Верифицируйте проявления наступающей ишемии миокарда.

Оцените клинические признаки и симптомы. Проверьте положение электродов и настройку ЭКГ. Проверьте отведения ЭКГ. Установите как можно скорее запись 12-канальной ЭКГ

и сравните ее с предшествующей записью. Оцените гемодинамический статус. Известите хирурга.

Заканчивайте операцию как можно скорее. Для послеоперационного ведения запросите место в блоке ИТ. Корригируйте желудочковые аритмии (см. Ситуацию 15. Нелеталь­ные желудочковые аритмии):

лидокаин в/в, 1,0—1,5 мг/кг болюсно, затем инфузионно 1—4 мг/мин;

прокаинамид в/в, стартовая доза 500 мг в течение 10—

20 мин, затем инфузия 2—6 мг/мин. Тщательно мониторируйте кровяное давление.

Установите артериальный катетер. Корригируйте тахикардию и гипертензию.

Тахикардия является определяющим фактором повыше­ния потребности миокарда в кислороде. При необходимости углубите уровень анестезии. Бета-блокаторы:

эсмолол в/в, 0,25—0,5 мг/кг болюсно, 50—300 мкг/ кг/мин инфузионно;

лабетолол в/в, 5—10 мг болюсно, по мере необхо­димости повторить;

пропранолол в/в, 0,25—1 мг болюсно, при необхо­димости повторить;

использовать осторожно при наличии у пациента ги-

потензии, астмы или ХОЗЛ. НТГ:

сублингвально (степень всасывания неопределенна, может стать причиной гипотензии);

чрескожная паста, 2,5—5 см нанести на переднюю грудную стенку (действует медленно);

в/в инфузия, 0,25—2 мкг/кг/мин.

Блокаторы кальциевых каналов:

нифедипин сублингвально, 5—10 мг (всасывание не­определенно, может стать причиной гипотензии);

верапамил в/в, 2,5 кг, при необходимости повто­рить (избегать в присутствии бета-блокаторов);

дилтиазем в/в, 2,5 мг дробно, по мере необходимо­сти повторять;

При развитии гипотензии:

превалирует задача повышения коронарного кровотока;

поддерживайте кровяное давление в/в инфузией фенилэф-рина 0,25—1 мкг/кг/мин;

оптимизируйте ОЦК;

руководствуясь цифрами ДЛА, при отсутствии ка­тетера ЛА подумайте о его установке;

поддерживайте сократительную способность миокарда, ис­пользуя при необходимости инотропные препараты. Инотропы следует применять с осторожностью, так как увеличивая потребность миокарда в кислороде, они могут усугублять имеющуюся ишемию;

добутамин в/в инфузионно, 5—10 мкг/кг/мин;

допамин в/в инфузионно, 5—10 мкг/кг/мин;

адреналин в/в инфузионно, 10—100 нг/кг/мин. До разрешения брадикардии и гипотензии избегайте при­менения НТГ и блокаторов кальциевых каналов.

Подумайте о применении комбинированной инфу-зии НТГ и фенилэфрина. В случае остановки сердца:

начинайте второй этап СЛР (см. Ситуацию 2, Остановка сердца).

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции — исполь­зуйте для мониторирования пульсоксиметр и капнограф. У бодрствующего пациента боль и возбуждение должны быть ку-пированы тщательным титрованием наркотиков и седативных препаратов.

Возьмите пробы крови для клинического лабораторного исследо­вания на:

ГАК;

гемоглобин и гематокрит;

электролиты;

КФК, МБ-КФК (для сравнения с последующими резуль­татами).

Организуйте консультацию кардиолога для выработки тактики послеоперационного ведения пациента:

оценка целесообразности катетеризации сердца;

поддержка циркуляции прибором для вспомогательного кровообращения (ПВК);

операции ЧТКА или АКШ;

антикоагулянтная терапия.

Осложнения

зсн.

Аритмии.

Остановка сердца.

Тромбоэмболические осложнения (см. Ситуацию 18, Легочная

эмболия).

Дисфункция или разрыв сосочковой мышцы. Разрыв межжелудочковой перегородки или стенки желудочка.

Рекомендуемая литература

Goldberger E., Wheat M. W.: Acute miocardial infarction, p. 145. In:

Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed. C.V.Mosby, St.Louis, 1990. Goldberger E., Wheat M. W.: Complications of acute miocardial infarction,

p. 175. In: Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed. C.V.Mosby,

St. Louis. 1990.

15. НЕЛЕТАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

Определение

Нелетальными желудочковыми (расширение комплекса QRS) аритмиями называются аритмии, не требующие СЛР, хотя они могут постепенно перерастать в фибрилляцию желудочков.

Этиология

псж.

Нарушения автоматизма миокарда желудочков.

Рециркуляция возбуждения. Лекарственная токсичность. феномен R на Т (пик ПСЖ или искусственного водителя ритма

приходится на верхушку зубца Т, инициируется желудочко-

вая тахикардия).

Типичные случаи

ПСЖ часто наблюдаются у здоровых людей и могут быть спрово­цированы чаем, кофе, алкоголем, табаком или эмоциональ­ным возбуждением.

Пациенты с ишемией или инфарктом миокарда. Гипоксемия и(или) гиперкарбия. Нарушения калиевого или кислотно-щелочного состояния. Пациенты с пролапсом митрального клапана. Недостаточный для осуществляемой хирургической манипуляции

уровень анестезии. Механическая стимуляция сердца:

прикосновения к сердцу в ходе кардиологических операций;

прохождение катетера ЛА через правый желудочек. Острая гипертензия и(или) тахикардия. Острая гипотензия и(или) брадикардия. Медикаменты:

галотан плюс топическое, подкожное или в/в введение катехоламинов (рассматриваемая патология встречается реже, если вводятся другие ингаляционные анестетики);

токсическое действие препаратов наперстянки;

токсическое действие трициклических антидепрессантов;

токсическое действие аминофиллина;

антиаритмические препараты (квинидин, прокаинамид, ди-зопирамид);

антигистаминные препараты (астемизол, терфенадин). Гипотермия (внутренняя температура ниже 32 °С).

Профилактика

Распознавание и коррекция желудочковых аритмий в предопера­ционном периоде.

Коррекция интраоперационных электролитных расстройств. Выявление в анамнезе приема препаратов, способных вызвать

желудочковые аритмии.

При использовании галотана не применяйте адреналин для ин-фильтрационной или региональной анестезии в дозе, превы­шающей 1 мкг/кг.

Проявления

Расширение на ЭКГ комплекса QRS, не предваряемого зубцом Р

псж

может сопровождаться отсутствием продуктивного выброса крови в аорту или пальпируемого пульса в случае биге-минии с коротким интервалом между сокращениями.

Между ПСЖ и нормальным сокращением обычно суще­ствует компенсаторная пауза. Желудочковая тахикардия:

последовательность из 5 или более ПСЖ;

некоторые желудочковые тахикардии не снижают адекватность

кровообращения и не перерастают в летальные аритмии. Трепетание-мерцание желудочков.

Пароксизмы желудочковой тахикардии, при которых ось QRS каждые 5—20 сокращений меняет направление.

Ситуации с похожими признаками

Артефакты ЭКГ.

Наджелудочковый ритм с нарушениями проводимости. АВ-ритм с рециркуляцией возбуждения.

Блокада ветвей пучка Гиса, особенно при наличии тахикардии. Ритмы с экстрасистолами, исходящие из ветвей пучка Гиса или желудочка.

Как действовать

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции. Проверьте гемодинамическую значимость ритма:

пропальпируйте периферический пульс;

проконтролируйте кровяное давление;

исследуйте артериальную кривую (при наличии). Когда аритмия вызывает существенные колебания гемодинамики:

если применяется галотан, перейдите на другой ингаля­ционный или в/в анестетик; введите лидокаин в/в болюсно, 1—1,5 мг/кг;

при тяжелых нарушениях гемодинамики рассмотрите це лесообразность применения электродефибрилляции (200— 300J). Диагностируйте аритмию:

при наличии электрокардиографа запишите полоску ритма;

при неясности природы аритмии используйте многоканаль­ную ЭКГ. При желудочковой тахикардии:

через 15 мин после первой дозы повторите в/в болюсное введение лидокаина;

примените лидокаин инфузионно, 1—4 мг/мин;

подумайте о применении электродефибрилляции. Если желудочковая тахикардия является следствием пере­дозировки дигиталиса:

не применяйте кардиоверсию;

введите лидокаин в/в болюсно, 1—1,5 мг/кг, инфу­зионно 1—4 мг/мин;

вводите хлорид калия до тех пор, пока уровень K⁺ в плазме не превысит 5,5 мэкв/л;

введите фенитоин в/в, 50 мг/мин до суммарной дозы

250 мг. При трепетании-мерцании желудочков:

введите MgSO^ в/в, 1—2 г болюсно с последующей ин-фузией 1 мг/мин;

рассмотрите целесообразность электродефибрилляции (200— 300J), но трепетание-мерцание желудочков может ока­заться устойчивым к ней;

корригируйте электролитные нарушения;

получите консультацию кардиолога. Если есть только ПСЖ с тахикардией и гипертензией:

ритм может быть следствием поверхностной анестезии;

углубите уровень анестезии болюсным в/в введени­ем анестетика;

увеличьте концентрацию вдыхаемого ингаляционного

анестетика, если это не галотан.

Обследуйте пациента на наличие признаков ишемии миокарда. Оцените сегмент ST и зубец Г (см. Ситуацию 10, Изме­нения сегмента ST).

Рассмотрите применения ТПЭхоКГ для оценки региональ­ных движений сердечной стенки.

При устойчивости аритмии к вышеперечисленным средствам мо­гут быть применены и другие антиаритмики: прокаинамид в/в, 25—50 мг/мин до суммарной дозы 500 мг с последующей инфузией 2—6 мг/мин;

бретилиум в/в болюсно, 5-10 мг/кг не менее 8 мин с

последующей инфузией 1—2 мг/мин.

Ищите дополнительные варианты происхождения аритмии. Проверьте температуру тела пациента:

если температура понижена, примите активные меры по ее восстановлению (см. Ситуацию 37, Гипотер-мия);

если температура повышена, исключите ЗГ (см.

Ситуацию 38, Злокачественная гипертермия). Отошлите пробы крови для клинического лабораторного исследования на:

электролиты (Na⁴, K⁺ и Mg^);

ГАК.

Осложнения

Перерастание нелетальной аритмии в остановку сердца. Церебральная гипоперфузия. Побочное действие медикаментов:

гиперкалиемия или остановка сердца вследствие быстрого введения калия;

токсичность лидокаина;

лидокаин может отсекать желудочковую экстрасистолию, вызывая асистолию;

гипотензия, наступающая после гипертензии, вызванной бретилиумом;

расширение комплекса QRS, гипотензия после примене­ния прокаинамида;

гипотензия, угнетение дыхания, АВ-блок, или фибрил-ляция желудочков после применения фенитоина.

Рекомендуемая литература

Atlee J. L.: Recognition and management of specific dysrhythmias, p. 373.

In: Perioperative Cardiac Dysrhythmias. 2nd Ed. Year Book Medical

Publishers, Chicago, 1990. Atlee J. L., Bosnjak Z. J.: Mechanisms for cardiac dysrhythmias during

anesthesiology. Anesthesiology. 72:347, 1990. Golciherger E., Wheat M. W.: Ventricular tachyarrhythmias, p. 112. In:

Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed. CV Mosby, St. Louis, 1990.

16. ТАМПОНАДА ПЕРИКАРДА

Определение

Тампонадой перикарда называется скопление крови или жидкости в замкнутой полости перикарда, ограничивающее наполнение желудочков и ведущее к гемодинамическим нару­шениям.

Этиология

Кровотечение после кардиологических операций.

Коагулопатии.

Перфорация сердца.

Ревматологические или аутоиммунные заболевания.

Опухоль либо метастазы перикарда.

Инфекция перикарда, типичная в качестве осложнения сепсиса.

Хроническая почечная недостаточность.

Радиационный выпот перикарда.

Типичные случаи

После кардиоторакальных операций:

сгустки могут вызвать тампонаду даже при открытом пе­рикарде и у пациента с дренированным средостением. После установки внутрисердечного мониторинга или электрода искусственного водителя ритма:

особенно характерна эрозия катетером ЦВД, находящимся

в правом предсердии.

Перфорация коронарной артерии или миокарда в процессе кате­теризации сердца, ЧТКА или биопсии сердца. После тупой травмы либо проникающего ранения грудной клет­ки:

посттравматическая тампонада может быть отсроченной и

развиваться незаметно. После инфаркта миокарда:

разрыв стенки миокарда;

кровоточивость самого перикарда у пациентов, получаю­щих антикоагулянтную или тромболитическую терапию. У пациентов с ХПН, нуждающихся в гемодиализе.

При злокачественных новообразованиях, особенно после лучевой терапии средостения:

накопление жидкости в перикарде происходит у 30% па­циентов, получающих облучение средостения по поводу липомы в дозе, превышающей 4000 рад; 40% этих па­циентов нуждаются в экстренной перикардэктомии.

Профилактика

Обеспечение адекватного хирургического и полиорганного го-

меостаза после кардиоторакальных операций и во время них. По мере необходимости коррекция коагулопатии с учетом лабо­раторных данных.

При установке внутрисердечного мониторинга или искусствен­ного водителя ритма необходима повышенная осторожность:

кончик катетера ЦВД не должен находиться в правом пред­сердии;

после установки катетера ЦВД необходимо уточнить по­ложение его кончика при помощи рентгенографии. Контроль за медицинскими проблемами, предрасполагающими

пациента к накоплению жидкости в перикарде. Выполнение до операции перикардиоцентеза значительных, хотя и бессимптомных, скоплений жидкости в перикарде.

Проявления

Перикард имеет низкую растяжимость, и скорость развития симптоматики определяется темпом накопления жидкости в перикарде. При быстром накоплении 150—200 мл крови могут оказаться критическими для функции миокарда. При медленном накоплении бессимптомным может оказаться объем 1 л или более.

Гипотензия (см. Ситуацию 7, Гипотензия}. Сниженный сердечный выброс.

Суженный диапазон пульсового давления, преувеличивающий впечатление парадоксальной пульсации.

Предельно допустимая парадоксальная пульсация — сни­жение систолического давления на вдохе менее чем на 10 мм рт. ст.

Выравнивание всех давлений диастолического наполнения сердца на относительно высоком уровне.

После операций на сердце:

при выявлении причин сниженного сердечного выброса всегда следует помнить о возможности тампонады пери­карда.

Увеличение количества отделяемого из плеврального (то-ракального) дренажа:

впоследствии возможно его снижение из-за обструк­ции дренажной трубки тромбом. Жидкость в перикарде, выявляемая при ЭхоКГ. Глухие тоны сердца и появление прекардиальной пульсации. Шум трения перикарда.

Низкоамплитудная ЭКГ с изменениями сегмента 5Т(см. Ситуа­цию 10, Изменения сегмента ST). Увеличение тени средостения на рентгенограмме грудной клетки.

Ситуации с похожими признаками

зсн.

Сдавливающие перикардиты. Обострение астмы. Гиповолемия. Острое расслаивание аорты.

Как действовать

Если перикардиальная тампонада подозревается и у пациента есть ее симптомы.