого действия;

введите более высокие дозы тиопентала или мидазолама;

введите другие антиконвульсанты:

фенитоин в/в, нагрузочная доза, 10 мг/кг, вводить медленно (может вызвать гипотензию);

фенобарбитал в/в, 1—2 мг/кг:

ингаляционные анестетики, за исключением энф-люрана.

Приступите к нейромышечному блоку для минимизации периферического потребления 0^ во время судорог:

оцените судорожную активность с использованием оборудования для мониторирования ЭЭГ.

Корригируйте сердечно-сосудистые осложнения, следуя прото­колу второго этапа СЛР:

лидокаин может быть использован для коррекции арит­мий, вызванных бупивакаином.

Подумайте о применении АИК при бупивакаиновой кардиоток-сичности:

для восстановления может потребоваться несколько часов. Если судороги купировать не удается, организуйте консультацию невролога.

Осложнения

Сердечно-сосудистый коллапс. Гипоксическое поражение мозга.

Рекомендуемая литература

Covino В. G.: Clinical pharmacology of local anesthetic agents, p. 111. In Cousins M.J., Bridenbaugh P. 0. (eds): Neural Blockade, 2nd Ed. J.B.Lippincott, Philadelphia, 1988.

44. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Определение

Повреждением периферических нервов называется новый неврологический дефицит, появившийся после анестезии, который анатомически может быть локализован дистальнее

цнс. Этиология

Повреждение периферических нервов и сплетений вследствие:

прямой травмы,

ишемии,

сдавления;

перетяжки. Идиопатические повреждения.

Типичные случаи

После операций, при которых для поддержания положения па­циента использовались рамы, скобы, подставки или другие механические приспособления.

Пациенты, исходно имевшие дисфункции периферических не­рвов.

После операции на сердце.

После использования жгутов на конечностях.

После длительной парестезии, случившейся во время регионар-ной анестезии.

Хирургические вмешательства, требующие применения антикоа­гулянтов.

Применение избыточного количества вазоконстрикторов:

путем локальной инфильтрации вокруг нерва;

путем прямого влияния вазоконстриктора на нервный ко­решок.

Хирургические вмешательства, связанные с длительной гипотен-зией.

 

Профилактика

Убедитесь в правильном положении пациента:

анестезист отвечает за проверку укладки пациента, вы­полненной персоналом операционной;

избегайте сдавления локтевого нерва у локтевого отростка и отведения руки более чем на 90 ";

избегайте сдавления нервов common peroneal и saphenous ногодержателями, используемыми для поддержания па­циента в положении с поднятыми ногами;

используйте подмышечные валики для пациента в поло­жении на боку;

когда пациент находится в глубоком положении Тренде-ленбурга:

расположите и контролируйте положение рук по бокам пациента;

расположите плечевые подкладки над акромиоклавикуляр-ными суставами;

тщательно прокладывайте все области между телом паци­ента и опорами. Если возможно, в процессе анестезии периодически снимайте

давление на конечности и голову.

Используйте жгуты конечностей в течение минимально необхо­димого для этого времени:

распускайте жгут по крайней мере на 15 мин каждые 2 ч.

Проявления

Диагностика повреждения нерва в процессе операции может быть весьма непростой.

Потеря сенсорной или моторной функции в зоне иннервации периферическим нервом или сплетением.

Явно затянутое восстановление после регионарного или местного нервного блока.

Иногда симптомы отсрочены и со временем постепенно обостря­ются.

Ситуации с похожими признаками

Неадекватная реверсия мышечных релаксантов (см. Ситуацию 46, Задержка восстановления дыхания после операции}.

 

Избыточное распространение местного анестетика после ре-гионарной или местной блокады.

Как действовать

Распознавайте и корригируйте любые факторы, которые могут спо­собствовать дальнейшему повреждению нерва.

Проверьте положение пациента и прокладки вокруг во­влеченных в процесс нервов.