В случае среднетяжелого или тяжелого бронхоспазма.

Начните измерения как при легком бронхоспазме. Подумайте о вероятности бессимптомной аспирации же­лудочного содержимого.

Проведите отсасывание через ЭТТ и соберите аспи­рат для исследования рН. Если бронхоспазм купировать не удается,

примените ингаляцию неразведенных бета-агонистов (ин­галяция физиологического раствора может раздражать легкие, особенно при тяжелом бронхоспазме). Начните в/в бронходилатирующую терапию:

аминофиллин: нагрузочная доза 5 мг/кг; поддержи­вающая инфузия 0,5—0,9 мг/кг/ч;

изопротеренол в/в инфузионно, 1—3 мкг/мин, титруя по частоте сердечных сокращений, кровя­ному давлению и бронходилатирующему эффекту;

адреналин в/в: 0,1 мкг/кг болюсно; инфузионно 10— 25 нг/кг/мин, титруя по частоте сердечных сокра­щений, кровяному давлению и бронходилатирую­щему эффекту. Введите кортикостероиды:

метилпреднизолон в/в, 100 мг болюсно. Примените мощный вентилятор (типа реанимационных):

растяжимость и податливость легких могут превы­шать разрешающие возможности вентиляторов нар­козных аппаратов.

Завершайте операцию как можно скорее.

Если полного разрешения бронхоспазма достигнуть не удалось, после операции переводите пациента в отделение интенсивной терапии.

Осложнения

Гипоксемия.

Гиперкапния.

Остановка сердца.

Гипотензия.

Аритмия.

Баротравма.

 

Рекомендуемая литература

Bishop M. J.: Bronchospasm: managing and avoiding a potential anesthetic

disaster, p. 272. In: Annual Refresher Course Lectures, American Society

of Anesthesiologists. Park Ridge, IL, 1990. Crogan S. J., Bishop M. J.: Delivery efficiency of metered dose aerosols

given via endotracheal tubes. Anesthesiology. 70:1008, 1989. Hirschman С. A.: Airway reactivity in humans: anesthetic implication.

Anesthesiology. 58:170, 1983.

25. ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ Определение

Эндобронхиальной интубацией называется незапланирован­ное введение ЭТТ в основной или сегментарный бронх, что ведет к избыточной вентиляции одного легкого или легочного сегмента и к гиповентиляции остальных.

Этиология

ЭТТ при первичной интубации продвинута слишком далеко. Манипуляции с головой или ЭТТ после интубации. Анатомические особенности трахеи или бронхов.

Типичные случаи

Неадекватная оценка глубины введения ЭТТ при первичной ин­тубации:

неопытный анестезист;

трудная интубация;

введение ЭТТ через трахеостому;

введение ЭТТ без манжеты. Во время определенных типов операций. Нейрохирургия:

голова часто укладывается в положение сгибания или разгибания; сгибание может продвинуть трубку на длину до 3 см.

 

Операции на голове или шее, особенно когда дыхатель

ные пути скрыты операционным полем. Операции на органах грудной клетки:

двухпросветная ЭТТ;

хирургические манипуляции на трахее и бронхах. При помещении пациента в максимальном положении Тренде

ленбурга или положении с поднятыми ногами. У детей с коротким расстоянием от гортани до карины.

Профилактика

Перед введением излишнюю часть длины ЭТТ лучше обрезать. При введении ЭТТ манжета должна быть расположена непосред­ственно за голосовыми связками.

Тщательно наблюдайте за маркировкой длины ЭТТ при ее про­хождении за зубы или десны. Плотно фиксируйте ЭТТ.

Следите за положением ЭТТ при укладке пациента. После укладки пациента перепроверьте положение ЭТТ, проаус-культируйте легкие.

Проявление

Эндобронхиальная интубация чаще всего заключается во вве­дении ЭТТ в правый главный бронх.

Повышение ПДВ.

Ослабление дыхания на невентилируемой стороне. Асимметрия дыхательных движений грудной клетки. Изменения оксигенации:

насыщение 0^ может оставаться близким к 100%, особен­но при FiO^ = 100%;

в невентилируемом легком могут образовываться ателек­тазы, повышающие шунтирование;

артериальное р0^, насыщение О, снижаются, а градиент А—а повышается. Изменения концентрации СО^ в конце выдоха:

СО, в конце выдоха может возрастать, снижаться или оставаться неизменной в зависимости от характеристик вентиляционно-перфузионного соотношения вентилиру­емого легкого.

 

Запаздывание реакции пациента на изменение концентрации инга­ляционного анестетика вследствие повышенного шунтирования. Возможно снижение дыхательного объема, если эластическое со­противление легких превышает разрешающую способность рес­пиратора. Фибробронхоскопия:

Дистальнее кончика ЭТТ карина не видна;

участки разделения сегментарных бронхов могут быть по­хожи на карину.

На рентгенограмме грудной клетки кончик ЭТТ может опреде­ляться у карины или ниже нее.

Ситуации с похожими признаками

Перегиб или обструкция ЭТТ (см. Ситуацию 5, Высокое пиковое

давление вдоха).

Пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс}. Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}. Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм}. Долевой или сегментарный ателектаз или коллапс.

Как действовать

Поддерживайте оксигенацию или вентиляцию.

Если насыщение О ниже 95%, следует увеличить П0,до

100%.

Аускультируйте обе половины грудной клетки для выявления асим­метрии дыхательных шумов.

Аускультацию следует выполнять в подмышечной впади­не для минимизации шумов, передающихся с противо­положной стороны.

В случае окклюзии правого верхнего долевого бронха вслед­ствие интубации правого основного бронха услышать раз­ницу может быть нелегко. Исследуйте ЭТТ.

Проверьте, адекватна ли глубина введения ЭТТ.

Пропальпируйте оральную часть ЭТТ, чтобы проверить, нет ли перегиба.

Если ЭТТ видна в операционной ране, попросите хирурга проверить глубину ее введения и отсутствие перегиба. Если эндобронхиальная интубация установлена:

 

распустите манжету и осторожно подтяните ЭТТ:

будьте готовы к переинтубации.

Аускультируйте грудную клетку для определения симмет ричности дыхательных шумов. Проверьте ПДВ.

Если в отношении положения ЭТТ остаются сомнения, перехо дите к волоконно-оптической ларингоскопии и рентгеногра фии грудной клетки. Убедитесь в проходимости ЭТТ:

проведите катетер отсоса через ЭТТ для исключения об струкции.

Осложнения

Гипоксемия.

Гиперкапния.

Ателектазы.

Пневмония ателектазированного легкого или его сегмента.

Баротравма гипервентилируемого легкого.

Рекомендуемая литература

Gammage G. W.: Airway, p. 151. In Gravenstein N. (ed): Manual of

Complications During Anesthesia. JB Lippincott, New York, 1990. Gilbert D., Benumof J. L.: Biphasic carbon dioxide elimination waveform

with right mainstem bronchial intubation. Anesth. Analg. 69:828, 1989. Owen R. L., Cheney F. W.: Endobronchial intubation: preventable

complication. Anesthesiology. 67:255, 1987. Riley R. H., Marcy J. H.: Unsuspected endobronchial intubation-detection

by continuous mass spectrometry. Anesthesiology, 63:293, 1985.

26. МАССИВНОЕ ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Определение

Выделение более 600 мл крови в течение 24 ч называется массивным легочным кровотечением.

 

Этиология

Легочная инфекция. Опухолевые заболевания легких. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Коагулопатии.

Типичные случаи

Торакальная травма или операция. Легочная инфекция:

туберкулез,

аспергиллома,

абсцесс легкого. Опухолевые заболевания легких:

бронхогенная либо метастатическая карцинома;

эндобронхиальный полип. Разрыв ЛА баллоном введенного в нее катетера. Инфаркт легкого.

Митральный стеноз и(или) легочная гипертензия. Атероматозная либо микотическая аневризма грудного отдела аорты

либо операции на грудном отделе аорты в прошлом. Коагулопатии.

Профилактика

Подготовьтесь к вероятности массивного легочного кровотечения во время торакальной или эндобронхиальной операции.

Избегайте избыточного либо слишком долгого раздувания балло­на катетера ЛА.

Проявления

Кровохарканье у бодрствующего пациента. Кровь в ЭТТ у анестезированного пациента.

При отсасывании кровь остается. Гипоксемия. Гиперкарбия. Гипотензия. Бронхоспазм.

 

Ситуации с похожими признаками

Кровотечения из полости рта или носоглотки.

Рвота кровью.

Молниеносный отек легких (см. Ситуацию 17, Отек легких}.

Как действовать

Смерть обычно наступает вследствие асфиксии, но не кро-вопотери.