Сообщите о возникшей проблеме хирургам.

Постоянно информируйте их о ее нарастании. При открытом животе хирург сможет канюлировать боль­шую вену брюшной полости для быстрой трансфузии или сможет выполнить прямую канюляцию аорты для обеспечения артериального доступа. Жизненно важным для реанимации пациента может быть пережатие аорты ниже диафрагмы (особенно при большой травме или огнестрельных ранениях ниже диафрагмы). Контролируйте кровяное давление.

Корригируйте гипотензию в/в болюсным введением вазопрессоров и(или) инотропов.

Используйте эфедрин, 5—50 мг; адреналин, 10—100 мкг;

или норадреналин, 50—200 мкг.

При необходимости для поддержания приемлемого кровя­ного давления введение повторить. Быстро восстанавливайте ОЦК.

Используйте кровь, коллоиды или кристаллоиды для вос­становления ОЦК.

Если кровопотеря внезапна, но вскоре может быть останов­лена, воздержитесь от введения крови и продолжайте вво­дить кристаллоиды, пока кровотечение не прекратится.

Пластиковый пакет с физиологическим раствором или кол­лоидом может быть перелит значительно быстрее, чем пакет эритромассы через в/в катетер малого диаметра.

Для увеличения скорости, с которой могла бы перели­ваться эритромасса, разведите ее физиологическим ра­створом.

Используйте дополнительный мелкопористый фильтр во избежание окклюзии фильтра капельницы сгустками.

Как можно скорее начинайте обогревать все переливае­мые жидкости; контролируйте температуру тела у паци­ента.

Увеличьте Fi0„ уменьшите или отключите подачу ингаляционных анестетиков и N^O.

Увеличьте общий газоток для быстрого заполнения дыха­тельного контура более оксигенированной смесью.

Замените ингаляционные анестетики при необходимости

наркотиками, скополамином, мидазоламом. ОБРАТИТЕСЬ ЗА ПОМОЩЬЮ, если необходим большой объем инфузии.

По возможности ПЕРВЫЙ АНЕСТЕЗИОЛОГ должен мониторировать пациента и хирургический статус, а также следить за непосредственными действиями персонала опе­рационной.

Дополнительный персонал может проверять и вывешивать пакеты с кровью и помогать переливать препараты крови.

Установите устройство для быстрой трансфузии, если оно есть. Для сбора незагрязненной крови необходимо иметь прибор для отделения эритроцитов и их аутотрансфу-зии. Для этого нужно выделить одного из членов бри­гады. Обеспечьте адекватный в/в доступ.

В/в катетер большого диаметра, минимум один, лучше — несколько.

В случае тяжелого кровотечения установите по крайней мере один в/в доступ очень большого диаметра (напри­мер, интродьюсер для катетера Сван—Ганца) в подходя­щую периферическую или центральную вену. Для быст­рой инфузии используйте, если есть, капельницу боль­шого диаметра.

Если в/в доступ затруднен, замените катетер малого ди­аметра на больший методом Сельдингера. Контролируйте зону в/в доступа с тем, чтобы не допу­стить подкожного нагнетания растворов.

Организуйте доставку необходимых инфузионных сред (коллои­дов и кристаллоидов).

ИЗВЕСТИТЕ БАНК КРОВИ, получите необходимую кровь в операционную.

Очередность предпочтений для переливаемой крови:

одногруппная, подобранная индивидуально;

одногруппная, частично подобранная индивидуально;

одногруппная, ориентировочно подобранная инди­видуально;

одногруппная, на индивидуальную совместимость не исследованная;

(I) Rh-отрицательная (универсальный донор);

НЕ переключайтесь на одногруппную кровь после переливания более 2—3 пакетов (400—600 мл) (I) Rh-отрицательной крови или 4—5 пакетов такой же эритроцитной.

Для улучшения гемодинамического статуса следите за изменени­ями кровяного давления и частоты сердечных сокращений в ответ на объемозамещающую инфузию.

Если возможность контролировать ЦВД или давление в легочной артерии уже есть, следуйте их величинам при определении объема инфузионной терапии; если нет, попросите помочь вам в установке соответствующего катетера. Контролируйте гематокрит, электролиты и ГАК регулярно, но

не реже чем 1 раз в 30 мин. Следите за ходом операции.

Наблюдайте за зажимами на сосудах, по которым цирку­лируют жидкости.

При использовании управляемой гипотензии (например, в нейрососудистой хирургии) поддерживайте гипотензию для уменьшения кровотечения, но при этом убедитесь в адекватности ОЦК.

Просите хирургов остановить кровотечение как можно ско­рее, что позволит вам эффективно проводить объемоза­мещающую терапию.

 

Осложнения

Ишемия миокарда, аритмии, остановка сердца Гипокальциемия Гипотермия Необратимый шок

Аллергические или анафилактические реакции на кровь Коагулопатия или ДВС

Перегрузка объемом вследствие избыточной инфузионной тера­пии РДСВ Трансфузионные вирусные инфекции

Гепатит

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) Почечная недостаточность Гиперкалиемия

Рекомендуемая литература

Miller R. D.: Transfusion therapy, p. 1467. In.: Anesthesia, 3rd Ed. Churchill

Livingstone. New York, 1990. Vincent J. L.: Fluids for resuscitation. Br. J. Anaesth. 64:185, 1991.

2. ОСТАНОВКА СЕРДЦА Определение

Остановка сердца есть внезапное прекращение эффективных механических сокращений сердца и у пациента на самостоятель­ном дыхании прекращение эффективной вентиляции.

Этиология

Желудочковые тахиаритмии.

Недостаточность синусового узла или полная АВ-блокада. Полное отсутствие электрической активности сердца (асистолия). Недостаточность механической активности сердца в ответ на электростимуляцию (электромеханическая диссоциация).

 

Типичные случаи

Пациент с аритмиями в анамнезе.

Пациент с большой травмой, острой гиповолемией или шоком.

Последствия первичной остановки дыхания.

Трудная интубация (см. Ситуацию 3, Трудная интубация тра­хеи) или вентиляция.

Гипоксемия (см. Ситуацию 8, Гипоксемия).

Гиперкарбия (см. Ситуацию 27, Гиперкарбия).

Брадикардия в процессе эпидуральной или спинальной анесте­зии (см. Ситуацию 13, Синусовая брадикардия).

Токсичные медикаменты.

Острые вагусные рефлексы (см. Ситуацию 13, Синусовая бра­дикардия}.

Прямой контакт миокарда с электродефибриллятором.

Легочная эмболия (см. Ситуацию 16, Легочная эмболия}.

Тампонада перикарда (см. Ситуацию 16, Тампонада перикарда}.

Напряженный пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс}.

Профилактика

Проводить своевременную терапию серьезных хронических арит­мий, продолжать это лечение в процессе операции.

Избегать хирургического лечения и анестезии в ближнем пост­инфарктном периоде.

Профилактически установить искусственный водитель ритма пациентам с АВ-блокадой высокой степени (чрескожно или внутривенно) или синусовой брадикардией (чрескожно или чреспищеводно). Проверить водитель ритма непосредственно перед операцией.

Провести ваголитическую премедикацию у пациентов с высо­ким риском повышения тонуса блуждающего нерва.

Немедленно применить ваголитики при возникновении бради-кардии во время анестезии (особенно при регионарной ане­стезии).

Проявления

Отсутствие артериального кровотока

Отсутствие периферического пульса. Отсутствие волны пульсоксиметра.

 

Кровяное давление манжетой не определяется. Нет пульсации при измерении артериального давления ин-вазивным методом, САД менее 20 мм рт. ст. без СЛР. Ненормальный ритм на ЭКГ (заметьте: при ЭМД ритм может

выглядеть нормальным).

Отсутствуют сердечные тоны при аускультации. Падение концентрации СО, в выдыхаемом воздухе. Цианоз, кровь в ране темнеет. Рвота или регургитация желудочного содержимого. Потеря сознания у бодрствовавшего пациента, часто после

кратковременных судорог. Остановка дыхания у самостоятельно дышавшего пациента.

Ситуации с похожими признаками

Глубокая гипотензия (см. Ситуацию 7, Гипотензия}. Артефакты мониторного оборудования.

ЭКГ.

Пульсоксиметр.

Системы для измерения кровяного давления (инвазивные или неинвазивные).

Как действовать